高血壓臨床路徑

1、原發(fā)性高血壓臨床路徑標準住院流程一、原發(fā)性高血壓基本診療路徑標準住院流程 （一）適用對象第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10 11） （二）診斷依據(jù)根據(jù)中國高血壓防治指南（2010年版）、實用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、內(nèi)科學(xué)（第七版）（陸再英 鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社）。原發(fā)性高血壓簡稱高血壓 1.高血壓診斷標準在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次血壓測量，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測量方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。2.特殊高血壓(1). 高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓

2、患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。(2). 難治性高血壓在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。3.高血壓水平分級(1). 1級高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；(2). 2級高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓

3、100-109mmHg；(3). 3級高血壓：收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準。4.簡化的高血壓危險分層（1）. 影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病的危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況. 危險因素指年齡男性55歲、女性65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖（BMI28kg/m2）；. 靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；. 臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病。中國高血壓防治指南（2010年版）。（2）. 根據(jù)患者血壓水平、存在的危險因素、靶器官損害及伴發(fā)的臨

4、床疾患進行危險分層。分為：其他危險因素和病史 無1-2個危險因素3個危險因素或靶器官損害 臨床并發(fā)癥或合并糖尿病 5. 鑒別診斷高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見的有腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。（三）. 進入路徑標準1. 第一診斷原發(fā)性高血壓（疾病編碼ICD-10：I10 11），3級高血壓或須要住院的1-2級高血壓患者。2. 除外兒童與青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌高血壓1級 低危 中危 高危 很高危2級 中危 中危 高危3級 高危 很高危 很高危很

5、高危 很高危梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（四）. 治療原則1. 個體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。2. 根據(jù)國家基本藥物制度，降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則。（五）. 治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)中國高血壓防治指南（2010年版），國家基本藥物處方集（2009年版基層部分），國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2009年版基層部分）等。1. 治療目標（1）. 一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）. 老年

6、65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；（3）. 年輕人或同時患有糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)收縮壓達標。2. 治療方案（1）. 根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。（2）. 非藥物治療：高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。改善不良生活方式，控制危險因素。（3）. 藥物治療. 鈣拮抗劑：長效制劑硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片；短效制劑硝苯地片、尼群地

7、平。. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。. 血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦。 . 利尿劑(噻嗪類)：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、吲達帕胺。 . 受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾。 . 受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。. 固定復(fù)方制劑：復(fù)方利血平口服常釋劑型、復(fù)方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型、珍菊降壓片。新型復(fù)方制劑：賴諾普利氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。（六）. 標準住院日為7-14天 （七）. 住院期間檢查項目 入院后1-3天 1. 必需的檢查項目（1）. 基本檢

8、查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。（2）. 常規(guī)血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質(zhì)、凝血功能。（3）. 心電圖、胸片、超聲心動圖、踝肱動脈指數(shù)、24小時動態(tài)血壓、眼底檢查。 2. 根據(jù)患者具體情況可查：（1）. NT-proBNP腦鈉素、心肌酶三聯(lián)、24小時尿蛋白定量、24小時尿鉀。 （2）. 頭顱CT（八）. 出院標準 1. 血壓達標。 2. 癥狀改善。（九）. 變異及原因分析1. 2. 考慮繼發(fā)性高血壓，需進轉(zhuǎn)院一步檢查明確診斷。 3. 治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)科或延長住院時間。高血壓臨床路徑表單適用對象：第一診斷為高血壓（ICD-10：110.02）患者姓名： 性

9、別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-21天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖 上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制定診療計劃 進行“常規(guī)治療”（參見中國高血壓防治指南2009年基層版） 開化驗單 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄 日常查房，完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，評估病情評估 完成查房記錄 復(fù)查異常的檢驗結(jié)果 督促“常規(guī)治療”藥物的正確應(yīng)用 觀察藥物不良反應(yīng) 癥狀不能控制，調(diào)整藥物，決定會診或轉(zhuǎn)診 如出現(xiàn)高血壓急癥立即處理后轉(zhuǎn)診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心血管內(nèi)科護理常規(guī)二級護理 低鹽低脂飲

10、食 測血壓q8h阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀20mg qn氨氯地平5mg qd 賴諾普利 20mg qd 纈沙坦80mg qd雙克12.5mg qd比索洛爾2.5mg qd、吲達帕胺1.5mg qd NS250ml+丹參1.6 Vgtt qd臨時醫(yī)囑： 血細胞分析 尿液分析 大便常規(guī) 大便隱血 肝功能A 腎功能 血糖 血脂A 電解質(zhì) 心肌酶譜 同型半胱氨酸 風(fēng)濕三項 腫瘤五項 甲狀腺5項 血流變 高血壓三項 胸片 心電圖 雙腎及腎上腺、腎血管超聲 頭顱CT 心臟超聲 頸部血管超聲6.00.498.892.122.72.070.0251.60.9282.24154681092632010

11、54067506030020060608442172229252172長期醫(yī)囑： 心血管內(nèi)科護理常規(guī)二級護理 低鹽低脂飲食 測血壓q8h阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀20mg qn氨氯地平5mg qd 賴諾普利 20mg qd 雙克12.5mg qd纈沙坦80mg qd吲達帕胺1.5mg qd比索洛爾2.5mg qdNS250ml+丹參1.6 Vgtt qd臨時醫(yī)囑：6.00.498.892.122.70.0252.070.921.682.24主要護理工作 入院宣教 入院評估 測量生命體征 修剪指甲 健康咨詢 腕帶 體檢費 住院診查費 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼×1 輸液膠貼&

12、#215;1 一次性手套 完成病人心理與生活護理 安排各項檢查時間 講解各項檢查的目的和注意事項講解藥物的作用及方法、注意事項留陪客一人完成日常護理工作急診采血靜脈采血每增加一個試管×4加厚產(chǎn)墊肌肉注射小便壺取暖費（降溫費）兩人間取暖費（降溫費）三人間取暖費（降溫費重新輸液輸液膠貼×1靜脈留置針透明敷料靜脈穿刺置管術(shù)動靜脈置管護理床位費 兩人間床位費 三人間床位費 普通床位費陪護費衛(wèi)生垃圾處理費 晚間護理4.750.891970640.20.070.10.1446.8931.596460.0716.433204.546372812 晨間護理 講解藥物的作用及方法、注意事項

13、健康咨詢 完成病人心理與生活護理 安排各項檢查時間 完成日常護理工作 觀察降壓療效 留陪客一人 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼 輸液膠貼 靜脈采血 靜脈采血每增加一個試管×6取暖費（降溫費）兩人間取暖費（降溫費）三人間取暖費（降溫費重新輸液輸液膠貼動靜脈置管護理×2床位費 兩人間床位費 三人間床位費 普通床位費陪護費衛(wèi)生垃圾處理費一般失禁護理 晚間護理4.75640.20.07466460.079463728127.5病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.轉(zhuǎn)診 雙向轉(zhuǎn)診:轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出 原因：轉(zhuǎn)出 原因:護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天住院第4天主要診療工作 詢問病

14、史與體格檢查 描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖 上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制定診療計劃 進行“常規(guī)治療”（參見中國高血壓防治指南2009年基層版） 開化驗單 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄 日常查房，完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，評估病情評估 完成查房記錄 復(fù)查異常的檢驗結(jié)果 督促“常規(guī)治療”藥物的正確應(yīng)用 觀察藥物不良反應(yīng) 癥狀不能控制，調(diào)整藥物，決定會診或轉(zhuǎn)診 如出現(xiàn)高血壓急癥立即處理后轉(zhuǎn)診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心血管內(nèi)科護理常規(guī)二級護理 低鹽低脂飲食 測血壓q8h阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀20mg qn氨氯地平5mg qd 賴諾普利 20mg qd 纈沙坦80mg qd雙克12.5mg

15、 qd比索洛爾2.5mg qd、吲達帕胺1.5mg qd NS250ml+丹參1.6 Vgtt qd臨時醫(yī)囑：0.498.892.122.72.070.0251.60.9282.242長期醫(yī)囑： 心血管內(nèi)科護理常規(guī)二級護理 低鹽低脂飲食 測血壓q8h阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀20mg qn氨氯地平5mg qd 賴諾普利 20mg qd 雙克12.5mg qd纈沙坦80mg qd吲達帕胺1.5mg qd比索洛爾2.5mg qdNS250ml+丹參1.6 Vgtt qd臨時醫(yī)囑：血細胞分析肝功能A腎功能血糖電解質(zhì)心肌酶譜0.498.892.122.70.0252.070.921.682.

16、24主要護理工作 晨間護理 講解藥物的作用及方法、注意事項 健康咨詢 完成病人心理與生活護理 安排各項檢查時間 完成日常護理工作 觀察降壓療效 留陪客一人 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼 輸液膠貼 靜脈采血 靜脈采血每增加一個試管×6取暖費（降溫費）兩人間取暖費（降溫費）三人間取暖費（降溫費重新輸液輸液膠貼動靜脈置管護理×2床位費 兩人間床位費 三人間床位費 普通床位費陪護費衛(wèi)生垃圾處理費 晚間護理4.75640.20.07466460.07946372812 晨間護理 講解藥物的作用及方法、注意事項 健康咨詢 完成病人心理與生活護理 安排各項檢查時間 完成日常護理工作 觀察降

17、壓療效 留陪客一人 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼 輸液膠貼 靜脈采血 靜脈采血每增加一個試管×6取暖費（降溫費）兩人間取暖費（降溫費）三人間取暖費（降溫費重新輸液輸液膠貼動靜脈置管護理×2床位費 兩人間床位費 三人間床位費 普通床位費陪護費衛(wèi)生垃圾處理費一般失禁護理 晚間護理4.75640.20.07466460.079463728127.5病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.轉(zhuǎn)診 雙向轉(zhuǎn)診:轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出 原因：轉(zhuǎn)出 原因:護士簽名醫(yī)師簽名出院前5天住院第6-天（出院日） 上級醫(yī)師查房 評估降壓效果，預(yù)后 觀察降壓藥物不良反應(yīng) 確定出院日期及出院后治療方案

18、完成查房記錄 康復(fù)及宣教 上級醫(yī)師查房，監(jiān)測心率 血壓 心電圖，并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄 診斷證明 填寫住院病歷首頁 向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 二級預(yù)防的方案長期醫(yī)囑： 心血管內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理 低鹽低脂飲食 測血壓bid阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀20mg qn氨氯地平5mg qd 賴諾普利 20mg qd 纈沙坦80mg qd吲達帕胺1.5mg qd雙克12.5mg qd比索洛爾2.5mg qd NS250ml+丹參1.6 Vgtt qd臨時醫(yī)囑60.498.892.122.72.070.0251.60.9282.24長期醫(yī)囑： 心血管內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理 低鹽低脂飲食 測血壓bid阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀20mg qn氨氯地平5mg qd 賴諾普利 20mg qd 雙克12.5mg qd吲達帕胺1.5mg qd纈沙坦80mg qd比索洛爾2.5mg qd NS250ml+丹參1.6 Vgtt qd出院醫(yī)囑： 低鹽飲食 適當運動 改善生活方式(戒煙限酒 調(diào)節(jié)心情）出院帶藥阿司匹林100mg qd *1盒阿托伐他汀20mg qn*1盒氨氯地平