2014手足口病學(xué)習(xí)課程

1、 2013年丙類傳染病中 報(bào)告發(fā)病數(shù)居前五位的病種依次為手足口病、其它感染性腹瀉病、流行性腮腺炎、流行性感冒和急性出血性結(jié)膜炎 。 報(bào)告死亡數(shù)居前三位的為手足口病、其它感染性腹瀉病和流行性感冒，占丙類傳染病報(bào)告死亡總數(shù)的98.28。 第1頁/共58頁第一頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。 2012年 ：發(fā)病數(shù)：2168737例， 死亡： 567例 2013年：發(fā)病數(shù)：1828377例， 死亡：252例第2頁/共58頁第二頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。 2014年2月：手足口病40802例，死亡7例 2014年3月：手足口病153141例，死亡34例。 2014年4月：手足口病426347例，死

2、亡70例。第3頁/共58頁第三頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。病原體u腸道病毒u柯薩奇病毒A組（Coxasckievirus A，CVA）的 2、4、5、7、9、10、16 型等u柯薩奇病毒B 組（Coxasckievirus B, CVB）的1、2、3、4、5 型等；u腸道病毒71型（Human Enterovirus 71, EV71）；u?？刹《荆‥chovirus, ECHO）等。其中以EV71及CVA16型較為常見。重癥主要由EV71EV71引起。第4頁/共58頁第四頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。流行病學(xué) 傳染源 患者和隱性感染者。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)

3、病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。 傳播途徑：可經(jīng)胃腸道（糞-口途徑）傳播，也可經(jīng)呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）傳播，亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或粘膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播 流行特征：以5歲及以下兒童為主，尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高。一般4-7月為發(fā)病高峰 。第5頁/共58頁第五頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。 急性起病，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹 可伴發(fā)熱、咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或口腔皰疹 多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好第6頁/共58頁第六頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。臨床表現(xiàn)第7頁/共58頁第

4、七頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第8頁/共58頁第八頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第9頁/共58頁第九頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第10頁/共58頁第十頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第11頁/共58頁第十一頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第12頁/共58頁第十二頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第13頁/共58頁第十三頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第14頁/共58頁第十四頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第15頁/共58頁第十五頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第16頁/共58頁第十六頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第17頁/共58頁第十七頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第18頁/共58

5、頁第十八頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第19頁/共58頁第十九頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第20頁/共58頁第二十頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第21頁/共58頁第二十一頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第22頁/共58頁第二十二頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第23頁/共58頁第二十三頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第24頁/共58頁第二十四頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第25頁/共58頁第二十五頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第26頁/共58頁第二十六頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第27頁/共58頁第二十七頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第28頁/共58頁第二十八頁，編輯于星期五

6、：點(diǎn) 四十八分。第29頁/共58頁第二十九頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。 少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等 極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥第30頁/共58頁第三十頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需 結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。第31頁/共58頁第三十一頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。 嗜神經(jīng)性 腦炎、腦干腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎 呼吸、循環(huán)衰竭 原因不十分清楚 神經(jīng)源性肺水腫 尸檢：不支持心源性和肺炎引起的肺水腫第32頁/共58頁第三十二頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。EV71病毒血癥侵入中樞神

7、經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱第33頁/共58頁第三十三頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。正常兒童呼吸心率血壓 年齡分期 呼吸（次/分） 心率（次/分） 新生兒： 45-40 140-120 嬰兒： 40-30 130-110 幼兒 30-25 120-100 學(xué)齡前期： 25-20 100-80 學(xué)齡期： 20-18 90-70 血壓：收縮壓=年齡X2+80(mmHg) 舒張壓=收縮壓X2/3(mmHg

8、第34頁/共58頁第三十四頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床分型） 普通型病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。第35頁/共58頁第三十五頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。 重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。第36頁/共58頁第三十六頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。 重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第37頁/共58頁第三

9、十七頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。重癥病例分為5期 第1期（手足口出疹期） 1.發(fā)熱 2.手、足、口、臀等部位出疹 3.皰疹性咽峽炎第38頁/共58頁第三十八頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征 .第39頁/共58頁第三十九頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第3期（心肺功能衰竭前期） 目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。 多發(fā)生在病程5天內(nèi)。 本期病例表現(xiàn)為血壓升高；心

10、率、呼吸增快；出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼；血糖升高；外周血白細(xì)胞（WBC）升高； 重癥病例危重型。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第40頁/共58頁第四十頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第4期（心肺功能衰竭期） 1.肺水腫/肺出血 2.低血壓/休克 3.頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙、中樞性呼吸循環(huán)衰竭。 第5期（恢復(fù)期）第41頁/共58頁第四十一頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。各期處置 第1期（手足口出疹期）：門診治療 1觀察精神情況、呼吸、脈搏、四肢皮溫 2對(duì)癥治療（物理或藥物降溫等） 3告知家長(zhǎng)觀察要點(diǎn) 4病情變化隨診第42頁/共58頁第四十二頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第

11、2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 住院治療: 主要輔助檢查：1.血常規(guī)；2、血糖，3、心肌酶，4.腦脊液檢查；5.胸部X線檢查，6.超聲心動(dòng)圖（有條件）7.腦脊髓MRI檢查 主要治療： 1.對(duì)癥支持治療；2.脫水降顱壓；3.吸氧 ；4.部分患兒需丙種球蛋白治療。 監(jiān)護(hù)：密切監(jiān)測(cè)生命體征第43頁/共58頁第四十三頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。 密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第44頁/共58頁第四十四頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第3期（心肺功能衰竭前期） 應(yīng)收入ICU治療。 在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)

12、應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等， 同時(shí)給予氧療和呼吸支持。 酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素， 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 監(jiān)護(hù)： 1.密切注意生命體征 2.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（有條件）第45頁/共58頁第四十五頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。兒童嚴(yán)重高血壓定義兒童嚴(yán)重高血壓定義年齡血壓7天8-30天106110118118舒張壓(mmHg)8284第46頁/共58頁第四十六頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。第4期（心肺功能衰竭期） ICU治療 主要輔助檢查： 同心肺功能衰竭前期 主要治療： 1.機(jī)械通氣/呼吸道管理 2.液體療法 3.應(yīng)用血管活性藥物，酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素 4.臟器功能支持

13、 5.并發(fā)癥處理 6.體外膜氧合（有條件） 監(jiān)護(hù)： 1.密切注意生命體征 2.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（有條件）第47頁/共58頁第四十七頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。 手足口病主要死因是神經(jīng)源性肺水腫和神經(jīng)源性休克手足口病主要死因是神經(jīng)源性肺水腫和神經(jīng)源性休克 及早發(fā)現(xiàn)和治療重癥可減少危重病例及早發(fā)現(xiàn)和治療重癥可減少危重病例 對(duì)重型病例做好生命體征監(jiān)測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)危重型病例對(duì)重型病例做好生命體征監(jiān)測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)危重型病例 對(duì)危重型病例及時(shí)有效的呼吸循環(huán)支持可降低死亡率。對(duì)危重型病例及時(shí)有效的呼吸循環(huán)支持可降低死亡率。第48頁/共58頁第四十八頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。 下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重

14、型： （一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳。 （二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。 （三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。需警惕神經(jīng)源性肺水腫。第49頁/共58頁第四十九頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。 （四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（2秒）。 （五）外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。 （六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。第50頁/共58頁第五十頁，編

15、輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。 關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。第51頁/共58頁第五十一頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。脫水2020甘露醇：2.52.55 ml/kg.5 ml/kg.次 q4-8h 1q4-8h 1次2020甘油果糖：2 25 ml/kg.5 ml/kg.次 q12h 1q12h 1次糖皮質(zhì)激素： 速尿：1 12 mg/kg.2 mg/kg.次積極降顱壓！第52頁/共58頁第五十二頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。激素治療 甲基強(qiáng)地松龍1-2mg/1-2mg/（kgdkgd） 氫化可的松3-5mg/3-5mg/（kgdkgd） 地塞米松0.2-0.5mg/0.2-0.5mg/（kgdkgd）第53頁/共58頁第五十三頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。常用的血管活性藥 米力農(nóng) 負(fù)荷量50-75g /kg，維持量 0.25-0.75g /（kgmin） 一般使用不超過72小時(shí) 配法：每支5mg加入1000/3xkg液體中，1mL/h= 0.25g /（kgmin）或者0.375mg加入25mL液體中，1mL/h= 0.25g /（kgmin）第54頁/共58頁第五十四頁，編輯于星期五：點(diǎn) 四十八分。654-2休克：0.5-1mg /（kg次）靜推第55頁/共58頁第五十五頁