某醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況總結(jié)

1、醫(yī)院電子病歷的開(kāi)展與實(shí)施情況我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。目前運(yùn)行情況良好，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。一、電子病歷的管理制度1、簽名管理制度醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。目前我院使用公證電

2、子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書(shū)寫(xiě)完成后再機(jī)打保存。2、電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書(shū)寫(xiě)電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書(shū)寫(xiě)，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。3、電子病歷書(shū)寫(xiě)要求：電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。 推薦精選電子病歷系統(tǒng)為患者

3、建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。書(shū)寫(xiě)電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)電子病基本規(guī)范（試行）執(zhí)行。4、電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定：電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工

4、作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。設(shè)定專門(mén)管理人員對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。5、電子病歷修改規(guī)定：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。推薦精選6、電子病歷保管要求：門(mén)診電子病歷中的門(mén)（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門(mén)統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用

5、電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。7、建立電子病歷信息安全保密制度。設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。設(shè)立專門(mén)的管理部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。電子病歷數(shù)據(jù)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

6、二、電子病歷運(yùn)行情況我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。推薦精選三、電子病歷運(yùn)行效果 我院自使用電子病歷以來(lái)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：1、更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；2、更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作

7、負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；3、更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；4、更好向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；5、為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。四、電子病歷運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題 我院自使用電子病歷以來(lái)，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：1、在使用過(guò)程中出現(xiàn)機(jī)打錯(cuò)別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問(wèn)

8、題。2、電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對(duì)路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。推薦精選3、電子病歷三級(jí)會(huì)診質(zhì)控還不夠精確，使得管理人員無(wú)法得到準(zhǔn)確的會(huì)診時(shí)間和完成時(shí)限。五、下一步的重點(diǎn)工作：1、持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動(dòng)三級(jí)質(zhì)控和院內(nèi)會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量； 2、探索大數(shù)據(jù)信息庫(kù)的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)； 3、實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動(dòng)擺藥、門(mén)診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全； 4、全面實(shí)施移動(dòng)護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。系統(tǒng)將涵蓋患者身份核對(duì)、健康教育、病區(qū)訪視、特殊病人提示、醫(yī)囑提示、醫(yī)囑審核、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理級(jí)別、生命體征采集、藥品核對(duì)、檢驗(yàn)檢查處理及查詢、護(hù)理記錄重癥護(hù)理記錄等電子病歷處理、護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量追蹤等各工作環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全條碼化移動(dòng)式處理，幫助護(hù)理人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對(duì)護(hù)士工作的數(shù)字化精細(xì)化管理； 5、建設(shè)科研管理系統(tǒng)及醫(yī)療資源學(xué)習(xí)平臺(tái)，著力推進(jìn)教學(xué)、科研管理上臺(tái)階；推薦精選6、實(shí)施醫(yī)院檔案數(shù)字化系統(tǒng)，推進(jìn)數(shù)字化檔案室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)包括文書(shū)、病案、科研、基建、儀器設(shè)備、出版物、聲像、會(huì)計(jì)、人事等各類檔案的一體化管理；7、建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)診平臺(tái)及醫(yī)聯(lián)體無(wú)邊界醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，為