醫(yī)院醫(yī)療技術風險管理與預警制度

1、文檔序號:xxyy-zwk-001文檔編號：zwk-20xx-001xxx醫(yī)院醫(yī)療技術風險管理與預警制度編制科室：知丁日期：年 月 日醫(yī)療技術風險管理與預警制度一、建立醫(yī)療技術風險管理組織（一）成立醫(yī)療技術風險管理領導小組，組長:院長副組長：醫(yī)療技術和倫理委員會辦公室掛靠部門分管副院長成員：醫(yī)務部科教科護理部院感科財務科器械科預防保健科人事科普外科骨科心血管內科 胸外科icu神經(jīng)外科兒科麻醉科婦產科質控科投訴辦辦公室日常工作由醫(yī)務部負責（二）醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會、醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會分別為技術風險管理專業(yè)審查和倫理審查組織。（三）各臨床科室科主任為本科室醫(yī)療技術風險管理第 一責任人，本院各級各

2、類醫(yī)師均應納入管理范疇。二、建立高風險診療技術目錄。我院高風險診療技術目錄為衛(wèi)生部頒第三類醫(yī)療技術、 衛(wèi)生廳公布的第二類醫(yī)療技術及本院規(guī)定的四級手術。三、科室應對開展的高風險技術、近兩年開展的新技術進行檔案管理。檔案內容包括申報材料及批件、獲得準入的技術操作人 員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質、相關履歷，醫(yī)院已具備的相關設 備、設施、其他輔助條件、技術風險評估及應急預案，以及 該技術準予開展之日起2年內，每年該技術的臨床應用情況, 內容包括診療病例數(shù)、適應證掌握情況、臨床應用效果、并 發(fā)癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等，二、三類技術還須 報醫(yī)務部備案并上報省衛(wèi)生廳。對獲準開展的高風險技術、近兩年開展的新

3、技術定期質 控。當主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條 件發(fā)生變化，不能正常臨床應用的，或發(fā)生與技術項目直接 相關的嚴重不良后果的，應當立即中止臨床應用并報醫(yī)務部; 當有關專業(yè)技術人員或者設備、設施、輔助條件發(fā)生變化， 可能會對臨床應用帶來不確定后果的或準入后1年內沒有在 臨床應用的，應當及時報請醫(yī)務部，按規(guī)定進行評估后，符 合規(guī)定的，方可重新開展。五、加強對臨床科室技術操作者資質的管理。建立手術、介入、新技術操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫， 定期對被授權人員進行技能及資質評價和審定，并及時更新 數(shù)據(jù)庫。六、加強對全院的醫(yī)療技術操作規(guī)范、操作技能的培訓。七、加強技術風險信息管理。定期對醫(yī)

4、療技術投訴、在院危重患者、住院超過30天患 者、非計劃再次手術患者相關信息進行分析，發(fā)現(xiàn)技術風險。八、實行技術風險預警制度。預警分為三級，一級預警項目是指違反有關法律、法規(guī)、 規(guī)章、操作規(guī)程和診療常規(guī)，但尚未給患者造成損害或招致 投訴等不良后果；二級預警項目是因發(fā)生一級風險預警引起 患方投訴或一年內累計發(fā)生兩次及以上風險預警；三級預警 項目是指一年內發(fā)生兩次及以上二級風險預警；出現(xiàn)醫(yī)療事 件釀成醫(yī)療糾紛，責任者過失嚴重。九、醫(yī)療技術風險預警處置程序分為報告、受理和處理程序。各級醫(yī)務人員一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險發(fā)生要及時報告科主任，同時按醫(yī)療技術損害處置預案進行處置。科主 任接到報告后要及時與患者及家屬溝通，醫(yī)務部、護理部、 門診部等科室對預警項目內容進行自查，限期整改并做好記 錄；監(jiān)察室、醫(yī)務部、投訴辦、護理部等職能管理部門接到 投訴，經(jīng)核實確系風險預警內容時，應及時受理，不得推諉, 并立即通知被投訴科室查找原因并限期整改；被二、三級醫(yī) 療技術風險預警