河南省科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目申請書

1、信息公開同意不同意成果來源省及以上科技計(jì)劃（編號(hào)：)河南省科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目申請書項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目領(lǐng)域：農(nóng)業(yè) t業(yè)社會(huì)發(fā)展申請單位（公章）：協(xié)作單位：單位所在地：市縣（市）推薦部門（公章）：填報(bào)時(shí)間：年月日河南省科學(xué)技術(shù)廳制1、本申請書為項(xiàng)目單位申報(bào)河南省科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目的文字依據(jù)。2、申請書各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，各欄目不得空缺，無內(nèi)容時(shí)填“無”，數(shù)字一律取 整數(shù)，單位名稱需填寫全稱。申請書規(guī)格統(tǒng)一使用a4紙，打印文字采用小四號(hào)宋體字。 申請書填寫完畢，分別與可行性研究報(bào)告、相應(yīng)的附件裝訂成冊。經(jīng)項(xiàng)目主管部門（單位） 簽署意見并加蓋公章后一式五份報(bào)送省科技廳。3、指標(biāo)說明（1）項(xiàng)目領(lǐng)域：指

2、農(nóng)業(yè)、工業(yè)、社會(huì)發(fā)展；技術(shù)領(lǐng)域：指高新技術(shù)、省六大支柱產(chǎn) 業(yè)、現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、社會(huì)發(fā)展、其他。（2）組織機(jī)構(gòu)代碼：項(xiàng)目承擔(dān)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證上的標(biāo)識(shí)代碼。（3）開戶銀行必須按銀行規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)全稱填寫。（4）信用等級(jí)：指由本單位的開戶銀行核定的信用等級(jí)。（5）項(xiàng)目起始時(shí)間：指項(xiàng)目申請科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的時(shí)間，即申請單位提岀申請的 時(shí)間，應(yīng)與申請書封面的填報(bào)時(shí)間一致。（6）計(jì)劃完成時(shí)間：指轉(zhuǎn)化資金支持該項(xiàng)目的完成時(shí)間，即該項(xiàng)目“可行性研究報(bào) 告”中所列項(xiàng)目計(jì)劃目標(biāo)，達(dá)到項(xiàng)目驗(yàn)收的時(shí)間。該時(shí)間為項(xiàng)目申請時(shí)間后的2年。（7）項(xiàng)目達(dá)產(chǎn)時(shí)經(jīng)濟(jì)效益預(yù)計(jì)：指實(shí)際能夠完成的效益，而不是按產(chǎn)量預(yù)計(jì)。4、附件要求（1）項(xiàng)目可

3、行性研究報(bào)告；（2）法人營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；（3）與技術(shù)依托方的合作協(xié)議；（4）經(jīng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的上年度的會(huì)計(jì)報(bào)表，并提供最近一個(gè)月的各類會(huì)計(jì)報(bào)表 （復(fù)印件）;（5）可以說明項(xiàng)目情況的證明文件（包括科技成果鑒定證書、查新報(bào)告、檢測報(bào)告、 專利證書或其他技術(shù)權(quán)益證明等）以及企業(yè)有關(guān)資質(zhì)證書（生產(chǎn)許可證、入網(wǎng)許可證等）;（6）地方財(cái)政承諾配套資金支持的，應(yīng)出具匹配資金承諾證明。申請單位基本情況單位名稱通迅地址郵編注冊時(shí)間組織機(jī)構(gòu)代彳 -單位性質(zhì)1、事業(yè)尊4、其他彗7、私營010、港、；2研究單位2、大專院校3.群眾團(tuán)體挙業(yè)單位5、國有企業(yè)6、集體所有制企業(yè)業(yè)8、合資企業(yè)9、外商投資企業(yè)澳、臺(tái)投資

4、企業(yè)11、其他企業(yè)法人代表情況* 姓名性別出生年月學(xué)歷身份證號(hào)碼電話前三大股東所占股權(quán)比例*聯(lián)系人*電話傳真開戶銀行賬號(hào)銀行信用等級(jí)職工總數(shù)人其中本科以上人研究開發(fā)人員人單位注冊（或開辦）資金萬元上年末總資產(chǎn)萬元上年度總收入萬元上年度凈利潤萬元上年度科技開發(fā)總收入萬元上年度科技開發(fā)凈利潤萬元上年度技術(shù)開發(fā)經(jīng)費(fèi)萬元上年度交稅總額萬元項(xiàng)目基本情況*項(xiàng)目起始時(shí)間年月*計(jì)劃完成時(shí)間年 月項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷電話* 項(xiàng)目名稱*際領(lǐng)域1、高新技術(shù)3、現(xiàn)代農(nóng)業(yè)2、省六大支柱產(chǎn)業(yè)4、社會(huì)發(fā)展5.其他成果鑒定號(hào)成果登記號(hào)4、國內(nèi)首創(chuàng)3、國際先進(jìn)7、一般水平*項(xiàng)目技術(shù)水平2、*項(xiàng)目技術(shù)來源項(xiàng)目曾列入 1、國際首創(chuàng)

5、2、國際領(lǐng)先5、國內(nèi)領(lǐng)先 6、國內(nèi)先進(jìn) 1自主研究開發(fā)2、合作（委托）研究開發(fā)3.國內(nèi)其他單位技術(shù)4、國外技術(shù) 1、國家火炬計(jì)劃2、國家攻關(guān)計(jì)劃3、863計(jì)劃4、省科技計(jì)劃5、其他：6、項(xiàng)目獲得獎(jiǎng)勵(lì)情況省科技計(jì)劃名稱、項(xiàng)目編號(hào)：國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)口 k 一等獎(jiǎng) 2.二等獎(jiǎng) 國家技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)口 k 一等獎(jiǎng) 2.二等獎(jiǎng)省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)口 1、一等獎(jiǎng) 2、二等獎(jiǎng)3、三等獎(jiǎng)項(xiàng)目獲專利情況項(xiàng)目現(xiàn)有技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)項(xiàng)其中發(fā)明 專利數(shù)已獲專利 授權(quán)數(shù)項(xiàng)目計(jì)劃完成時(shí)技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)項(xiàng)目達(dá)產(chǎn)時(shí)經(jīng)濟(jì)效益預(yù)計(jì)（萬元）年產(chǎn)量年銷售收入年繳稅總額（噸、臺(tái)、套）就業(yè)人數(shù)年創(chuàng)匯年凈利潤市場占有率國內(nèi)：國外：項(xiàng)目承擔(dān)單位概況（包括單位發(fā)展

6、歷程、管理團(tuán)隊(duì)、研究開發(fā)能力、生產(chǎn)及營銷能力、 資金管理能力和其他重大事件等。限1000字以內(nèi)。）：項(xiàng)目概述（項(xiàng)目技術(shù)的創(chuàng)新點(diǎn)、權(quán)威部門的技術(shù)鑒定情況、產(chǎn)品主要用途.市場需求、 國內(nèi)外同類產(chǎn)品狀況、產(chǎn)業(yè)化前景、建設(shè)規(guī)模及主要建設(shè)內(nèi)容等。限600字以內(nèi)。）：項(xiàng)目資金情況已完成投資額萬元其中銀行貸款萬元合計(jì)萬元計(jì)劃新增投資額固定資產(chǎn)投資萬元流動(dòng)資產(chǎn)投資萬元計(jì) 劃 新 增 投 資 來 源單位自籌萬元銀行貸款萬元財(cái)政撥款萬元其中科技成果轉(zhuǎn)化資金資助萬元其中地方政府配套萬元其他萬元項(xiàng)目創(chuàng)新點(diǎn)：實(shí)施本項(xiàng)目已具備的條件（包括技術(shù)力量、管理水平、前期科研基礎(chǔ).資金等情況）:國內(nèi)外同類產(chǎn)品比較:產(chǎn)品國內(nèi)外市場需

7、求分析:項(xiàng)目三廢排放及治理措施:項(xiàng)目實(shí)施的計(jì)劃進(jìn)度:申報(bào)單位意見：推薦部門意見：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：（公章）（公章）年 月曰年 月曰專家評審意見：負(fù)責(zé)人：（簽字）年月日省科技廳意見:負(fù)責(zé)人：（公章）河南省科技成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃項(xiàng)目可行性研究報(bào)告項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目領(lǐng)域：申請單位：協(xié)作單位：編寫時(shí)間：年月日河南省科學(xué)技術(shù)廳制一、總論（一）申請項(xiàng)目概述（二）項(xiàng)目預(yù)期目標(biāo)1 總體目標(biāo)2. 階段目標(biāo)3. 資金投入及使用計(jì)劃二、項(xiàng)目技術(shù)成果的先進(jìn)性分析（-）簡述（二）項(xiàng)目創(chuàng)新點(diǎn)（三）知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況三、項(xiàng)目實(shí)施方案分析（一）項(xiàng)目的轉(zhuǎn)化內(nèi)容與技術(shù)路線（二）項(xiàng)目組織實(shí)施方案（三）項(xiàng)目產(chǎn)品市場調(diào)查與競爭能力預(yù)測（四）投資預(yù)算與資金籌措（五）項(xiàng)目實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)（六）項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃四、項(xiàng)冃預(yù)期效益分析（一）成果轉(zhuǎn)化目標(biāo)分析（二）經(jīng)濟(jì)效益分析1. 產(chǎn)品成本分析2. 產(chǎn)晶單