王長(zhǎng)松運(yùn)用桂枝法治療三陰病經(jīng)驗(yàn)

1、王長(zhǎng)松運(yùn)用桂枝法治療三陰病經(jīng)驗(yàn)關(guān)鍵字：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王長(zhǎng)松；三陰病；桂枝；扶陽doi： 10. 3969/j. issn. 1005-5304. 2016. 04. 033中圖分類號(hào)：r249. 7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：a文章編號(hào)：1005-5304 （2016） 04-0114-03傷寒論桂枝湯在太陽病中以大量條文論述，堪稱"傷寒第一方”, 在三陰病篇也接二連三提及桂枝的使用，如太陰兼太陽合病條文“太陰病, 脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”（傷寒論?辨太陰病脈證并治），雖桂枝湯 為太陽病主方，于太陰兼太陽合病中散太陽之邪，但仲景并未提及太陰病 某個(gè)方藥與桂枝湯連用，以散太陰之濕邪，實(shí)則以桂枝湯統(tǒng)太陰兼

2、太陽二 病。又如厥陰病篇提到下利，腹?jié)M痛，身體疼痛者，其治法為先溫其里， 乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。少陰經(jīng)病，以濕為主。少陰經(jīng) 病，或從手少陰協(xié)火，或從足少陰協(xié)水。厥陰一病，總以“風(fēng)”概z1。 三陰從坤卦，總體為陰盛陽衰，故救陽為急。因此，火神派鼻祖鄭欽安提 出“但凡三陰病，以溫補(bǔ)為要” 2。盡管扶陽理論備受重視，但多數(shù)醫(yī)者恐麻黃、桂枝發(fā)汗力強(qiáng)，毒性等 同砒霜而不敢使用，或有畏懼附子之毒，敬而遠(yuǎn)之。吾師王長(zhǎng)松教授根據(jù) 仲景旨意，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)展了桂枝法于“三陰病”的治療。臨證用桂 枝最多達(dá)45 g,并配合生姜、干姜、黃罠、附子、茯苓、腎八味（菟絲子、枸杞子、淫羊蕾、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、

3、獨(dú)活、杜仲、巴戟天）、砂仁、厚樸、 細(xì)辛、吳茱萸、當(dāng)歸等溫?zé)崴?，根?jù)配伍將其作用擴(kuò)大為溫陽、通陽、宣 陽、降逆、通利、溫通、溫補(bǔ)、溫散、溫下、消散等，廣泛應(yīng)于各種寒證、 虛寒證、寒熱錯(cuò)雜等疑難雜癥3,效果頗佳。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。1桂枝法與三陰病1. 1桂枝法與太陰病太陰證主要有本經(jīng)證、痹證、五飲證、太陰發(fā)黃證。太陰己土主濕氣 而惡濕，太陰經(jīng)證以陽經(jīng)邪氣傳入從濕氣而化之，主要以理中湯治之，若 下法誤治后，太陽寒邪內(nèi)陷入太陰經(jīng)，使用桂枝倍芍藥湯，驅(qū)太陰之邪外 出，恢復(fù)太陽之正氣；太陰經(jīng)痹證乃風(fēng)、寒、濕三氣相合，阻塞經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié) 而成，然有從太陰經(jīng)氣化熱者，以關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛為主，非桂枝所宜， 但亦有

4、腫塊或突起不溫不火，寒熱不明顯，病理因素仍是風(fēng)、寒、濕三氣 者，當(dāng)以桂枝法溫里散寒除濕。仲景五飲證雖然名日繁多，但究其緣由， 仍是太陰濕氣不轉(zhuǎn)，凝聚不化而成，仲景稱治痰飲者以溫藥，故取桂枝法, 遣藥加減，仍為上策。太陰發(fā)黃有陰黃和陽黃之分,陽黃者適合茵陳五苓 散清利濕熱，陰黃者宜用附子理中湯加茵陳。陽黃證五苓散中口有桂枝以 溫運(yùn)中土，去除濕氣；而陰黃證附子理中湯加茵陳，其中稍加桂枝法也符 合方義，若有畏懼附子毒性者，可稍加桂枝以助宣散祛濕。太陰病中桂枝 法的配伍多為桂枝配合姜類、茯苓、董香、焦蒼術(shù)、法半夏、惹及仁、厚 樸、苦杏仁、白術(shù)、飴糖、參類、獨(dú)活、羌活、荊芥、防風(fēng)、砂仁等。1.2桂枝法與

5、少陰病少陰病或從手少陰協(xié)火熱化，或從足少陰協(xié)水寒化。少陰證從手少陰協(xié)火熱化，則血液必虧，則非桂枝所宜；但若患者素體陽虛或稟賦凌弱, 傳經(jīng)之邪如少陰寒化，陽氣微弱而陰氣人盛，見神倦嗜臥、似睡非睡、似 醒非醒、惡寒肢冷、懶言少氣，則宜四逆輩溫陽救逆，方如麻黃附子細(xì)辛 湯、附子湯、麻黃附子甘草湯、白通湯、四逆湯等。若將桂枝加入其屮以 助陽補(bǔ)火，效果其佳，但桂枝量不宜超過干姜的量；若病情緩者，減少四 逆輩中附子的量而加重桂枝與肉桂的量，雖效力有所減緩，但安全性提高。 少陰病中桂枝法的配伍多為桂枝配合附子、龜甲、細(xì)辛、肉桂、腎八味、 黃柏、牛膝、桔梗、桑螺蟲肖、龍骨、牡蠣、獨(dú)活、茯苓、豬苓等4。1.3桂

6、枝法與厥陰病厥陰病除本經(jīng)證外，還有純陽無陰證、純陰無陽證及陰陽寒熱錯(cuò)雜證。 厥陰經(jīng)本證，木氣太盛則克中土，中土大虛，戊土受克則饑不欲食，己土 被克則下利不止，宜當(dāng)歸四逆湯或?yàn)趺吠柚髦?，此二方皆有溫中散寒之意?若中土過于虛寒者，可加重桂枝量以溫中土，救脾氣，恰如其分；但寒熱 錯(cuò)雜者，仍需衡量驅(qū)寒和清熱的程度，令其符合病情。厥陰病純陽者法當(dāng) 清熱潤(rùn)燥救陰，非桂枝所及。王師認(rèn)為，厥陰純陰無陽證乃外界陰邪與本 經(jīng)虛寒相合而成，多見于素體肝寒者，此處當(dāng)以吳茱萸輩、四逆輩驅(qū)寒溫 陽。以桂枝散寒氣、補(bǔ)陽氣，藥效比附子安全得多，溫陽效果也令人滿意。 厥陰病中桂枝法的配伍多為桂枝配合當(dāng)歸、吳茱萸、烏梅、炙甘草

7、、烏藥、 天麻、白附子、膽南星、莪術(shù)、黃連等。2典型病例案例1：患者，女，51歲，2013年2月15日就診。15年前因輸液引 發(fā)過敏性紫瘢后治愈，近幾年紫瘢逐漸加重?，F(xiàn)癥：下肢紅紫色斑塊連片 突起、經(jīng)期加重，怕冷，頭暈伴惡心，面色黃黯，便澹，腹痛，曾從中醫(yī) 處求治4年，病情輕重反復(fù)。稍吃葷則便澹、腹痛，紅斑即起。慢性胃炎, 乏力，舌淡黯、有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。診斷：過敏性紫瘢。辨證：太 陰?。ㄆ⒉唤y(tǒng)血）。治法：益氣溫陽、祛風(fēng)化濕。方藥：黃罠40 g,桂枝 20 g,黨參15 g,鉄炒白術(shù)15 g,茯苓25 g,廿草6 g,陳皮10 g,慧 攻仁60 g,山藥20 g,白扁豆15 g,防風(fēng)15

8、g,牡丹皮15 g,紫蘇葉10 go 7劑，每口 1劑，水煎、分2服。2013年2月23日二診：紫瘢明顯減少，曾頭暈欲吐發(fā)作3次，胃部 不適減輕，舌脈如前。守方繼服7劑。2013年3月2日三診：紫瘢僅現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)，頭暈欲葉仍發(fā)作, 胃部時(shí)隱痛。舌淡黯，苔薄白，脈弦澀。上方加法半夏20 g、天麻15 g、 香附15 g,改茯苓為45 g、桂枝30 go繼服7劑。2013年3月10日四診：紫斑無加重，瘙癢，頭暈未發(fā)，腹略不適， 大便時(shí)瀟軟，舌淡黯，苔薄白，脈弦細(xì)無力。上方加蟬蛻6g、荊芥15g, 改黃罠為60 g。間斷性調(diào)治3個(gè)月（期間曾改黃竟為80 g.桂枝30 g）, 諸癥好轉(zhuǎn)，能食葷，

9、稍便澹，紅斑不顯，遇風(fēng)起風(fēng)疹，舌淡黯，苔白，脈 弦緩。囑其避風(fēng)寒，另服玉屏風(fēng)散、附子理中丸善后。按：脾主統(tǒng)血乃脾氣的功能，而氣虛引起的陽虛也會(huì)出現(xiàn)脾不攝血的癥狀，臨證應(yīng)法 眼明辨。王師提醒，患者怕冷、便瀟即提示脾陽虛的存在，此時(shí)若僅補(bǔ)脾 氣，患者紫?？赡軙?huì)消減，但其脾胃仍不能耐受葷食，故單補(bǔ)脾氣不如氣 陽雙補(bǔ)療效迅速，桂枝法在此體現(xiàn)的即是溫補(bǔ)作用。案例2：患者，女，49歲，2012年10月27 口就診。每月頭痛已30年，每次5 d左右，西醫(yī)診斷為血管神經(jīng)性頭痛，夜晚加重，經(jīng)后易發(fā), 頭痛徹夜難眠，白天昏困，伴惡心、曖氣，不耐寒熱，眠淺易驚醒，疲乏 少力，不易汗，嘔吐，便干，舌淡胖、有齒痕，苔薄

10、黃膩，脈眩細(xì)。診斷: 少陰頭痛，三陰火衰。治法：散寒通脈，溫補(bǔ)三陰。方用制附片（先煎）45 g,桂枝30 g,全蝎5 g,茯苓30 g,柴胡12 g,白芍30 g,麻黃10 g,細(xì)辛15 g,生姜45 g,炙甘草10 g,龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各 45 g,海螺蟲肖（先煎）45 g。14劑，每口 1劑，水煎服。2012年11月17日二診：頭痛未發(fā)作，精神好轉(zhuǎn)，便干、二三日一行, 眠不實(shí)，易醒，白帶多，曖氣，胃不和，舌淡紅、冇齒痕，苔薄膩，脈弦 細(xì)。上方去麻黃、全蝎、生姜，加芒硝（后下）8 g、制大黃15 g、川葦 45 g、遠(yuǎn)志15 g合歡皮15 g,繼服14劑。2012年12月1 口三診

11、：僅月經(jīng)第1 口頭稍昏困，睡眠大為好轉(zhuǎn)，大 便易解、偏干燥，胃和，舌淡紅、有齒痕，苔薄白，脈眩細(xì)。上方去麻黃、 生姜、芒硝，改大黃為5 g0繼服14劑。2013年1月25號(hào)四診：月經(jīng)干凈而頭痛未發(fā)，諸癥好轉(zhuǎn)。按：頭痛夜晚加重者，或?yàn)轲鲅?，或自三陰。王師認(rèn)為，本案患者雖 無明顯寒熱現(xiàn)象，甚至苔薄黃膩，可能誤導(dǎo)辨證而誤用清熱。其實(shí)，患者 睡眠差、白天昏困，提示為少陰病，陽不足而陰有余；惡心、嘔吐為胃中 無火，無力腐熟食物；腎火不足，陽氣上沖則為曖氣。故用附子溫補(bǔ)真陽, 這是桂枝法無法做到的，桂枝法在本案的作用是溫通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)化水飲、降 逆平?jīng)_，故曖氣不治自除。案例3：患者，女，59歲，2013年10

12、月30 口就診。有慢性萎縮性胃炎、反流性食管炎病史?？滔拢阂归g胃脹，反酸，燒心，食涼則發(fā)，面黃, 唇黯，心煩，睡眠困難，易醒，大便干，手腳涼，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。 診斷：厥陰?。ê疅徨e(cuò)雜證）。治法：調(diào)和寒熱，溫陽潛火。方藥：烏梅 15 g,細(xì)辛10 g,桂枝15 g,黃連6 g,黃柏10 g,當(dāng)歸20 g,黨參15 g,花椒10 g,干姜10 g,制附子15 g,鉄炒枳殼15 g,龍骨（先煎） 45 g,牡蠣（先煎）45 g,丹參15 g,遠(yuǎn)志10 go 7劑，每h 1劑，水煎 服。2013年11月8 口二診：睡眠好轉(zhuǎn)，胃不適，灼熱，食道反流感減少, 舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)無力，手涼。改方：隸

13、炒枳殼15 g,炙甘草6 g, 柴胡10 g,白芍15 g,川寫15 g,香附15 g,陳皮10 g,烏梅25 g, 細(xì)辛10 g,桂枝20 g,黃連6 g,黃柏10 g,龍骨（先煎）45 g,牡蠣（先煎）45 g,海螺蠟（先煎）45 g,丹參30g,柏子仁30 g,干姜15 g。 繼服7劑。2013年11月15日三診：諸癥好轉(zhuǎn)，手涼，舌紅，苔薄白，脈眩細(xì)無 力。上方加鍛瓦楞子20 g,繼服7劑后，守方略加調(diào)整繼服2個(gè)月，諸癥 基木痊愈。按：王師強(qiáng)調(diào)，本案若囿于中焦脾胃疾病，則易陷入臟腑辨證怪圈， 經(jīng)曰“善診者，察色按脈，先別陰陽”。從陰陽角度分析，本案乃寒熱錯(cuò) 雜證，六經(jīng)辨證中寒熱錯(cuò)雜證最顯

14、著者即為厥陰，心中疼熱，即為燒心， 乃木氣過盛，傳至心包所致。中土虛寒，胃失和降，木氣克之則脹。首診 以烏梅丸治之效果不明顯，但反流癥狀減輕，此處桂枝法乃溫運(yùn)中土，中 軸得轉(zhuǎn)，則氣機(jī)升降恢復(fù)。二診以柴胡疏肝散加烏梅丸治燒心有效，肝氣 復(fù)原。3體會(huì)臨床上桂枝法運(yùn)用十分廣泛，但需綜合權(quán)衡用量。王師用桂枝量大約 為1045 go 1020 g多為溫運(yùn)中土、散寒解表、降逆，或配合他法； 2030 g則為溫補(bǔ)屮陽、疏通經(jīng)絡(luò)，或?yàn)闇鼗嫞?0 g以上者多為配 合附子主運(yùn)全身人氣，驅(qū)寒散結(jié)。初診時(shí)用量宜輕，以后可逐漸加大用量。雖然桂枝本身無嚴(yán)重毒副作用，但桂枝法使用時(shí)一定要明辨陰陽，否 則易誤治。值得注意的是，桂枝法的使用要點(diǎn)可從問診如是否口渴和欲飲、 欲熱飲還是冷飲開始，若口渴，又喜冷飲，則是桂枝法的禁忌；另外，溫 病咽痛、陽證瘡瘍成膿及燥熱腹實(shí)證時(shí)忌用。參考文獻(xiàn)：1 趙進(jìn)喜.傷寒論