2022年322.多發(fā)跖骨骨折臨床路徑

1、多發(fā)跖骨骨折臨床路徑（2016 年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為多發(fā)跖骨骨折（icd-10 ：s92.301 ）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(icd-9-cm-3:79.37019) （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ， 外科學(xué)（下冊） （8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患足腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3.輔助檢查：足部x 線片顯示多發(fā)跖骨骨折。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10 ： s92.301 跖骨骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要精品

2、學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 7 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 7 頁 - - - - - - - - -特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.閉合性多發(fā)跖骨骨折，有明確手術(shù)指征。4.除外病理性骨折。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。9-16 天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī); （2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能 ; （4）感染性疾病篩查 （乙肝、 丙肝、艾

3、滋病、 梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）單足正側(cè)斜位片。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者） ；（2）對于合并糖尿病的情相關(guān)科室調(diào)整血糖；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請相應(yīng)科室會(huì)診。（六）治療方案的選擇。精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 7 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 7 頁 - - - - - - - - -切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，或視情況選擇的其他固定方式。（七）預(yù)防性

4、抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后24 小時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗菌素。（八）手術(shù)日。為入院第 3-5 天。1.麻醉方式： 神經(jīng)阻滯麻醉或腰麻，或者其他麻醉方式。2.手術(shù)方式：多發(fā)跖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、克氏針等。4.輸血：無。（九）術(shù)后恢復(fù)。4-16 天（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況） ，無皮膚壞死。3.術(shù)后 x 線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - -

5、- - - - 第 3 頁，共 7 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 7 頁 - - - - - - - - -1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、皮下血腫等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 4 頁，共 7 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可

6、選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 4 頁，共 7 頁 - - - - - - - - -二、多發(fā)跖骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 多發(fā)跖骨骨折（icd-10 ：s92.301 ）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3:79.37019）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：16 天日期住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗(yàn)單 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房

7、與手術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情 向患者及 / 或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù) 向患者及 / 或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部 x線平片、心電圖 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、長期醫(yī)囑 ： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑長

8、期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 止吐、止痛、消腫等對癥處理主要護(hù)理工作 入院介紹 入院護(hù)理評估 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 術(shù)后心理護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無 有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 5 頁，共 7 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - -

9、- - - - - 第 5 頁，共 7 頁 - - - - - - - - -日期住院第 4 天（術(shù)后第1 日）住院第 5 天（術(shù)后第2 日）住院第 6 天（術(shù)后第3 日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征 、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情復(fù)查血常規(guī)（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)

10、護(hù)理 飲食 患肢抬高 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（酌情） 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理 （酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 換藥 止痛、消腫等對癥處理 復(fù)查 x線片主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 無有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - -

11、- - - - - 第 6 頁，共 7 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 6 頁，共 7 頁 - - - - - - - - -日期住院第 7 天（術(shù)后第4 日）住院第 8 天（術(shù)后第5 日）住院第 9-16 天（術(shù)后第6-14 日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、

12、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛、消腫等對癥處理 （必要時(shí)）長期醫(yī)囑 ： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī) 、生化（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛等對癥處理（必要時(shí)）出院醫(yī)囑： 出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間） 出院后骨科和/ 或康復(fù)科門診復(fù)查 不適隨診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者功能鍛煉 術(shù)后心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄