通心絡(luò)聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察

1、通心絡(luò)聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察通心絡(luò)聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察不穩(wěn)定型心絞痛(uap)是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌 梗死和猝死之間的臨床狀態(tài)。不穩(wěn)定型心絞痛常為急性心肌梗死的前 驅(qū)表現(xiàn)，1年內(nèi)急性心肌梗死(ami)發(fā)生率可達(dá)12%13%,死亡率 達(dá)3%18%。治療及時(shí)有效可挽救瀕死心肌，降低并發(fā)癥及死亡率。 本試驗(yàn)通過(guò)隨機(jī)分組對(duì)比的方法，以動(dòng)態(tài)心電圖(holter).心絞痛發(fā) 作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間作為觀察指標(biāo)，以探討通心絡(luò)聯(lián)合曲美他嗪在治療 uap方面的臨床價(jià)值。資料與方法病例選擇與分組 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、中華心血管病 雜志編輯委員會(huì)“不穩(wěn)定型心絞痛診斷和

2、治療建議”入選80例uap 患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，男28例，女12例； 年齡40-74(60. 5±7. 2)歲；伴高血壓病19例，糖尿病15例，高脂 血癥17例，吸煙20例。對(duì)照組40例，男26例，女14例，年齡42 73歲(61.3±7.9)；伴高血壓病18例，糖尿病16例，高脂血癥20 例，吸煙18例。兩組在年齡、性別、吸煙及伴隨疾病方面差異無(wú)顯 著性(p>0. 05) o治療方法 兩組均常規(guī)給予低分子肝素鈣5 000 u,連用57天， 同時(shí)給予硝酸酯類、阿司匹林腸溶片、b-受體阻滯劑、他汀類。治療組加服通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)生產(chǎn))4粒

3、/次，3次/日， 曲美他嗪片20 mg/次，3次/日，連用30天。觀察指標(biāo) 每天記錄心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間及 心率、血壓情況。采用美國(guó)holter分析系統(tǒng)，記錄24小時(shí)動(dòng)態(tài)心 電圖。于用藥前和用藥30天分別重復(fù)12導(dǎo)聯(lián)24小時(shí)連續(xù)記錄。以 j點(diǎn)后80毫秒、st水平下移或斜型壓低ml nun、持續(xù)時(shí)間>1分鐘、 2次心肌缺血發(fā)作至少間隔1分鐘作為心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察各 導(dǎo)聯(lián)中st段下降導(dǎo)聯(lián)數(shù)(nst)、st段下降的數(shù)值總和(工st),以st 段壓低的最大幅度與持續(xù)時(shí)間乘積總和作為心肌缺血總負(fù)荷，單純的 t波倒置不在本次研究的缺血范圍內(nèi)。常規(guī)監(jiān)測(cè)血凝分析、血小板 計(jì)數(shù)、肝腎功

4、能及血脂、心肌酶。療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：胸悶、胸痛癥狀消失，30天內(nèi)未再發(fā)作， st段恢復(fù)50%；有效：胸悶、胸痛仍有發(fā)作，頻率減少22/3, st段恢復(fù)50%；無(wú)效：胸悶、胸痛未緩解或稍緩解，仍反復(fù)發(fā)作， st段未恢復(fù)，甚至加重。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以(x±s)表示，采用成組設(shè)計(jì)的配對(duì)t檢 驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間療效比較采用x2檢驗(yàn)，以p0. 05為 差異有顯著性。結(jié)果臨床療效依據(jù)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者進(jìn)行判定。治療組 中顯效30例(75%),有效8例(20%),無(wú)效2例(5%),總有效率95%； 對(duì)照組中顯效24例(60%),有效10例(25%),無(wú)效6例(15%)。兩組療

5、效經(jīng)x2檢驗(yàn)，差異有非常顯著性(pv0.01),表明治療組的臨床療 效優(yōu)于對(duì)照組。治療前后兩組患者動(dòng)態(tài)心電圖變化 兩組治療前后nst和工st值 經(jīng)holter觀察并計(jì)算出的心肌缺血總負(fù)荷變化情況見(jiàn)表lo討論50%70%的uap為冠脈斑塊破裂出血，誘發(fā)局部血小板聚積和不 全堵塞性血栓形成，嚴(yán)重影響冠脈血流。而內(nèi)膜損傷、斑塊破裂出血 誘發(fā)血管收縮痙攣，或斑塊因脂質(zhì)浸潤(rùn)而急劇增大使血管狹窄加重各 占20%左右。治療以抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮 功能為主。中醫(yī)理論認(rèn)為冠心病心絞痛的病機(jī)為心氣虛乏，絡(luò)脈瘀阻,細(xì)急而痛，從而制定了益氣活血、通絡(luò)止痛的治療方法。中藥通心絡(luò) 膠囊是運(yùn)用中醫(yī)絡(luò)病

6、理論研究胸痹心痛（冠心病心絞痛）病理機(jī)制，選 用益氣與蟲(chóng)類通絡(luò)藥物為主研制而成的治療冠心病心絞痛的屮藥制 劑，該藥在古代醫(yī)家運(yùn)用絡(luò)病理論治療久痛證取得良好療效的基礎(chǔ)上, 提出選用人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲(chóng)、ill吳蚣、蟬蛻、赤芍、冰片等12味益氣及蟲(chóng)類通絡(luò)藥。臨床研究發(fā)現(xiàn)其具有改善患者運(yùn)動(dòng)耐量、 減少心絞痛發(fā)作等作用。有研究發(fā)現(xiàn)，其具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功 能、穩(wěn)定斑塊及抗氧化等作用。曲美他嗪抑制線粒體內(nèi)長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶a硫解酶,jiff使能量代謝從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)移到葡萄糖氧化，利用有限的氧產(chǎn)生更多的atp并增 加磷脂合成。通過(guò)保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細(xì) 胞內(nèi)atp水平的下降，從

7、而保證了離子泵的正常功能和透膜鈉-鉀流 的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。曲美他嗪在產(chǎn)半這種作用的同 時(shí)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。作為作用較強(qiáng)的抗心絞痛紗，其起效較 硝酸廿油慢，但作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。因此，在開(kāi)始治療的第15天起， 延遲運(yùn)動(dòng)誘發(fā)缺血的發(fā)生，限制血壓的快速波動(dòng)而心率沒(méi)有明顯的改 變，從而避免了因心率增快所導(dǎo)致的心肌耗氧量增加，明顯降低心絞 痛發(fā)作的頻率，明顯減少硝酸廿油的使用，對(duì)心肌保護(hù)作用明顯。曲 美他嗪是惟一不具有擴(kuò)血管作用的抗心絞痛藥物，無(wú)負(fù)性肌力作用且 不改變體循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)，其獨(dú)特的抗心肌缺血作用和抑制血小板血 栓形成的作用，對(duì)uap的治療作用可與硝酸廿油和媲美，尤其適用于 不能耐受硝酸甘油不良反應(yīng)和對(duì)硝酸甘油耐藥的患者，以及低血壓等 血液動(dòng)力學(xué)異常的患者，因此，適用于所有的uap患者，可明顯減輕 患者