2022年《健康評估》重點知識點整理復習

1、學習必備歡迎下載健康評估的目的1.健康評估：從護理的角度研究診斷病人對現(xiàn)存或潛在健康問題的生理、心理及其社會適應等方面的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科。2、護理程序：評估、診斷、計劃、實施、評價3、主觀資料：通過問診所獲得的健康資料客觀資料：經(jīng)過體格檢查、實驗室或其他輔助檢查所獲得的健康資料癥狀：個體患病時對機體功能異常和病理變化的主觀感受。體征：通過體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象一般資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻史、民族、籍貫、文化程度、醫(yī)療費用支付形式、住址、入院日期、入院診斷、資料收集、資料來源及可靠程度）主訴，現(xiàn)病史（起病情況與患病時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀

2、、診斷、治療和護理經(jīng)過）人體功能形態(tài)（功能性健康形態(tài)：健康感知與健康管理。營養(yǎng)與代謝。排泄?；顒优c運動。睡眠與休息。認知與感知。自我概念。角色與關系。性與生殖。壓力與壓力應對。價值與信念）3、 發(fā)熱：在致熱源作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使機體產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超出正常范圍。臨床分度：低熱37.3 38 度，中等度熱38.1 39 度，高熱 39.1-41度，超高熱41 度以上臨床過程與特點：體溫上升期 （皮膚蒼白、 無汗、 畏寒或者寒戰(zhàn)， 繼而體溫上升） ，高熱期（皮膚潮紅、灼熱、呼吸深快、出汗），體溫下降期（出汗多，皮膚潮濕、）4、 熱型及臨床意義：稽留熱： 39-

3、40 以上達數(shù)天或數(shù)周，24 小時波動不超過1 度，多見傷寒、大熱性肺炎高熱期。弛張熱： 體溫常在 39 度以上， 24 小時波動范圍超過2 度，但都在正常水平以上。多見敗血癥、風濕熱、重癥結(jié)核及化膿性感染。間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平，無熱氣可持續(xù)1 至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)回歸熱：體溫驟升至39 度一閃，持續(xù)數(shù)天后有驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于霍奇金病等。波狀熱：體溫漸升達39 度，持續(xù)數(shù)天后有漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復。常見布氏桿菌病。不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線沒有規(guī)律?？梢娪诮Y(jié)核病、支氣管肺炎等。發(fā)熱

4、的問診要點：起病緩急、發(fā)熱程度與熱型。發(fā)熱對功能性健康形態(tài)的影響，主要包括：有無食欲與體重的下降、脫水等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變，小兒高熱者應該注意觀察有無驚厥的發(fā)生。相關護理診斷： 體溫過高 （與病原體感染有關，與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關）。體液不足 （與體溫下降期出汗過多和體液量攝入不足有關）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要與長期發(fā)熱所致機體物質(zhì)消耗增加及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關）。潛在并發(fā)癥（意識障礙；驚厥）與相關護理診斷5、 疼痛問診的要點：有無與疼痛相關的疾病史或誘因。疼痛部位、起病緩急、發(fā)生持續(xù)的時間、性質(zhì)、程度有無牽涉痛及其部位，加重緩解的因素。疼痛的反應和表達。疼痛對功能性健康形態(tài)的影響。診斷

5、、治療與護理經(jīng)過。疼痛相關診斷： 急性 / 慢性疼痛： 與各種有害刺激作用于機體引起的不適有關。睡眠形態(tài)紊亂：精品學習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -精品學習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -學習必備歡迎下載與疼痛有關。焦慮：與疼痛遷移不愈有關。恐懼：與劇烈疼痛有關。疼痛：是機體由于受到傷害性刺激而產(chǎn)生的痛覺反應。疼痛的分類及臨床表現(xiàn)特點：皮膚痛 （來自體表， 多因皮膚黏膜受損引起，特點

6、“雙重痛覺” 快痛和慢痛） 、軀體痛 （肌肉、肌腱、 筋膜和關節(jié)等深部組織的疼痛，肌肉缺血是主要原因） 、內(nèi)臟痛 （內(nèi)臟受機械牽拉、擴張、痙攣、炎癥、化學性刺激，緩慢而持久，可為鈍痛、燒灼痛或絞痛，定位常不明確）、牽涉痛（與內(nèi)臟有一定的解剖相關性）、假性痛（去除病變部位后仍感動相應部位疼痛）、神經(jīng)痛（劇烈灼痛或酸痛）6、 脫水：體液丟失所致體液容量不足，從而引起細胞外液明顯減少的現(xiàn)象。常用分類：低滲性、高滲性、等滲性脫水。高滲性脫水：失水多于失鈉?？诳拭黠@，血容量下降較輕，較少休克，中毒脫水時可出現(xiàn)脫水熱、嗜睡、抽搐和昏迷。低滲性脫水：失鈉多于失水。早期即有手足麻木、肌肉痙攣、惡心、嘔吐等失鈉

7、血癥表現(xiàn)，口渴不明顯，尿比重下降，血容量不足出現(xiàn)早而且明顯，中度低鈉血癥可致腦細胞水腫而出現(xiàn)意識障礙。等滲性脫水：丟失主要為細胞外液，可致使有效循環(huán)血量不足。無明顯口渴，但血容量不足的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較早。問診要點：有無引起脫水的疾病史、環(huán)境因素和治療因素。臨床表現(xiàn)特點、嚴重程度及其類型。脫水對功能性健康形態(tài)的影響。診斷、治療與護理經(jīng)過。相關護理診斷：體液不足（與體液丟失過多有關）。潛在并發(fā)癥（意識障礙）7、 咯血：喉嚨以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中帶血。少量咯血：痰中帶血，每日100ml 以內(nèi)。中量： 100-500ml/ 天，咯前喉癢、胸悶、咳嗽。大量： 500 以

8、上或一次300-500ml 常伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安和恐懼感。掌握咯血與嘔血的鑒別：病因：咯（肺結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫、心臟病）嘔（消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性胃炎、胃癌）出血前癥狀：咯（喉癢、胸悶、咳嗽）嘔（上腹不適、惡心、嘔吐）出血方式：咯（咯出）嘔（嘔出，可呈噴射狀）血色：咯（鮮紅色）嘔（棕色或暗紅色，偶爾鮮紅色）血中混有物 : 咯（痰、泡沫）嘔（食物殘渣、胃液）酸堿反應：咯：堿性嘔：酸性黑便：咯：除非咽下血液，否則沒有嘔：有，嘔血停止仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀：咯：常有血痰數(shù)日嘔：無痰咯血顏色和性狀與疾病的關聯(lián)肺結(jié)核、支氣管擴張癥、出血性疾

9、?。乎r紅肺炎球菌性肺炎：鐵銹色左心衰竭肺水腫：漿液性粉紅色泡沫性肺梗死：粘稠暗紅色相關護理診斷：有窒息的危險（與大量咯血所致呼吸道血液潴留有關）精品學習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -精品學習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -學習必備歡迎下載體液不足（與大量咯血所致循環(huán)血量有關）有感染的危險（與支氣管內(nèi)血液滯留有關）焦慮（與咯血不止有關）恐懼（與大咯血有關）大咯血的常見并發(fā)癥：窒息、肺不

10、張、繼發(fā)感染、失血性休克8、 發(fā)紺： 亦稱紫紺， 指血液中脫氧血蛋白增多或血中含有異常蛋白衍生物所致的皮膚黏膜青紫。相關診斷：活動無耐力（與心肺功能不全所致機體缺氧有關）。氣體交換受損（與心肺功能不全所致肺淤血有關） 。低效型呼吸狀態(tài)（與肺泡通氣、換氣、彌散性功能障礙有關）。焦慮 / 恐懼（與熟悉中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺的區(qū)別：中：全身性發(fā)紺，除四肢與顏面外，亦可見于舌、口腔黏膜和軀干皮膚，發(fā)紺部位皮膚溫暖，伴有杵狀指及紅細胞增多。周：肢體末梢與下垂部位發(fā)紺，發(fā)紺部位皮膚溫度低，按摩或加溫后發(fā)紺可以消失。9、 肺源性呼吸困難的三種類型、病因及臨床表現(xiàn)特點吸氣性呼吸困難：喉、氣管、大氣管狹窄與阻塞

11、。特：吸氣費力，時間明顯延長，重者因呼吸肌極度用力吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷，成為“三凹癥”，常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。呼氣性呼吸困難：肺組織彈性減弱或細支氣管痙攣、狹窄所致。特點：呼氣費力、呼氣時間明顯延長或緩慢，常伴有哮鳴音?；旌闲院粑щy：由于肺部廣泛病變或胸腔病變壓迫肺組織，使呼吸面積減少，影響換氣功能而引起的。特點：呼吸淺快，吸氣與呼氣均感費力，常伴呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。心源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)特點主要因左心或右心衰竭引起，左心嚴重。特點：呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，病情較重者廠被迫取半坐位或端坐呼吸10、黃疸

12、：血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清膽紅素為 1.7 17.1umol/l ，超過 34.2 即出現(xiàn)黃疸。黃疸相關診斷：睡眠形態(tài)紊亂：與梗阻性黃疸所致皮膚瘙癢有關。身體意象紊亂：與黃疸所致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關。掌握黃疸與食物、藥物性皮膚黃染的區(qū)別12、意識障礙：人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。不同程度意識障礙的臨床表現(xiàn)特點嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應，當刺激停止后很快入睡。意識模糊：病人能保持簡單的精神活動但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙?；杷?: 人事不省，熟睡狀

13、態(tài)，不已喚醒，壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體可悲喚醒，但很快入睡。醒時答話含糊或答非所問?；杳裕狠p：無自主運動、對聲光刺激無反應，對疼痛刺激尚可。中：角膜反應減弱、瞳孔對精品學習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -精品學習資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -學習必備歡迎下載光反射遲鈍，無眼球運動。深：深淺反射全部消失相關護理診斷：急性意識障礙（與腦出血有關，與肝性腦病有關）。清理呼吸道無效（與意識障礙所致咳嗽、吞咽減弱或消失有關） ?？谇徽衬な軗p（無能力護理自己的口腔及唾液減少有關）。完全性尿失禁（與意識喪失所致排尿失控有關）。有外傷的危險（意識障礙所致躁動有關）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量與意識障礙不能進食有關）。有感染的危險（與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或者消失有關，與侵入性導尿裝置有關）。照顧者角色緊張（長期昏迷所致照顧者角色不當有關） 。13. 護理診斷：護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所做的臨床診斷。護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別: 醫(yī)用于說明一種疾病或病理狀態(tài)，以指導治療。側(cè)重于對疾病的本質(zhì)做出判斷（病