太極拳聯(lián)合有氧踏車對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后身心康復(fù)的影響

1、    太極拳聯(lián)合有氧踏車對(duì)冠心病患者pci術(shù)后身心康復(fù)的影響    龍騰 龍專 周騫 許明 吳婧 劉洪銘 李納平 劉劍摘要 目的 研究太極拳聯(lián)合有氧踏車運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（pci）術(shù)后身心康復(fù)的影響。方法 選取2019年1月至2020年1月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院pci術(shù)后的冠心病患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30），對(duì)照組接受常規(guī)藥物治療和健康宣教，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后1周開始接受每周3次為期12周的二十四式簡化太極拳和有氧踏車訓(xùn)練，干預(yù)前后測定兩組患者心肺功能、左室射血分?jǐn)?shù)（lvef）;9

2、項(xiàng)患者健康問卷（phq-9）、7項(xiàng)廣泛性焦慮障礙量表（gad-7）和健康狀況調(diào)查問卷（sf-36）評(píng)分。結(jié)果 觀察組干預(yù)后心肺功能各項(xiàng)指標(biāo)（峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量、無氧閾值下的代謝當(dāng)量）及l(fā)vef均高于干預(yù)前（p<0.05）。觀察組干預(yù)后gad-7、phq-9評(píng)分均較干預(yù)前降低（p<0.05）。干預(yù)后觀察組sf-36中各維度評(píng)分較干預(yù)前均升高，其中總體健康感（gh）、生命活力（vt）、社會(huì)功能（sf）、情緒問題所致的角色受限（re）、精神健康（mh）升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。干預(yù)后觀察組心肺功能各項(xiàng)指標(biāo)及l(fā)vef較對(duì)照組升高（p<0.05）。

3、干預(yù)后觀察組gh、vt、sf、re、mh的升高高于對(duì)照組（p關(guān)鍵詞 冠心病;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù);太極拳;有氧踏車;身心康復(fù);心肺功能;心臟射血功能;焦慮;抑郁中圖分類號(hào)r247.9        文獻(xiàn)標(biāo)志碼b       文章編號(hào)doi：10.3969/j.issn.1674-070x.2021.08.028effect of tai chi combined with aerobic bicycle exercise on promoting physical and mental recovery of cor

4、onary artery heart disease patients after percutaneous coronary interventionlong teng1， long zhuan1*， zhou qian2， xu ming1， wu jing1， liu hongming3， li naping1， liu jian2（1. hunan university of chinese medicine， changsha， hunan 410208， china; 2. the first affiliated hospital of hunan university of c

5、hinese medicine， changsha， hunan 410007， china; 3. central hospital of xiangtan， xiangtan，hunan 411100， china）abstract objective to study the effect of tai chi combined with aerobic bicycle exercise on physical and mental rehabilitation of patients after percutaneous coronary intervention （pci）. met

6、hods 60 patients after pci in the first affiliated hospital of hunan university of chinese medicine from january 2019 to january 2020 were selected as the research subjects， and were randomly divided into observation group （n=30） and control group （n=30）. the patients in the control group received c

7、onventional drugs treatment and health education. in addition to the control group， patients in the observation group started cardiac rehabilitation at 1 week after pci for 12 weeks of twenty-four style tai chi and aerobic bicycle exercise. cardiopulmonary function， left ventricular ejection fractio

8、n （lvef）， 9 patient health questionnaire （phq-9）， 7 generalized anxiety disorder scale （gad-7） and health status questionnaire （sf-36） scores were measured before and after the intervention. results after intervention， the indexes of the cardiopulmonary function （peak oxygen uptake， peak oxygen puls

9、e， anaerobic threshold oxygen uptake， anaerobic threshold metabolic equivalent） and lvef in the observation group were all higher than before intervention （pkeywords coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; tai chi; aerobic bicycle exercise; physical and mental rehabilitation; car

10、diopulmonary function; cardiac ejection function; anxiety; depression冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atheros?clerotic heart disease， chd）的發(fā)病率和死亡率逐年遞升，高脂血癥、糖尿病、高血壓以及不良生活習(xí)慣等被認(rèn)為是chd以及心肌梗死的危險(xiǎn)因素1-2。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention， pci）可以疏通堵塞的冠狀動(dòng)脈，改善心絞痛癥狀，降低急性冠脈綜合征的死亡率，被廣泛應(yīng)用于chd的血運(yùn)重建治療3。然而由于pci擴(kuò)張不良、位移、

11、局部炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致支架邊緣剝離，內(nèi)皮化不良和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷增加，chd患者疾病進(jìn)展的可能性大4。且患者對(duì)于chd和pci手術(shù)認(rèn)識(shí)不足，易產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量5。因此，如何預(yù)防pci術(shù)后患者心肌梗死等再發(fā)以及改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。太極拳和有氧踏車運(yùn)動(dòng)均為中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，被認(rèn)為能夠改善高血壓患者的血管內(nèi)皮功能6-8。太極拳聯(lián)合有氧踏車有利于加快pci術(shù)后患者心肺功能恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量。本研究旨在通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察太極拳聯(lián)合有氧踏車對(duì)于chd患者pci術(shù)后身心康復(fù)的影響。1 對(duì)象與方法1.1  對(duì)象與分組選取2019年1月至2020年1月于湖

12、南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行pci術(shù)后的chd患者60例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30例和對(duì)照組30例。所有患者進(jìn)入隨訪，無失訪或中途退出者。觀察組男性20例，女性10例，年齡（51.6±8.9）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， bmi）（24.7±3.1） kg·m-2。對(duì)照組男性21例，女性9例，年齡（53.2±9.2）歲，bmi（25.6±2.8） kg·m-2，兩組患者性別、年齡、bmi構(gòu)成情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。1.2  納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合臨床冠心病診

13、斷和治療指南診斷9標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診患者;（2）符合擇期pci指征患者，術(shù)后7 d內(nèi);（3）出院時(shí)紐約心功能分級(jí)10級(jí);（4）符合美國心臟協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)11者;（5）患者及其家屬對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書。1.3  排除標(biāo)準(zhǔn)（1）chd心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層為高危者12;（2）合并慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、深靜脈血栓形成、心肌病患者;（3）伴有或運(yùn)動(dòng)過程中監(jiān)護(hù)提示嚴(yán)重心律失常（如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、度房室傳導(dǎo)阻滯）或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;（4）嚴(yán)重肝腎功能不全的患者;（5）交流障礙、精神異常、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病不能配合鍛煉者。1.4  方法1.4.1

14、60; 對(duì)照組  pci術(shù)后給予常規(guī)藥物治療，口服阿司匹林腸溶片（拜耳公司，批號(hào)：bj55329）、硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：b190003）、阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：bg9084），根據(jù)患者自身合并疾病情況使用受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、胰島素等藥物控制血壓及血糖）。同時(shí)進(jìn)行健康宣教：普及chd、pci手術(shù)相關(guān)知識(shí)，告知患者低鹽低脂飲食，戒煙限酒等。1.4.2  觀察組  除給予上述干預(yù)之外，術(shù)后第7天起，在康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士指導(dǎo)下開展門診有氧踏車聯(lián)合二十四式太極拳綜合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，每次訓(xùn)練患者在有氧踏車訓(xùn)練完成后再

15、進(jìn)行太極拳訓(xùn)練。（1）有氧踏車訓(xùn)練。術(shù)后第714天13，首先用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test， cpet）14對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估，然后以最大功率的50%作為恒定功率，踏車至第25分鐘，最后5 min為恢復(fù)時(shí)間，共30 min，3次/周（周一、三、五），持續(xù)12周。（2）太極拳訓(xùn)練?；颊哌\(yùn)動(dòng)的第1周（術(shù)后第714天）由康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行太極拳訓(xùn)練，整套動(dòng)作共30 min，每天練習(xí)1遍。運(yùn)動(dòng)第212周由患者在心肺康復(fù)室內(nèi)獨(dú)立進(jìn)行太極拳訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)頻率與有氧踏車訓(xùn)練保持一致，為3次/周（周一、三、五），持續(xù)12周。（3）運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)及注意事項(xiàng)。運(yùn)動(dòng)過程中由康復(fù)護(hù)

16、士觀察運(yùn)動(dòng)過程中患者的一般狀況，接心電監(jiān)護(hù)儀記錄運(yùn)動(dòng)過程中心率、心律、血壓、指脈氧情況。為了控制康復(fù)訓(xùn)練符合中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，我們將運(yùn)動(dòng)時(shí)最高心率設(shè)定為：運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率=（220-年齡）次/min，當(dāng)接近80%限定心率時(shí)，康復(fù)師指導(dǎo)患者減緩鍛煉強(qiáng)度。若出現(xiàn)以下情況立即中止康復(fù)訓(xùn)練并協(xié)助康復(fù)醫(yī)師給予相應(yīng)治療：心率（220-年齡）次/min;出現(xiàn)心絞痛、胸悶氣短、心悸、眩暈、暈厥、面色蒼白、大汗等表現(xiàn);活動(dòng)時(shí)st段下移0.1 mv;收縮壓上升20 mm hg或以上，或收縮壓不升高反而降低;出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。若癥狀休息后可緩解則繼續(xù)納入研究，若癥狀持續(xù)不緩解或需除顫、進(jìn)一步介入手術(shù)治療者則剔除。其余患

17、者隨訪12周，康復(fù)醫(yī)師督促患者完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。1.5  評(píng)估指標(biāo)接受干預(yù)前（術(shù)后1周）及干預(yù)治療結(jié)束后（術(shù)后13周），分別對(duì)兩組患者進(jìn)行以下指標(biāo)的評(píng)估。1.5.1  心肺功能評(píng)估  采用jaeger功率車心肺功能測試系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行心肺功能評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)按照cpet14指標(biāo)進(jìn)行，具體指標(biāo)有峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量、無氧閾值下的代謝當(dāng)量，評(píng)估在康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)護(hù)士密切監(jiān)測指導(dǎo)下完成。1.5.2  心臟射血功能評(píng)估  所有患者在干預(yù)前后均于本院彩超室接受統(tǒng)一檢查，檢查時(shí)間安排在早晨911點(diǎn)，檢查前患者被要求靜坐510 min。遵循雙盲原則，干

18、預(yù)前后的檢查由同一影像醫(yī)師完成，記錄患者左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， lvef）指標(biāo)15。1.5.3  抑郁、焦慮狀態(tài)評(píng)估  采用9項(xiàng)患者健康問卷（patient health questionnaire-9 items， phq-9）16和7項(xiàng)廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxietydisorder-7， gad-7）17評(píng)估患者抑郁、焦慮狀態(tài)。gad-7由7個(gè)條目組成，總分21分，04分為無焦慮狀態(tài)，59分為輕度焦慮狀態(tài)，1014分為中度焦慮狀態(tài)，15分為重度焦慮狀態(tài)。有效率=（干預(yù)后無焦慮例數(shù)-

19、干預(yù)前無焦慮例數(shù)）/總例數(shù)×100%。phq-9由9個(gè)條目組成，總分27分，04分為無抑郁，59分為可能輕度抑郁，1014分為中度抑郁，1519分為中重度抑郁，2027分為重度抑郁。有效率=（干預(yù)后無抑郁例數(shù)-干預(yù)前無抑郁例數(shù)）/總例數(shù)×100%。1.5.4  生活質(zhì)量評(píng)估  采用健康狀況調(diào)查問卷（the short-form-36 health survey， sf-36）18進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，該量表共有8個(gè)維度組成，分別為軀體功能（physical functioning， pf）、軀體健康問題導(dǎo)致的角色受限（role limitations due

20、 to physical health，rp）、軀體疼痛（bodily pain， bp）、總體健康感（general health perceptions， gh）、生命活力（vitality， vt）、社會(huì)功能（social functioning， sf）、情緒問題所致的角色受限（role limitations due to emotional problems， re）、精神健康（mental health， mh），每個(gè)條目總分100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。1.6  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用spss 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“x±s”表示，若資料

21、滿足正態(tài)分布及方差齊，采用t檢驗(yàn)，反之則采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)。以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1  兩組患者心肺功能及心臟射血功能比較干預(yù)前，觀察組峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量、無氧閾值下的代謝當(dāng)量及l(fā)vef與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。干預(yù)后，兩組峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量、無氧閾值下的代謝當(dāng)量及l(fā)vef較干預(yù)前均升高（p<0.05）;觀察組峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量、無氧閾值下的代謝當(dāng)量及l(fā)vef較對(duì)照組均升高（p<0.05）。見表1。2.2 

22、 兩組患者焦慮與抑郁狀態(tài)比較干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組焦慮狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.920，p=0.166>0.05），具有可比性。對(duì)照組干預(yù)前13例存在不同程度的焦慮狀態(tài)，干預(yù)后10例存在焦慮狀態(tài)，3例緩解，有效率為10.0%（p>0.05）;觀察組干預(yù)前12例存在不同程度的焦慮狀態(tài)，干預(yù)后5例存在焦慮狀態(tài)，7例緩解，有效率為23.3%，干預(yù)后有效率升高（p<0.05）。見表2、4。干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組抑郁狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.480，p=0.488>0.05），具有可比性。對(duì)照組干預(yù)前10例存在抑郁狀態(tài)，干預(yù)后下降至6例，有效率為13.3%（p

23、>0.05）;觀察組干預(yù)前9例存在抑郁狀態(tài)，干預(yù)后下降至3例，有效率為20.0%，干預(yù)后有效率升高（p<0.05）。見表3-4。2.3  兩組患者生活質(zhì)量比較干預(yù)前，兩組sf-36量表中各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。觀察組干預(yù)后sf-36量表中各維度評(píng)分較干預(yù)前均升高，其中sf、gh、vt、re、mh的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。干預(yù)后，觀察組sf、gh、vt、re、mh的升高均高于對(duì)照組（p<0.05）。見表5。3 討論心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation， cr）是涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)處方、心臟危險(xiǎn)因

24、素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)等的綜合長期程序，用以減少再次心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)，控制心血管癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化過程和改善患者的心理狀態(tài)，心臟康復(fù)目前國內(nèi)的應(yīng)用尚處于起步階段。mcmahon s r等19研究表明，cr的許多好處來自運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高最大攝氧量和耐力及長時(shí)間保持身體活動(dòng)的能力、改善內(nèi)皮功能及心肌血流儲(chǔ)備、減少吸煙、控制體質(zhì)量、血脂和血壓。運(yùn)動(dòng)過程中呼吸困難和疲勞限制高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行，太極拳和有氧踏車均為中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)方式，其中太極拳的強(qiáng)度不超過個(gè)人最大耗氧量的55%和個(gè)人最大心率的60%，患者依從性好20。本研究首次探究了太極拳聯(lián)合有氧踏車運(yùn)動(dòng)對(duì)于pci術(shù)后患

25、者身心功能的影響。3.1  太極拳聯(lián)合有氧踏車可改善pci術(shù)后患者心肺功能本研究通過專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行太極拳及有氧踏車鍛煉，運(yùn)動(dòng)過程中密切監(jiān)測患者生命體征，進(jìn)行了為期12周的心臟康復(fù)鍛煉。結(jié)果提示，太極拳聯(lián)合有氧踏車運(yùn)動(dòng)可以顯著改善pci術(shù)后患者的心肺功能、提高心臟射血分?jǐn)?shù)，有利于改善pci術(shù)后患者的預(yù)后。二十四式太極拳依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理念構(gòu)建而成，太極拳作為我國傳統(tǒng)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)之一，有很好的調(diào)理氣血之功，可通過調(diào)理氣血疏導(dǎo)情志。太極拳蘊(yùn)含了豐富的中醫(yī)養(yǎng)生文化，強(qiáng)調(diào)練拳重在練心，排除雜念，精神內(nèi)守，體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的理念。有關(guān)太極拳聯(lián)合有氧踏車改善心功能機(jī)制，可能與以下研究提出

26、的觀點(diǎn)有關(guān)，rosado-pérez j等21在研究中指出，相比于步行運(yùn)動(dòng)，太極拳運(yùn)動(dòng)組總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇顯著降低，且抗氧化應(yīng)激能力顯著提高。研究22表明，長期堅(jiān)持太極拳鍛煉對(duì)2型糖尿病患者降低血糖和糖化血紅蛋白水平有較好的作用。這些作用有利于chd患者心臟危險(xiǎn)因素的矯正，改善pci患者的預(yù)后。shulman lm等23在一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將受試者分為高強(qiáng)度踏車運(yùn)動(dòng)組（30 min保持70%80%的心率儲(chǔ)備）、低強(qiáng)度踏車運(yùn)動(dòng)組（50 min保持40%50%的心率）、拉伸和阻力練習(xí)組，觀察各組6 min步行速度、單位時(shí)間耗氧量峰值和肌肉強(qiáng)度，結(jié)果提示高強(qiáng)度和低強(qiáng)度的

27、踏車鍛煉都能改善心血管健康，但只有伸展和阻力練習(xí)才能增強(qiáng)肌肉力量。太極拳作為一項(xiàng)伸展運(yùn)動(dòng)，配合chd患者足以耐受的中等強(qiáng)度有氧踏車運(yùn)動(dòng)，在本研究中被認(rèn)為可以更好地改善pci術(shù)后患者的心功能。3.2  太極拳聯(lián)合有氧踏車可改善pci術(shù)后患者不良情緒與生活質(zhì)量研究24表明，焦慮、抑郁癥狀在pci治療前和術(shù)后一天顯著增加;然而這些心理問題的發(fā)生率在pci術(shù)后隨時(shí)間顯著降低。教育程度低、對(duì)護(hù)理質(zhì)量的憂慮、潛在的心功能障礙、手術(shù)后遺癥和手術(shù)失敗與焦慮和抑郁癥狀的高發(fā)生率相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究表明，觀察組和對(duì)照組干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低，提示隨時(shí)間推進(jìn)，pci帶來的心

28、理問題逐漸好轉(zhuǎn)，同時(shí)太極拳聯(lián)合有氧踏車可以明顯降低焦慮、抑郁評(píng)分，改善pci患者生活質(zhì)量。已有研究25表明，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于抑郁的發(fā)生具有預(yù)防作用，但是不能預(yù)防焦慮。區(qū)別于普通的有氧運(yùn)動(dòng)，太極拳注重正念、結(jié)構(gòu)調(diào)整和靈活性，是一種身心結(jié)合的鍛煉方式，saeed s a等26在薈萃分析中指出，太極拳不僅可以預(yù)防抑郁癥，還可以減輕患者焦慮程度。本研究中觀察組患者的焦慮、抑郁狀態(tài)改善，生活質(zhì)量較對(duì)照組也明顯提高，規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于身心健康有重要意義。綜上，本研究認(rèn)為太極拳聯(lián)合有氧踏車可以改善pci術(shù)后患者的心肺功能、焦慮及抑郁的不良情緒，提高患者的生活質(zhì)量。但考慮到本研究總樣本量較小，后續(xù)將進(jìn)一步開展大樣

29、本及多中心試驗(yàn)驗(yàn)證研究結(jié)果。總之，太極拳聯(lián)合有氧踏車的康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式有望用于pci術(shù)后患者的康復(fù)，納入心臟康復(fù)鍛煉。參考文獻(xiàn)1 mobarek d， karasik p a， tomer m， et al. high lp（a） associated with very premature coronary heart diseasej. journal of clinical lipidology， 2019， 13（3）： 402-404.2 ju?rez-rojas j g， posadas-romero c， mart?nez-alvarado r， et al. type 2 diab

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