主動脈壁內(nèi)血腫

1、主動脈壁內(nèi)血腫（Aortic intramural hematoma，AIH) 基本概念v主動脈壁內(nèi)血腫（AIH）指血管壁中層發(fā)生血腫的主動脈夾層，而沒有其他內(nèi)膜的破裂口，沒有主動脈夾層的內(nèi)膜片，無真假兩腔，不與主動脈腔相通連，增厚的主動脈壁呈新月形或環(huán)形5mm。發(fā)病機制vAIH與AD同樣具有破裂的傾向。AIH不同于AD的是：主動脈內(nèi)膜完整，在主動脈管腔與血腫之間沒有直接的血流交通。AIH最終多會進展為AD，但是其中確切的機理還不是很清楚。綜合起來有兩種情況。v沒有主動脈壁內(nèi)膜的中斷，由主動脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管的自發(fā)破裂形成；由于動脈粥樣斑塊的內(nèi)膜碎裂和穿透潰瘍鄰近出血，在動脈壁中層蔓延形成。高血壓

2、及主動脈壁的粥樣硬化改變被認為是最主要的易感因素。發(fā)病特點vAIH為主動脈夾層(AD)的一種特殊變異，是AD的一種早期狀態(tài)或先兆。AIH發(fā)病率約占AD總數(shù)的10一128。近年來其發(fā)病率呈上升趨勢。v老年是最主要的易感因素。好發(fā)年齡55-81歲，高血壓病史及高脂血癥。臨床病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)AIH患者有高血壓和動脈粥樣硬化，可發(fā)展成雙腔夾層，動脈瘤，甚至破裂。 病理特點v在病理學(xué)特點上，AIH與AD是不同的：AIH位于中膜與外膜之間，無內(nèi)膜破裂，內(nèi)膜可有或無動脈粥樣硬化改變。血腫的存在將使主動脈管壁更加脆弱而易破裂，當(dāng)其向內(nèi)破裂時將形成典型的AD，向外擴張形成動脈瘤，嚴重者可向外破裂穿通主動脈

3、壁。分類v依據(jù)內(nèi)膜口的位置和夾層累及范圍，采用Debakey分型 : I型，破口位于升主動脈，病變累及升、降或腹主動脈； I I型，破口位于升主動脈，病變僅累及升主動脈； I I I型，破口位于左鎖骨下動脈以下，病變累及降主動脈或腹主動脈。由于AIH部位對預(yù)后的影響被認為與傳統(tǒng)的主動脈夾層一樣，故臨床也有采用Stanford分型法分為A型和B型。累及升主動脈的為A型，未累及升主動脈僅累及胸主動脈及以遠主動脈的為B型。 主動脈夾層主動脈夾層DeBakey分型示意圖分型示意圖臨床表現(xiàn)v AIH男性與女性的發(fā)病率基本相同，其臨床癥狀、體征及危險程度與AD相似，臨床最初表現(xiàn)多為胸、背痛，有突發(fā)的不同程

4、度的急性胸背部疼痛，刀割樣、撕裂樣劇烈痛，另外鈍性疼痛。部分患者可以出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，當(dāng)升主動脈受累時可以出現(xiàn)心包積液。其他少見的癥狀和并發(fā)癥有暈厥、聲嘶、截癱、腸系膜缺血、急性腎功能衰竭等。影像學(xué)表現(xiàn)1、直接征象 vCT表現(xiàn)為主動脈壁新月形或環(huán)形，低密度增厚 5mm，在CT平掃呈略高于主動脈管壁組織密度的軟組織陰影。范圍可局限于主動脈管壁局部，亦可累及主動脈管壁全程。在增強CT掃描圖像上，低密度的血腫外緣時?？梢娐愿呙芏鹊沫h(huán)狀強化影。無內(nèi)膜片及真、假腔形成。 CT表現(xiàn)通常是主動脈壁呈新月或環(huán)形增厚，而主動脈真腔可發(fā)生變形或表現(xiàn)通常是主動脈壁呈新月或環(huán)形增厚，而主動脈真腔可發(fā)生變形或 略變細，

5、如圖所示，也可正常。增強略變細，如圖所示，也可正常。增強CT對對AIH的顯示通常優(yōu)于平掃的顯示通常優(yōu)于平掃CT。vMRI對AIH的診斷與鑒別具有一些獨特的優(yōu)勢。T1WI對不同時期壁內(nèi)血腫中氧和血紅蛋白與高鐵血紅蛋白成分顯示為不同的信號強度，并依此來判斷血腫的時間，T1WI血腫于急性期呈等信號，亞急性期及慢性期呈高信號；T2WI于急性期呈等信號，亞急性期呈高信號，慢性期呈高信號；由于壁內(nèi)出血可位于內(nèi)、中、外膜間，MRI可以顯示分層的動脈壁。 MRI對對AIH的典型表現(xiàn)是主動脈壁呈新月或環(huán)形增厚，如圖所示。的典型表現(xiàn)是主動脈壁呈新月或環(huán)形增厚，如圖所示。2、間接征象v穿透性潰瘍征，為造影劑自管腔向

6、血腫滲出而形成的細小突起或盲端的高密度影；鈣化內(nèi)移征象，即鈣化位于血腫內(nèi)側(cè)壁；主動脈壁散在或廣泛的鈣化；一側(cè)或雙側(cè)的胸膜腔滲出或積液(部分可合并心包積液或葉間積液) 圖圖13 A型壁內(nèi)血腫型壁內(nèi)血腫 CT增強掃描示：升主動脈、弓部及降主動脈管壁新月形增強掃描示：升主動脈、弓部及降主動脈管壁新月形“增厚增厚”， 鈣化內(nèi)膜片向內(nèi)移位（鈣化內(nèi)膜片向內(nèi)移位（示）。示）。鑒別診斷 AIH與主動脈夾層的鑒別： v AIH患者年齡較大且伴高血壓，多有動脈粥樣硬化或潰瘍。在影像上，夾層多沿主動脈長軸螺旋剝離，而血腫為環(huán)繞主動脈，有時還可看到血腫外增厚且增強的壁，可能代表外膜的感染。AIH無撕裂內(nèi)膜片，主動脈無

7、真假腔形成。對AIH的影像學(xué)有了一定的認識后較容易鑒別。 AIH主要應(yīng)與粥樣硬化的管壁增厚相鑒別：v當(dāng)有鈣化內(nèi)移時可明確診斷為AIH，因為鈣化多發(fā)生在內(nèi)膜，當(dāng)內(nèi)膜破潰或中、外膜滋養(yǎng)血管破裂形成血腫可將內(nèi)膜向內(nèi)推移，鈣化也隨之內(nèi)移；急性期AIH的CT值高于粥樣硬化斑塊，前者是血腫，CT值一般在(60120)HU之間，后者多為含脂質(zhì)的斑塊，CT值較低，一般低于60 HU以下；血腫外緣的環(huán)狀強化也支持血腫的診斷，可能提示有中、外膜滋養(yǎng)血管的增生，增生的滋養(yǎng)血管易破裂形成血腫； 壁內(nèi)血腫的內(nèi)緣多較光滑，而粥樣硬化斑塊常致管壁不規(guī)則增厚；AIH可發(fā)生在主動脈的任何部位，而粥樣硬化因血液動力學(xué)的關(guān)系極少發(fā)

8、生在升主動脈，一般累及主動脈弓及胸、腹主動脈。 AIH與大動脈炎的鑒別：v大動脈炎所致的血管壁增厚可累及胸和或腹主動脈，但病變累及的血管之間一般有正常的血管部分，內(nèi)壁光滑。另外，大動脈炎常累及主動脈的主要分支血管并導(dǎo)致其狹窄或閉塞。AIH的轉(zhuǎn)歸vAIH的臨床病程多變，主要與受累部位及是否伴有穿透性潰瘍有關(guān)，發(fā)生于升主動脈的及伴有潰瘍的容易進展，不伴潰瘍的相對較穩(wěn)定，一方面血腫可以吸收，甚至可以消失，預(yù)后良好，另一方面血腫可以向主動脈真腔內(nèi)穿破形成典型的主動脈夾層。因而密切觀察AIH的變化對治療方案的選擇具有重要的作用。 主動脈壁內(nèi)血腫累及胸腹主動脈。多層面螺旋主動脈壁內(nèi)血腫累及胸腹主動脈。多層

9、面螺旋CT增強掃描橫軸位，如圖所示。增強掃描橫軸位，如圖所示。 腹主動脈壁內(nèi)血腫。腹主動脈壁內(nèi)血腫。 多層面螺旋多層面螺旋CT平掃和增強（圖像左半部為平掃，右平掃和增強（圖像左半部為平掃，右 半部為對應(yīng)層面增強）顯示壁內(nèi)血腫局限于腹主動脈，胸主動脈顯示正常。半部為對應(yīng)層面增強）顯示壁內(nèi)血腫局限于腹主動脈，胸主動脈顯示正常。 腹主動脈壁內(nèi)血腫。腹主動脈壁內(nèi)血腫。 多層面螺旋多層面螺旋CT平掃和增強（圖像左半部為平掃，右平掃和增強（圖像左半部為平掃，右 半部為對應(yīng)層面增強）顯示壁內(nèi)血腫局限于腹主動脈，胸主動脈顯示正常。半部為對應(yīng)層面增強）顯示壁內(nèi)血腫局限于腹主動脈，胸主動脈顯示正常。 腹主動脈壁內(nèi)

10、血腫。腹主動脈壁內(nèi)血腫。 CT平掃顯示壁內(nèi)血腫密度高于主動脈腔，增強后無增強。平掃顯示壁內(nèi)血腫密度高于主動脈腔，增強后無增強。主動脈壁主動脈壁內(nèi)血腫累內(nèi)血腫累及胸腹主及胸腹主動脈。多動脈。多層面螺旋層面螺旋CT增強增強掃描曲面掃描曲面重建顯示重建顯示胸主動脈胸主動脈壁環(huán)形增壁環(huán)形增厚（短厚（短箭），無箭），無增強，向增強，向下延續(xù)至下延續(xù)至腹主動脈腹主動脈分叉，如分叉，如圖所示。圖所示。主動脈夾層的主動脈夾層的CT直接征象是直接征象是“內(nèi)膜片內(nèi)膜片”及及“雙腔征雙腔征”，增強掃描可見低密，增強掃描可見低密度線狀內(nèi)膜片，將血管分為真、假兩腔；內(nèi)膜片缺損處為內(nèi)膜破口，如圖度線狀內(nèi)膜片，將血管分為真

11、、假兩腔；內(nèi)膜片缺損處為內(nèi)膜破口，如圖所示。所示。 B型主動脈夾層，型主動脈夾層，CT增強掃描示：降主動脈增強掃描示：降主動脈“雙腔征雙腔征”，真腔小，假腔，真腔小，假腔 大，而腔間可見內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口（大，而腔間可見內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口（示）。示）。F：假腔，：假腔，T：真腔。：真腔。 主動脈夾層。主動脈夾層。 腹部腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)降主動脈內(nèi)鈣化（白箭）位于平掃發(fā)現(xiàn)降主動脈內(nèi)鈣化（白箭）位于 主動脈腔內(nèi)中央；增強后主動脈腔內(nèi)可見剝離的內(nèi)膜片（白箭）。主動脈腔內(nèi)中央；增強后主動脈腔內(nèi)可見剝離的內(nèi)膜片（白箭）。主動脈夾層。主動脈夾層。 夾層累及左側(cè)腎動脈致左腎缺血改變，左腎前部造影劑充盈差。夾層累及左側(cè)腎動脈致左腎缺血改變，左腎前部造影劑充盈差。 主動脈夾層。主動脈夾層。 橫軸位可顯示降主動脈分三層結(jié)構(gòu)，橫軸位可顯示降主動脈分三層結(jié)構(gòu)， 近主動脈弓部可