李建剛髕骨的運(yùn)動(dòng)損傷PPT課件

1、一、髕骨的特點(diǎn)：髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨；與大多數(shù)動(dòng)物不同，人類經(jīng)常講膝關(guān)節(jié)維持于接近伸直位，髕骨不受滑車的限制，因而容易不穩(wěn)；第1頁(yè)/共51頁(yè)二、解剖：髕骨周圍至少有5個(gè)滑囊，最具有臨床意義的是髕前皮下滑囊，它可以引起炎癥或感染；第2頁(yè)/共51頁(yè) 髕骨的關(guān)節(jié)軟骨厚度35mm，是人體內(nèi)最厚的軟骨； 髕骨的形態(tài)：第3頁(yè)/共51頁(yè) 髕骨到髕腱的比例：髕骨的長(zhǎng)度PL與髕腱的長(zhǎng)度TL；第4頁(yè)/共51頁(yè)三、生物力學(xué)：髕骨像杠桿一樣起平衡束的作用;由于平衡束的作用使髕骨傾斜度改變，導(dǎo)致髕腱和股四頭肌腱間杠桿力臂長(zhǎng)度的改變；杠桿力臂減少時(shí)，腱的應(yīng)力增加，導(dǎo)致伸直時(shí)髕腱應(yīng)力增加和屈曲時(shí)股四頭肌腱應(yīng)力增加。第5頁(yè)

2、/共51頁(yè)在屈曲70。80。時(shí)產(chǎn)生最大的髕股接觸力；第6頁(yè)/共51頁(yè)不同的日常生活產(chǎn)生的髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力： 騎車： 1.2BW 手臂支撐下從椅子上站立：3BW 下蹲： 140。時(shí)7.6BW 下蹲-起立： 104。時(shí)6.0BW 行走： 0.5BW 10。 上下樓： 3.3BW 60。 直腿抬高： 0.5BW 0。第7頁(yè)/共51頁(yè)Q角有助于測(cè)量髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡，正常的Q角小于15。，股骨前傾的增加引起相對(duì)于脛骨的股骨內(nèi)旋，從而導(dǎo)致Q角的變大；第8頁(yè)/共51頁(yè) 當(dāng)膝關(guān)節(jié)從完全伸直到屈曲約20。時(shí)，髕骨位于滑車溝槽的上方，由韌帶和股四頭肌肌力的共同作用維持其穩(wěn)定性，其內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性由股內(nèi)斜肌收縮和內(nèi)側(cè)髕股韌帶的

3、緊張決定，外出穩(wěn)定性由外側(cè)支持帶決定。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲至25。時(shí)，髕骨開始進(jìn)入滑車溝槽，此時(shí)髕骨的穩(wěn)定性由髕骨與滑車的骨性吻合程度決定。第9頁(yè)/共51頁(yè)四、引起髕骨不穩(wěn)的因素：滑車發(fā)育不良；第10頁(yè)/共51頁(yè) 內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）松弛;MPFL對(duì)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起50%的作用；第11頁(yè)/共51頁(yè) 從而發(fā)現(xiàn)全身關(guān)節(jié)韌帶的松弛。第12頁(yè)/共51頁(yè)過度股骨前傾：股骨前傾的增加引起相對(duì)于脛骨的股骨內(nèi)旋，從而導(dǎo)致Q角的變大，并且髕骨趨于外側(cè)移動(dòng)；過度的脛骨外旋：會(huì)導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)外移和Q角的增大；股內(nèi)側(cè)斜肌（VMO）無力：是股內(nèi)側(cè)肌的分支，整條肌纖維止于髕骨內(nèi)上面，與縱軸的夾角約65度，此肌束如偏于外側(cè)或力

4、量不足，減少了內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，可導(dǎo)致外側(cè)不穩(wěn)。 第13頁(yè)/共51頁(yè)五、髕股疾病的診斷：1、病史：膝前不適：2、位置：髕下表明有髕腱炎；髕骨近端提示股四頭肌腱炎或部分撕裂；表面痛提示髕前滑囊炎或滑囊瘢痕化；深部疼痛提示髕骨軟化、滑車軟骨損傷、髕骨的剝脫性骨軟骨炎（OCD）、髕周滑膜炎；3、運(yùn)動(dòng)史及外傷史：4、持續(xù)時(shí)間5、癥狀產(chǎn)生時(shí)間6、既往史7、職業(yè)第14頁(yè)/共51頁(yè)六、物理檢查： 1、站立評(píng)估：觀察下肢力線和對(duì)稱性，骨盆的平衡、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻、膝的反屈、屈曲畸形、足在完全負(fù)重下與地面接觸時(shí)的位置；第15頁(yè)/共51頁(yè) 2、下肢長(zhǎng)度對(duì)稱； 3、力線：Q角增加可導(dǎo)致髕骨外側(cè)面壓力的增加。過度內(nèi)翻可導(dǎo)致髕

5、骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面超負(fù)荷，并可能導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)滑膜皺襞激惹。膝反屈提示全身性關(guān)節(jié)松弛，并提示髕骨軌跡異常。第16頁(yè)/共51頁(yè) 4、外側(cè)支持帶緊張度的評(píng)價(jià)：髕骨外側(cè)緣不能被抬高15。，則髕骨傾斜試驗(yàn)陽性，提示外側(cè)支持帶過緊。還可將髕骨推向內(nèi)側(cè)，如果移動(dòng)距離小于15mm，表明外側(cè)支持帶過緊。 5、內(nèi)側(cè)支持帶松緊度的評(píng)估：將髕骨推向外側(cè)，移動(dòng)距離超過髕骨寬度的50%，表明不穩(wěn)，尤其移動(dòng)距離明顯大于對(duì)側(cè)時(shí)，部分患者會(huì)感到恐懼，為“恐懼試驗(yàn)”陽性。第17頁(yè)/共51頁(yè) 6、站位評(píng)估：?jiǎn)巫闱玖?0。疼痛及捻發(fā)音； 上下樓時(shí)疼痛及捻發(fā)音，深蹲時(shí)髕股綜合征疼痛減輕。 7、坐位評(píng)估：J征：當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直位時(shí)髕骨

6、向外側(cè)移位，Q角變化明顯。第18頁(yè)/共51頁(yè)七、影像學(xué)研究： X光片：正位：可初步評(píng)估股骨髁的發(fā)育是否完全，也可以診斷二分髕骨或骨折。側(cè)位有助于評(píng)價(jià)高位、低位髕骨以及髕骨退行性改變，側(cè)位片也可顯示脛骨結(jié)節(jié)、滑車的發(fā)育不良。Merchant位（髕骨45。切線位） 評(píng)價(jià)髕骨軌跡， 包括適應(yīng)角、 傾斜角和外側(cè) 移位。第19頁(yè)/共51頁(yè)核磁共振：僅對(duì)急性髕骨脫位時(shí)髕股支持帶的損傷有診斷意義。第20頁(yè)/共51頁(yè)CT：有助于評(píng)估不同角度的髕骨軌跡；脛骨結(jié)節(jié)（ATT）和滑車溝（TG）之間的距離15。為異常，評(píng)價(jià)髕骨軌跡比Q角更準(zhǔn)確。第21頁(yè)/共51頁(yè)八、其他診斷試驗(yàn)： 局封：有時(shí)患者很難區(qū)分是髕前痛還是髕后

7、痛，關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因可幫助患者辨別疼痛的來源；第22頁(yè)/共51頁(yè) 黏膠支持帶：當(dāng)懷疑髕外側(cè)高壓綜合征（LPCS）時(shí),可通過黏膠支持帶暫時(shí)加強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)牽張力，向內(nèi)側(cè)穩(wěn)定髕骨后，下蹲和上樓膝前痛減輕有助于診斷。第23頁(yè)/共51頁(yè)九、髕骨急性脫位：1、非手術(shù)治療：患膝制動(dòng)3周后進(jìn)行功能鍛煉，Hawkins等報(bào)道，在保守治療的一組20例急性脫位的患者中，有20%出現(xiàn)不穩(wěn)，15%出現(xiàn)疼痛和捻發(fā)音。Cofield和Bryan報(bào)道48例急性脫位患者中，44%再次脫位，其中27%需要接受手術(shù)治療，Cash和Hughston報(bào)道，根據(jù)解剖學(xué)上證實(shí)發(fā)育不良并傾向不穩(wěn)的患者中有20%43%的復(fù)發(fā)脫位發(fā)生率。 第2

8、4頁(yè)/共51頁(yè)2、手術(shù)治療：相對(duì)指征：非手術(shù)治療失敗、骨軟骨的骨折（游離體）、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)以及Merchant位X光片顯示復(fù)位后仍然存在明顯的排列紊亂。第25頁(yè)/共51頁(yè) （1）外側(cè)松解：近年來關(guān)節(jié)鏡下單純的髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)被證實(shí)效果并不明確，存在較高的不穩(wěn)復(fù)發(fā)率，該術(shù)式并不能糾正內(nèi)側(cè)支持帶的解剖異常； （2）內(nèi)側(cè)支持帶的修復(fù)和皺縮：基于手術(shù)過程中外側(cè)支持帶的松緊決定：內(nèi)側(cè)支持帶皺縮、內(nèi)側(cè)支持帶皺縮+外側(cè)支持帶松解。第26頁(yè)/共51頁(yè) （3）對(duì)伴有嚴(yán)重的排列紊亂、Q角過大或先前行近端軟組織重拍失敗的患者需要性遠(yuǎn)端骨性重排手術(shù)，在急性髕骨脫位中不多見。第27頁(yè)/共51頁(yè) （4）關(guān)節(jié)鏡輔助或全關(guān)

9、節(jié)鏡下近端對(duì)線重排術(shù)：外側(cè)支持帶松解+經(jīng)皮內(nèi)側(cè)支持帶修復(fù)。第28頁(yè)/共51頁(yè)十、習(xí)慣性髕骨不穩(wěn) 可能提示有嚴(yán)重的解剖發(fā)育不良或遺傳缺陷，需要更加激進(jìn)的治療方法。如：脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)，滑車切除術(shù)，MPFL重建術(shù)等。對(duì)這類患者下結(jié)論是復(fù)雜的，需要考慮Q角、膝關(guān)節(jié)外翻角、脛骨結(jié)節(jié)外旋、MPFL的完整性、滑車發(fā)育不良以及先前的手術(shù)史。 第29頁(yè)/共51頁(yè) 如果Q角不超過20。，且MPFL完整，可以選用近端的內(nèi)側(cè)支持帶皺縮合并攣縮的外側(cè)支持帶松解，股內(nèi)側(cè)斜肌的前移已被證實(shí)無必要性。 對(duì)于骨骼未安全發(fā)育的患者，不管多么嚴(yán)重的發(fā)育不良，均建議采用軟組織操作而不是骨性操作以避免損傷骺板。對(duì)于癥狀輕的患者，內(nèi)側(cè)皺

10、縮是恰當(dāng)?shù)?，?yán)重患者或皺縮失敗者采用半腱肌移位或重建可能是恰當(dāng)?shù)?。?0頁(yè)/共51頁(yè) 對(duì)于成年患者伴有嚴(yán)重的Q角以及明顯的脛骨外旋或股骨前傾，通過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移進(jìn)行遠(yuǎn)端重拍。第31頁(yè)/共51頁(yè) 當(dāng)MPFL松弛伴有嚴(yán)重復(fù)發(fā)性不穩(wěn)時(shí)，考慮重建MPFL。 第32頁(yè)/共51頁(yè) 滑車成形術(shù)指通過滑車溝底的消磨或通過截骨和抬高外側(cè)滑車嵴來加深滑車，國(guó)內(nèi)外罕有此技術(shù)的報(bào)道。第33頁(yè)/共51頁(yè)十一、膝前痛 髕骨排列紊亂、髕骨半脫位、髕骨不穩(wěn)、髕骨脫位髕骨外側(cè)高壓綜合征、髕骨高壓癥、髕前滑囊炎、髕腱炎、股四頭肌腱炎、髕下脂肪墊綜合征、半月板前撞擊征、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨瘤病、隱神經(jīng)瘤、滑膜皺襞綜合征。第34頁(yè)/共51頁(yè)

11、十二、髕骨外側(cè)高壓綜合征（LPCS） 該診斷不能用于髕骨急性外移并脫出滑車的患者，這是明顯的半脫位，治療方法完全不同。 患者有疼痛而不是不穩(wěn)，表現(xiàn)為偶爾局部酸痛，發(fā)生在髕骨負(fù)荷活動(dòng)后如：徒步旅行、爬上或跑步后?？捎心戆l(fā)音或軟骨軟化，并伴有關(guān)節(jié)積液。第35頁(yè)/共51頁(yè)表現(xiàn)：LPCS患者在站立位評(píng)估時(shí)常常為足旋前；Q角可能增大，但通常在正常范圍內(nèi)；髂脛束常緊張；外側(cè)支持帶緊張并引起髕骨外旋；被動(dòng)髕骨傾斜試驗(yàn)陰性并且內(nèi)側(cè)髕骨滑動(dòng)少于1/2；無恐懼癥；第36頁(yè)/共51頁(yè) 放射學(xué)檢查：Merchant位顯示髕骨傾斜及外側(cè)髕股角減小。第37頁(yè)/共51頁(yè)非手術(shù)治療 急性期：休息、冰敷消炎止痛藥治療； 癥狀緩

12、解后行康復(fù)治療，重點(diǎn)是改善髕骨對(duì)線，包括拉伸緊張的外側(cè)支持帶和髂脛束。加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)斜肌的肌力； 應(yīng)用降鈣素破壞軟骨下骨的骨轉(zhuǎn)化循環(huán)，這種方法在關(guān)節(jié)軟骨降解之前更有效。第38頁(yè)/共51頁(yè)手術(shù)治療 外側(cè)支持帶松解在治療髕骨不穩(wěn)是無效的，但卻是治療髕骨傾斜引起的LPCS的主要手段，可有效地糾正髕骨外側(cè)傾斜。第39頁(yè)/共51頁(yè)十三、髕骨高壓綜合征 年輕患者膝前痛的常見疾病為髕骨高壓綜合征。幾乎沒有軟骨軟化或排列不齊的證據(jù)。要求測(cè)量骨內(nèi)壓和手術(shù)過程中在局麻下性“疼痛激發(fā)試驗(yàn)”來確診?？赏ㄟ^關(guān)節(jié)外鉆孔來減輕骨內(nèi)壓，Miltner及Schneider報(bào)道對(duì)髕骨高壓綜合征的患者行關(guān)節(jié)外鉆孔減壓90%疼痛減輕，8

13、8%骨內(nèi)壓減低。 第40頁(yè)/共51頁(yè)十四、髕骨軟化 病因： 1、 生物力學(xué)上反復(fù)的應(yīng)力； 2、創(chuàng)傷； 3、由排列不齊引起的不對(duì)稱過度負(fù)荷； 4、關(guān)節(jié)炎引起。第41頁(yè)/共51頁(yè)病理改變 期：軟化期，但沒有軟骨的缺損； 期：存在裂縫或裂隙； 期：表面分裂伴有易碎和不穩(wěn)的碎片； 期：關(guān)節(jié)軟骨損傷至軟骨下骨。第42頁(yè)/共51頁(yè)診斷 期、期在關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可觸及捻發(fā)音； 髕骨擠壓征 核磁共振； 關(guān)節(jié)鏡。第43頁(yè)/共51頁(yè)非手術(shù)治療 1 、鍛煉股四頭肌，拉伸緊張的外側(cè)支持帶； 2、黏膠支持帶或支具技術(shù)可提高髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡 并有助于減輕軟骨軟化區(qū)域的壓力； 3、口服NSAID藥物有助于減輕軟骨軟化的炎性 反應(yīng)和腫

14、脹。； 4、氨基葡萄糖和硫酸軟骨素 5、腺苷蛋氨酸第44頁(yè)/共51頁(yè)手術(shù)治療 期、期很少直接治療，期可清理游離的關(guān)節(jié)軟骨碎片，穩(wěn)定關(guān)節(jié)軟骨，利用射頻或雙極電凝進(jìn)行軟骨成形術(shù)，但也有人對(duì)熱療技術(shù)是否損害臨近軟骨細(xì)胞擔(dān)憂，刨削仍然是最安全的方法。第45頁(yè)/共51頁(yè)十五、皺襞 發(fā)病機(jī)制：滑膜皺襞是胚胎時(shí)期的遺留物，由于創(chuàng)傷或由于體育運(yùn)動(dòng)中反復(fù)摩擦，皺襞可能增厚，與髕骨或股骨內(nèi)側(cè)髁相撞擊引起彈響、絞索或疼痛。第46頁(yè)/共51頁(yè)癥狀：活動(dòng)時(shí)膝前痛，在下蹲或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)中疼痛不會(huì)加劇，但反復(fù)的屈曲和伸直活動(dòng)可加劇疼痛。物理檢查：可觸及髕骨內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)和股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)緣增厚的條索，在關(guān)節(jié)屈伸過程中按壓條索會(huì)誘發(fā)癥狀。MRI可明確診斷皺襞。第47頁(yè)/共51頁(yè)治療非手術(shù)治療：牽拉、冰敷、NSAID藥、皺襞區(qū)域的按摩、局部