直腸間質(zhì)瘤23例診治分析

1、直腸間質(zhì)瘤23例診治分析夏云展通訊作者解寒冰孫德利季芳 鄭州人民醫(yī)院普通外科一病區(qū)河南鄭 州 450003【摘要】目的：通過(guò)對(duì)23例直腸間質(zhì)瘤患者進(jìn)行回顧性分析，探討直腸 間質(zhì)瘤病人的診斷及手術(shù)治療方法。材料和方法：選取鄭州人民醫(yī)院普通外科 1999年9月至2014年10月收治23例直腸間質(zhì)瘤患者，對(duì)其進(jìn)行診斷、手術(shù) 治療及術(shù)后隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：木組23例直腸間質(zhì)瘤患者均實(shí)施 手術(shù)治療，經(jīng)隨訪12月148個(gè)月，死亡6例。其余17例術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú) 復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。其中生存時(shí)間超過(guò)5年者9例，最長(zhǎng)者己有12年。結(jié)論：手 術(shù)治療是治療肓腸間質(zhì)瘤最有效方法；根治性切除可以顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)

2、率?！娟P(guān)鍵詞】直腸腫瘤；間質(zhì)瘤；消化道腫瘤abstract objective： based on23 cases of rectal stromal tumors were analyzed retrospectively, to investigate the method of diagnosis and operationtreatment for rectal stromal tumor patients .materials and methods： we select 23 cases of rectal stromal tumors of zhengzhou people

3、9;s hospital from 1999september to 2014 october, to analysis the results of the diag no sis, operati on and postoperative follow-up. results： all of the 23 cases of rectal stromaltumor patients were treated by operation, the follow-up of 12m on ths to 148 months, 6 cases of death. the remai ning 17

4、patie nts recovered well after theoperation, no recurrenee and metastasis. 9 cases survived more than 5 years, the iongest patient survived 12 years. conclusion： operation treatment is themost effective method of rectal stromal tumors, radical resection can significantly reduce the recurrence rate a

5、fter operation【中圖分類(lèi)號(hào)】r246.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章 編號(hào)】1276-7808 (2015) -07-004-02胃腸道間質(zhì)瘤(gist)是一種少見(jiàn)的間葉組織腫瘤?？梢?jiàn)于任何年齡、任何 部位。但通常gist最常發(fā)牛于胃或小腸，少于10%的間質(zhì)瘤發(fā)牛于食管、結(jié)腸， 發(fā)生于直腸的間質(zhì)瘤更少見(jiàn)。直腸間質(zhì)瘤的臨床癥狀與直腸癌無(wú)明顯特異性，常 常表現(xiàn)為：便血、腹痛、腸梗阻等癥狀。術(shù)前診斷明確較為困難。直腸間質(zhì)瘤多 發(fā)生于50歲70歲患者lo通過(guò)對(duì)我院1999年9月至2014年10月收治23例直腸間質(zhì)瘤患者進(jìn)行回顧 性分析，探討直腸間質(zhì)瘤的早期診斷及有效治療方法。1資料與方法1.1

6、 一般資料：選取1999年9月至2014年1月鄭州人民醫(yī)院 收治的23例直腸間質(zhì)瘤患者，其中男性15例，女性8例。年齡4278 （平均 62）歲。間質(zhì)瘤生長(zhǎng)部位及大小：4例患者腫瘤距肛門(mén)10cm以上，10例患者腫 瘤距肛門(mén)610cm, 9例患者腫瘤距肛門(mén)小于6cm。腫瘤直徑2-6cmo1.2臨床癥狀：16例患者出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，；5例患者出現(xiàn)會(huì)陰部墜脹不適; 7例患者岀現(xiàn)明顯大便變細(xì)、排便困難，出現(xiàn)便血癥狀患者8例；尿頻癥狀3例， 體檢彩超發(fā)現(xiàn)腹腔腫塊3例。1.3及輔助檢查：肛門(mén)指診：所有患者均行肛門(mén)指檢，9例未觸及明顯腫物， 14例可觸及完整腫塊或者腫塊下緣。主要表現(xiàn)為位于直腸粘膜下的隆起性

7、腫塊, 腫塊表面尚光滑。2例患者觸及腫物表面欠光滑，指套可見(jiàn)少量血染（考慮直腸 癌）。電子結(jié)腸鏡檢查：23位患者均行纖維結(jié)腸鏡檢查：鏡下均可以見(jiàn)隆起腫塊。 23例患者中21例患者常規(guī)取標(biāo)本活檢及刷片為陰性。2例患者粘膜下呈不同程 度的表面糜爛、出血；病理結(jié)果考慮直腸間質(zhì)瘤，因組織較少無(wú)法行免疫組化, 建議手術(shù)切除后進(jìn)一步免疫組化分析。ct檢查，13例表現(xiàn)為邊界清處的壁內(nèi)低密度腫塊，4例提示腫塊較大和前 列腺及精囊腺境界不清，6例位于直腸側(cè)壁向腔外生長(zhǎng)。生化檢查：腫瘤標(biāo)記物（cea、ca50、ca199）檢測(cè)均無(wú)明顯升高。1.4手術(shù)方法：23例患者均行手術(shù)探查：采取直腸局部切除4例：其中3例 距

8、肛門(mén)5cm以內(nèi)的直腸后壁2cm的腫塊，經(jīng)肛門(mén)切除，1例開(kāi)腹直腸局部切除 術(shù)；術(shù)中病提示切緣陰性。8例采取腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（miles術(shù)）；例患者采 取直腸前切除術(shù)（dixon術(shù)）。2結(jié) 果本組23例患者手術(shù)標(biāo)本均行常規(guī)病理檢查+免疫組化檢查：組織學(xué) 上主要根據(jù)細(xì)胞的核分裂相來(lái)判斷良惡性。本組23例患者核分裂相 <5/50hpe15 例；>5/50hpe8 例。免疫組化檢查結(jié)果 cd117 陽(yáng)性 23 例（100%）, cd34 陽(yáng)性 18 例（72.2%）。sma 陽(yáng)性 3 例。經(jīng)隨訪12月148個(gè)月，死亡6例（中危組2例，高危組4例），其余17 例均存活口無(wú)復(fù)發(fā)及

9、轉(zhuǎn)移征象，其中超過(guò)5年者9例，生存吋間最長(zhǎng)者已有12 年。討論：長(zhǎng)期以來(lái)，胃腸道間質(zhì)瘤（gist） 直被診斷為消化道平滑?。ㄈ猓?瘤或（惡性）神經(jīng)鞘膜瘤。經(jīng)過(guò)多年對(duì)這種腫瘤的重新研究后，mazur等于 1983年首次提出了胃腸道間質(zhì)瘤的概念，gist的病理生理學(xué)特征和分子學(xué)基礎(chǔ) 3逐漸被大家所認(rèn)識(shí)。臨床上胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)病率較低，而發(fā)生于直腸的間質(zhì)瘤則更為少見(jiàn)4。在過(guò) 去的15年中我院明確診斷直腸間質(zhì)瘤也僅僅23例。大多直腸間質(zhì)瘤又常常被診 斷為直腸癌。術(shù)后病理檢查后才得以明確診斷。直腸間質(zhì)瘤與其他胃腸道間質(zhì)瘤 一樣，大多數(shù)發(fā)生在成年人，但多見(jiàn)于50-70歲中老年人，40歲以下很少見(jiàn)，且 男多女

10、少。直腸間質(zhì)瘤與直腸癌比較一般沒(méi)有特異性的臨床癥狀，本組23例患者中主 訴大便習(xí)慣改變者16例，會(huì)陰部墜脹不適者5例，大便變細(xì)、排便困難者7例， 便血8例、尿頻各3例，3例患者體檢時(shí)彩超發(fā)現(xiàn)腹腔占位。進(jìn)一步行結(jié)腸鏡及 超聲內(nèi)鏡檢查也不能明確診斷。這些癥狀均與直腸癌癥狀相同，又因直腸癌發(fā)病 率明顯高于直腸間質(zhì)瘤，因此直腸間質(zhì)瘤常常被誤診為直腸癌。但直腸間質(zhì)瘤與 直腸癌在結(jié)腸鏡下表現(xiàn)又有不同，結(jié)腸鏡下直腸間質(zhì)瘤為粘膜下腫物，肓腸粘膜 往往光滑，偶爾出現(xiàn)黏膜破損；而直腸癌多為表面破潰、岀血，或者呈潰瘍改變。本組患者中僅有2例表現(xiàn)黏膜破潰。因此如果發(fā)現(xiàn)直腸粘膜下光滑腫瘤，病 理檢查無(wú)法取到腫瘤組織。就

11、應(yīng)該考慮到本病可能。ct表現(xiàn)：直腸間質(zhì)瘤常常表現(xiàn)圓形或類(lèi)圓形軟組織密度腫塊，多數(shù)境界清 楚光整。即使較人的腫塊對(duì)其周?chē)M織的浸潤(rùn)亦相對(duì)較輕，腫塊邊界與臨近結(jié)構(gòu) 界限模糊時(shí)提示浸潤(rùn)但較少見(jiàn)。間質(zhì)瘤與腸道壁相連部位以外的管壁結(jié)構(gòu)層次正 常o直腸癌無(wú)論潰瘍型還是腫塊型均累及直腸粘膜，引起周?chē)c壁黏膜增厚。 本組病人ct表現(xiàn)2例引起黏膜破潰外其余直腸粘膜均無(wú)明顯侵犯，腫塊較人吋 可以有侵犯周?chē)M織。4例提示腫塊較大和前列腺及精囊腺境界不清。活檢原則：當(dāng)術(shù)前不能明確診斷時(shí)，可以采取穿刺活檢方法。2011年國(guó)內(nèi) 外專(zhuān)家均建議采用超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺（eusfna）,至2013年nccn仍建議 eus-fna

12、,而國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)改為推薦空心針穿刺（cnb）（獲取組織的多少不同）。 這樣可以獲得足夠的組織用以臨床確診和基因分型。由于技術(shù)原因及患者拒絕行 穿刺活檢，我們術(shù)前未能采取腫瘤穿刺活檢。治療：由于gist對(duì)傳統(tǒng)的放療、化療并不敏感，因此目前手術(shù)切除是公認(rèn) 治療直腸間質(zhì)瘤的最佳方法6。直腸間質(zhì)瘤距離肛門(mén)距離近，手術(shù)前應(yīng)充分考 慮到術(shù)后功能，直腸間質(zhì)瘤如果不能完全切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，首次治療即應(yīng)完整 切除腫瘤7。因此術(shù)前評(píng)估危險(xiǎn)度、術(shù)中對(duì)瘤體注意保護(hù)，避免破裂造成種植 轉(zhuǎn)移對(duì)間質(zhì)瘤的愈合非常重要。本組患者采取的手術(shù)原則在保留肛門(mén)功能的基礎(chǔ)上，盡可能擴(kuò)人切除范圍, 減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。由于直腸間質(zhì)瘤術(shù)前評(píng)估

13、危險(xiǎn)度般根據(jù)腫瘤大小及腫瘤細(xì) 胞核分裂相，直腸間質(zhì)瘤在內(nèi)鏡下不容易取材，因此獲得準(zhǔn)確的核分裂相結(jié)果較 難，手術(shù)方式主要依據(jù)腫瘤的大小進(jìn)行選擇。因此我們采用腫瘤最大徑≤2cm 者一般考慮為低、極低危險(xiǎn)度，可以選擇腫瘤局部切除；>4cm的腫瘤存在中 高危險(xiǎn)度。一般直接選擇行經(jīng)腹舐前切除或腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。介于2-4cm之間 的腫瘤腫瘤應(yīng)具體分析，低位腫瘤考慮術(shù)后生活質(zhì)量可行擴(kuò)人局部切除，但必須 定期復(fù)查，高位腫瘤可考慮行dixon根治性切除術(shù)。少數(shù)腫瘤體積較大，侵犯臨 近臟器無(wú)論有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，手術(shù)應(yīng)持積極態(tài)度，行臟器聯(lián)合切除可改善預(yù)后。 對(duì)于本組23例老年患者均采用手

14、術(shù)治療，但是在手術(shù)方式選擇上早期經(jīng)驗(yàn)不足 有些需要行根治性切除的患者，認(rèn)為惡性可能性低或者覺(jué)得老年患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù) 發(fā)幾率較低而采取了局部切除，導(dǎo)致患者術(shù)后短吋間內(nèi)復(fù)發(fā)，最終導(dǎo)致患者死亡。 隨著對(duì)直腸間質(zhì)瘤的研究增多近年來(lái)我們采取積極的手術(shù)方式，對(duì)于直徑大于 4cm腫瘤只要不影響慮者生活質(zhì)量我們均采取根治性切除，必要時(shí)行腹會(huì)陰聯(lián)合 切除，從而取得取得良好效果。手術(shù)中可以不清掃淋巴結(jié)。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 使用腹腔鏡手術(shù)治療直腸間質(zhì)瘤得到了國(guó)內(nèi)外的認(rèn)可，但是由于手術(shù)時(shí)間及術(shù)中 出血量對(duì)于患者預(yù)后有影響，所以手術(shù)一定要在有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下 進(jìn)行。結(jié)果評(píng)價(jià)：本組23例患者中采取直腸局部切除4

15、例：8例采取腹會(huì)陰聯(lián)合 切除術(shù)(miles術(shù))；11例患者采取直腸前切除術(shù)(dixon術(shù))。術(shù)后患者恢復(fù)良好，其中8例核分裂相>5hpe患者中6例術(shù)后25年后 死亡，其中3例因?yàn)槟[瘤切除范圍較小，術(shù)后岀現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。其余25例患者 核分裂相<5hpe患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)情況，生存質(zhì)量良好。患者術(shù)后存活率，不僅 與腫瘤危險(xiǎn)度有關(guān)，與腫瘤切除范圍因有關(guān)系，因此建議中高?；颊弑M可能擴(kuò)大 切除范圍，以提高生存期。本組患者術(shù)后病理提示3例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年來(lái)大量的文獻(xiàn)報(bào)道胃腸但間質(zhì)瘤術(shù)后應(yīng)用伊馬替尼或舒尼替尼可以減 少間質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)，但由于伊馬替尼治療gist價(jià)格昂貴，患者家屬應(yīng)用意

16、愿較低。 因此本組患者未進(jìn)行伊馬替尼治療。參考文獻(xiàn)：劉騫直腸間質(zhì)瘤的外科治療j實(shí)用腫瘤雜志2009, 24 (2)：2。2mazur m, clarkhb. gastric stromal tumors： reappraisal ofhistogenesisj.amjsung pathol, 1983, 7： 507.3牛洪欣,何慶泗.胃腸道間質(zhì) 瘤現(xiàn)代研究進(jìn)展j中國(guó)普通外科雜志，2007, 16 ( 9)： 895-897.4duffaud f, b lay jy. gastroin test inal strom al turn ors： b iologyandtreatm ent j, oncology, 2003, 65 ( 3)： 187-197.5萬(wàn)德森，伍小軍，梁小曼，等.胃腸道間質(zhì)瘤的外 科治療j中華胃腸外科雜志,2003, 6 (5)： 288-291o王建東，梁玉梅，李榮，等.結(jié)直腸間質(zhì)瘤14例臨床分析j中國(guó)實(shí)用外 科雜志，2005, 25 (5)： 284