非心臟手術(shù)圍手術(shù)期抗栓治療策略

1、1非心臟手術(shù)圍手術(shù)期抗栓治療策略正在接受抗栓治療患者的圍手術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理昌吉州中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科 袁震2正在接受抗栓治療患者正在接受抗栓治療患者需要外科手術(shù)時，該如何處理？需要外科手術(shù)時，該如何處理？抗栓治療，即我們平時說的抗凝和抗血小板治療的總稱： 抗凝治療：即干擾機體凝血過程中的凝血因子從而阻止血液的凝固 抗血小板治療：即通過各種途徑抑制血小板的聚集老齡化和心血管疾病的發(fā)病率增加，導致使用抗凝和/或抗血小板藥物患者增多抗凝和/或抗血小板藥物導致凝血因子和血小板功能的變化，威脅手術(shù)的安全擇期手術(shù)、甚至急診手術(shù)時該如何處理？3主要內(nèi)容主要內(nèi)容正在接受抗凝治療患者的圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理

2、正在接受抗凝治療患者的圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理 背景簡介背景簡介 正在接受華法林治療的圍術(shù)期處理（中斷和橋接治療方案）正在接受華法林治療的圍術(shù)期處理（中斷和橋接治療方案） 正在接受口服抗凝藥物治療的圍術(shù)期處理正在接受口服抗凝藥物治療的圍術(shù)期處理 急診手術(shù)的緊急處理急診手術(shù)的緊急處理正在接受抗血小板治療患者的圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理正在接受抗血小板治療患者的圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理 背景簡介背景簡介 正在接受阿司匹林和正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治療的圍術(shù)期處理（中斷和橋接治療方案）或氯吡格雷治療的圍術(shù)期處理（中斷和橋接治療方案） 正在接受其他抗血小板藥物的圍術(shù)期處理正在接受其他抗血小板藥物的

3、圍術(shù)期處理 急診手術(shù)的緊急處理急診手術(shù)的緊急處理4正在接受抗凝治療的患者圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理正在接受抗凝治療的患者圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理背景介紹背景介紹正在接受維生素K拮抗劑（VKAs）患者（如人工瓣膜、房顫 或VTE 患者），需要進行手術(shù)或侵入性治療時，圍手術(shù)期抗栓處理是目前臨床臨床常見的棘手問題常見的棘手問題； 術(shù)前停用VK As 增加血栓栓塞風險，圍手術(shù)期持續(xù)應用則出血風險大大增加北美250萬房顫或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25萬（10%）需手術(shù)治療；此外，新型口服抗凝藥的臨床應用，在需要手術(shù)時該如何處理，也是臨床醫(yī)生面臨的新的挑戰(zhàn)1. CHEST 2012; 141(2)(Su

4、ppl):e326Se350S5判斷患者是否需要中斷抗凝治療判斷患者是否需要中斷抗凝治療（根據(jù)患者的出血風險）（根據(jù)患者的出血風險） 根據(jù)手術(shù)類型評估出血風險，決定是否需要停用抗凝藥物： 對于接受小型手術(shù)或侵入操作（如白內(nèi)障手術(shù)或牙科、皮膚科）的患者，推薦不停用VK As，但需注意有效止血（2C）； 對于較大外科手術(shù)或侵入操作（如顱腦手術(shù)或ICD 置入），推薦停用VK As 以降低出血風險1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S6小手術(shù)患者小手術(shù)患者（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)）（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)）不停用抗凝治療不停用抗凝治療 接受外科小手術(shù)的患者

5、（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)），不一定要中止抗凝治療。（2012 ACCP）進行微小牙科手術(shù)，推薦繼續(xù)VKAs治療，同時服用prohemostatic 藥物或在術(shù)前停用VKAs2-3天。（2C）需要進行小型皮膚手術(shù)者，在手術(shù)期間繼續(xù)VKAs治療并優(yōu)化局部止血。（2C）對于需要進行白內(nèi)障手術(shù)的病人，推薦手術(shù)期間繼續(xù)VKAs治療1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學科團隊. 接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理中山共識（1）中國實用外科雜志.2013: 33(1):1-3；3 2014 ESC/ESA Guide

6、lines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.7對于停用對于停用VKAs患者，判斷是否需要橋接抗凝患者，判斷是否需要橋接抗凝*（根據(jù)患者的血栓風險）（根據(jù)患者的血栓風險） 是否需要橋接抗凝，主要取決于患者（人工瓣膜、房顫、VTE）發(fā)生血栓栓塞的風險： 血栓高高風險：推薦橋接抗凝橋接抗凝優(yōu)于無橋接治療1,4（2C）； 血栓中等中等風險：橋接與無橋接策略的選擇需要綜合評估綜合評估患者個體與手術(shù)相關(guān)因素（無推薦級別）1； 血栓低低風險，推薦無橋接無橋接治療優(yōu)于橋接抗凝1（2C）。1.CHEST 2012;

7、 141(2)(Suppl):e326Se350S3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.*橋接抗凝：在患者因停用華法林，INR無法達到治療范圍（2-3）期間，短期（10-12天）使用快速作用的抗凝藥如低分子肝素（皮下給藥）或普通肝素（IV）作為過渡的抗凝療法。8如何評估患者如何評估患者(人工瓣膜、房顫、人工瓣膜、房顫、VTE)血栓栓塞風險？血栓栓塞風險？按照血栓栓塞發(fā)生風險將病人分為高、中、低危血栓栓塞危險。高危是指年血栓栓塞風險10，中危是指年血栓

8、栓塞風險5-10，低危是指年血栓栓塞風險90患者手術(shù)時可檢測到抗凝效果，34患者手術(shù)時抗凝水平達到治療水平（如抗Xa0.50U/ml）31. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學科團隊. 接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理中山共識（1）中國實用外科雜志.2013: 33(1):1-315橋接抗凝：接受治療劑量橋接抗凝：接受治療劑量LMWH的患者的患者術(shù)后恢復使用時間應根據(jù)出血風險術(shù)后恢復使用時間應根據(jù)出血風險對于正在接受治療劑量LMWH橋接抗凝而準備進行高出血風險高出血風險手術(shù)病人，推薦術(shù)后恢復的時間是術(shù)后術(shù)后

9、48-72小時小時，而不是術(shù)后24小時。（2C）對于進行非高出血風險非高出血風險手術(shù)病人，推薦術(shù)后恢復的時間是術(shù)后術(shù)后24小時小時，而不超過24小時。（2C）1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S316使用使用UFH橋接抗凝橋接抗凝的術(shù)前停藥和術(shù)后恢復時間的術(shù)前停藥和術(shù)后恢復時間 使用治療劑量UFH進行橋接抗凝治療的患者： 術(shù)前4-6小時停用肝素， 術(shù)后復用與LMWH相同（高出血高出血風險，術(shù)后4872h；無高出；無高出血血風險，術(shù)后24h）。支持以上結(jié)論的緣由：目前無研究評估術(shù)前中斷UFH的時間，盡管如此，根據(jù)藥物清除半衰期為90分鐘（30-120分鐘

10、）建議術(shù)前4-6h停用。1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S317橋接抗凝藥物的選擇（橋接抗凝藥物的選擇（UFH or LMWH） 橋接抗凝：與UFH相比，LMWH有更好的療效和安全有更好的療效和安全性證據(jù)性證據(jù)4。32014ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管評估和治療指南3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.18橋接抗凝藥物的選擇（橋接抗凝藥物的選擇（UFH or LMWH）通常以依諾肝素為例介紹橋通常以依諾肝

11、素為例介紹橋接抗凝的圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)接抗凝的圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)后的用法后的用法。1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S32012 ACCP 圍手術(shù)期抗栓治療管理指南19橋接抗凝藥物的選擇（橋接抗凝藥物的選擇（UFH or LMWH） 靜脈UFH，使APTT較對照延長1.5-2倍，尤其適用于嚴重腎功能不全，或依賴透析治療患者1。1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S32012 ACCP 圍手術(shù)期抗栓治療管理指南20橋接抗凝的給藥方案橋接抗凝的給藥方案（以治療劑量的依諾肝素為例）（以治療劑量的依諾肝素為例）3術(shù)前術(shù)前5天

12、天停用華法林依諾肝素術(shù)后恢復給藥時間：高出血風險，術(shù)后4872h無高出血風險，術(shù)后24h；術(shù)前術(shù)前手術(shù)手術(shù)術(shù)后術(shù)后1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學科團隊. 接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理中山共識（1）中國實用外科雜志.2013: 33(1):1-3；3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. ；4. 華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志.2013; 5

13、2(1): 76-82華法林術(shù)后恢復給藥時間和依諾肝素相同3在停服華法林后第停服華法林后第2天天或INR2.0后4即開始依諾肝素橋接抗凝（1 mg/kg，bid，或1.5 mg/kg，qd）；依諾肝素于術(shù)前術(shù)前24h停藥停藥繼續(xù)使用治療劑量的依諾肝素12天天或直至INR達到治療范圍21正在接受華法林治療患者圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處正在接受華法林治療患者圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理（小結(jié)）理（小結(jié)）接受抗凝治療接受抗凝治療不停不停1停藥停藥圍術(shù)期橋接抗凝圍術(shù)期橋接抗凝術(shù)后恢復抗凝術(shù)后恢復抗凝32外科小手術(shù)的患者（如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)）注意有效止血術(shù)前5天停用，注意術(shù)前INR監(jiān)測(如INR1.5，

14、口服1-2mg維生素K )術(shù)后12-24h恢復使用首選LMWH高血栓風險患者使用治療劑量術(shù)前24h停用LMWH、術(shù)后恢復時間根據(jù)出血風險1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學科團隊. 接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理中山共識（1）中國實用外科雜志.2013: 33(1):1-3；4. 華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志.2013; 52(1): 76-82小型手術(shù)、出血風險低大型手術(shù)、出血風險高低血栓風險高血栓風險22關(guān)于橋接抗凝的最新研究結(jié)果發(fā)布：關(guān)于橋接抗凝的最新研究結(jié)果發(fā)布：BRIDGE 研

15、究研究BRIDGE 研究結(jié)果于2015年6月發(fā)布于新英格蘭雜志研究設計簡介：隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，納入1800多例接受華法林治療的房顫且需手術(shù)的患者，在圍手術(shù)期中斷華法林治療后將患者隨機分為兩組：橋接抗凝治療組（低分子量肝素100 IU/kg）以及對照組，評估橋接抗凝和不采取橋接抗凝的療效。5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa15010

16、3523BRIDGE 研究：對于接受華法林治療的房顫患者，研究：對于接受華法林治療的房顫患者，不采取橋接抗凝治療不劣于橋接抗凝組不采取橋接抗凝治療不劣于橋接抗凝組0.41.30.33.200.511.522.533.5動脈血栓大出血發(fā)生率（%）無橋接組（n=950）橋接組（n=934）因擇期手術(shù)或其他擇期有創(chuàng)操作而中斷華法林治療的房顫患者中：未橋接抗凝治療不劣于圍手術(shù)期用未橋接抗凝治療不劣于圍手術(shù)期用LMWH橋接抗凝的效果，并且能降低大橋接抗凝的效果，并且能降低大出血的發(fā)生危險出血的發(fā)生危險P=0.01，符合非劣效標符合非劣效標準準P=0.005，符合優(yōu)越性標符合優(yōu)越性標準準5. James

17、D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa150103524BRIDGE 研究：討論研究：討論該研究中納入的患者中至少95%的患者均屬于血栓中低?；颊?，因此也許對于血栓中低?；颊撸瑹o需橋接抗凝治療。低危中危高危血栓風險5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients wi

18、th Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa150103525主要內(nèi)容主要內(nèi)容 正在接受抗凝治療患者的圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理正在接受抗凝治療患者的圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理 背景簡介背景簡介 正在接受華法林治療的圍術(shù)期處理（中斷和橋接治療方案）正在接受華法林治療的圍術(shù)期處理（中斷和橋接治療方案） 正在接受新型口服抗凝藥物治療的圍術(shù)期處理正在接受新型口服抗凝藥物治療的圍術(shù)期處理 急診手術(shù)的緊急處理急診手術(shù)的緊急處理 正在接受抗血小板治療患者的圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理正在接受抗血小板治療患者的圍術(shù)期（

19、非心臟手術(shù)）處理 背景簡介背景簡介 正在接受阿司匹林和正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治療的圍術(shù)期處理（中斷和橋接治療方案）或氯吡格雷治療的圍術(shù)期處理（中斷和橋接治療方案） 正在接受其他抗血小板藥物的圍術(shù)期處理正在接受其他抗血小板藥物的圍術(shù)期處理 急診手術(shù)的緊急處理急診手術(shù)的緊急處理26新型口服抗凝藥的術(shù)前停用原則新型口服抗凝藥的術(shù)前停用原則 停用NOACs應由手術(shù)本身出血風險決定：一般出血風險距離手術(shù)時間：23倍倍藥物半衰期高出血風險距離手術(shù)時間：45倍倍藥物半衰期3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular

20、 assessment and management.27口服抗凝藥的術(shù)前停用原則口服抗凝藥的術(shù)前停用原則 如術(shù)前服用達比加群，對于腎功能下降的患者，需根據(jù)GFR調(diào)整給藥劑量（因為達比加群85%通過腎臟清除）。3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.28綜合評估患者出血風險和腎功能綜合評估患者出血風險和腎功能決定術(shù)前停用時間決定術(shù)前停用時間（以達比加群為例）（以達比加群為例）6. 達比加群酯用于非瓣膜病心房顫動患者卒中預防的臨床應用建議.中華心血管病雜

21、志.2014; 42(3): 188-192根據(jù)患者腎功能在有創(chuàng)或手術(shù)操作前停用達比加群酯的時間出血風險出血風險腎功能（腎功能（CrCl, ml/min）CrCl8050CrCl8030CrCl50風險高或大手術(shù)2 天前23 天前4 天前風險低或小手術(shù)24 h前12天前23 天前29新型口服抗凝藥的術(shù)后復用原則新型口服抗凝藥的術(shù)后復用原則 由于NOACs起效更快（與VKAs相比），建議術(shù)后12天恢復使用（有些患者需35天）；需在術(shù)后出血傾向降低后重新啟用。3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular asse

22、ssment and management.302.復旦大學附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學科團隊. 接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理中山共識（1）中國實用外科雜志.2013: 33(1):1-3；7. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease J Am Coll Cardiol 2014口服華法林患者需急診手術(shù)的口服華法林患者需急診手術(shù)的緊急處理措施緊急處理措施輸注新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿（58mL/kg）或凝血酶原復合物凝血酶原復合物（因子、和濃縮物，或因子、和

23、因子濃縮物及因子濃縮物）（50 U/kg）3或小劑量的口服維生素小劑量的口服維生素K 5(12 mg)不建議給予大劑量的維生素K，因為這影響的術(shù)后的抗凝達標（IIa）31接受新型口服抗凝藥抗凝患者需急診手術(shù)的接受新型口服抗凝藥抗凝患者需急診手術(shù)的緊急處理措施緊急處理措施 對于新型口服抗凝藥物且需要急診手術(shù)，目前沒有研究被納入指南（如2012 ACCP指南、2014 ESC/ESA 非心臟手術(shù)指南等）進行分析。 在2015的ISTH大會上發(fā)布一項研究：關(guān)于需要緊急手術(shù)且服用達比加群的患者，應用idarucizumab（一種抗體片段，用于特異性反轉(zhuǎn)達比加群的抗凝作用）顯示可以充分逆轉(zhuǎn)達比加群的抗凝

24、作用。今年idarucizumab已被遞交給FDA，仍在審批過程中。32接受新型口服抗凝藥抗凝患者需急診手術(shù)的接受新型口服抗凝藥抗凝患者需急診手術(shù)的緊急處理措施緊急處理措施 如需緊急手術(shù)，應暫停達比加群酯。在可能的情況下延遲手術(shù)或操作至末次給藥后至少12h。如不能推遲手術(shù)，可能增加出血風險，應權(quán)衡出血風險與操作的緊迫性。6. 達比加群酯用于非瓣膜病心房顫動患者卒中預防的臨床應用建議.中華心血管病雜志.2014; 42(3): 188-1922014達比加群酯用于非瓣膜病心房顫動患者卒中預防的臨床應用建議指出：33主要內(nèi)容主要內(nèi)容 正在接受抗凝治療患者的圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理正在接受抗凝治療患

25、者的圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理 背景簡介背景簡介 正在接受華法林治療的圍術(shù)期處理（中斷和橋接治療方案）正在接受華法林治療的圍術(shù)期處理（中斷和橋接治療方案） 正在接受口服抗凝藥物治療的圍術(shù)期處理正在接受口服抗凝藥物治療的圍術(shù)期處理 急診手術(shù)的緊急處理急診手術(shù)的緊急處理 正在接受抗血小板治療患者的圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理正在接受抗血小板治療患者的圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理 背景簡介背景簡介 正在接受阿司匹林和正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治療的圍術(shù)期處理（中斷和橋接治療方案）或氯吡格雷治療的圍術(shù)期處理（中斷和橋接治療方案） 正在接受其他抗血小板藥物的圍術(shù)期處理正在接受其他抗血小板藥物的圍術(shù)期處理 急診

26、手術(shù)的緊急處理急診手術(shù)的緊急處理34正在接受抗血小板治療的患者圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理正在接受抗血小板治療的患者圍術(shù)期（非心臟手術(shù)）處理背景介紹背景介紹 ACS 和支架術(shù)后患者接受12 個月的雙聯(lián)抗血小板治療。在此期間，5%25% 的患者需要接受非心臟手術(shù)。 圍手術(shù)期應用抗血小板藥物可使出血風險增加；術(shù)前停用則增加缺血事件風險。 關(guān)于圍術(shù)期的橋接方案，目前仍缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學證據(jù)。35目前臨床中抗血小板治療方案多種多樣目前臨床中抗血小板治療方案多種多樣 臨床中的患者可能接受下列抗血小板藥物治療方案中的一種： 單用阿司匹林 單用氯吡格雷 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷 阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫 單用西洛他唑

27、、或西洛他唑聯(lián)合阿司匹林等按照目前的臨床證據(jù)，重點討論以下兩種抗血小板治療方式： 單用阿司匹林 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷36單用阿司匹林患者的圍術(shù)期處理單用阿司匹林患者的圍術(shù)期處理1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S2012 ACCP 圍手術(shù)期抗栓治療管理指南正在服用正在服用阿司匹林阿司匹林的患者的患者小手術(shù)：小手術(shù)：不停用（不停用（2C）微小牙科、皮膚操作以及白內(nèi)障手術(shù)心血管事件低危者：心血管事件低危者：術(shù)前術(shù)前7-10天停用天停用*，術(shù)后，術(shù)后24h恢復（恢復（2C）心血管事件中心血管事件中-高危者：高危者：不停用（不停用（2C）*停用后血小板功能每天

28、恢復約10-14，一般經(jīng)7-10天的停藥血小板功能全部將恢復接受阿司匹林作為心梗和卒中一級預防的患者3-6月內(nèi)置入金屬裸支架和藥物洗脫支架的患者和少數(shù)新近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的患者等但需注意平衡血栓和出血風險37正在接受雙重抗血小板治療患者的圍術(shù)期處理正在接受雙重抗血小板治療患者的圍術(shù)期處理1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S2012 ACCP 圍手術(shù)期抗栓治療管理指南正在接受正在接受雙重抗血雙重抗血小板治療小板治療推遲外科手術(shù)至裸金屬支架植入后至少推遲外科手術(shù)至裸金屬支架植入后至少6周，周，藥物洗脫支架植入術(shù)后至少藥物洗脫支架植入術(shù)后至少6個月，個月，

29、術(shù)前停用（術(shù)前停用（2C）術(shù)后術(shù)后24h恢復使用（恢復使用（2C）裸支架植入術(shù)后裸支架植入術(shù)后6周內(nèi)或藥物洗脫支架植入術(shù)后周內(nèi)或藥物洗脫支架植入術(shù)后6個月內(nèi)需個月內(nèi)需要外科手術(shù)時，推薦在手術(shù)前要外科手術(shù)時，推薦在手術(shù)前繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療（繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療（2C）38關(guān)于術(shù)前停用時機關(guān)于術(shù)前停用時機（和（和ACCP指南不同點）指南不同點）阿司匹林用于裸金屬支架植入后至少至少4周周*；藥物洗脫支架植入術(shù)后至少3-12個月個月*；（ ）P2Y12抑制劑用于裸金屬支架植入后至少至少4周周*；藥物洗脫支架植入術(shù)后至少3-12個月個月*； （ a ）2014ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管評估和治療指

30、南*ACCP指南則分別是6周和6個月3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.39不同指南對于不同指南對于P2Y12抑制劑推薦的抑制劑推薦的術(shù)前停用時間術(shù)前停用時間1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S; 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management8. 2014 ESC/EACTS

31、 Guidelines onmyocardial revascularization.P2Y12抑制劑抑制劑指南指南2012 ACCP 圍手術(shù)期抗栓治療管理指南2014 ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管評估和治療指南2014 ESC/EACTS 心肌血運重建指南氯吡格雷術(shù)前5天停5天5天替格瑞洛未提及5天5天普拉格雷術(shù)前5天停7天7天40植入支架患者行手術(shù)時植入支架患者行手術(shù)時是否需要橋接抗栓治療是否需要橋接抗栓治療停用停用DAPT之后，之后，UFH或或LMWH作為橋接治療作為橋接治療未顯示有效未顯示有效4。不同指南對于使用不同指南對于使用短效抗栓藥物短效抗栓藥物作為橋接治療的建議：作為橋接治療

32、的建議：2014 ESC/EACTS 心肌血運重建指南1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S8. 2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularizationl對于血栓極高危情況下，例如在支架植入的頭幾周內(nèi)，建議術(shù)前5天采用半衰期較短的抗血小板藥物（如替羅非班或eptifibatide）替代氯吡格雷，并在術(shù)前4h停止輸注。但以上建議僅僅是基于藥效學或藥代動力學研究，并沒有臨床證據(jù)。l在BRIDGE研究中，使用Cangrelor，一種靜脈途徑、可逆性的P2Y12血小板抑制劑作為CABG手術(shù)的橋接治療（與安慰劑對照），術(shù)前48h停用口服P2Y12抑制劑，結(jié)果顯示Cangrelor組有更高的血小板抑制率，并未增加大出血發(fā)生率。2012 ACCP 圍手術(shù)期抗栓治療管理指南l由于ACCP指南是循證指南，當時指南發(fā)布的時候BRIDGE研究仍未完成，因此ACCP指南在缺乏循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，并未推薦在暫時停用抗血小板藥物的患者使用短效抗栓藥物作為橋接治療。41急診手術(shù)的緊急處理措施急診手術(shù)的緊急處理措施處理原則術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的病人，若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶