急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中無復(fù)流現(xiàn)象

1、急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中無復(fù)流現(xiàn)象張家麗(內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院急診科026000)【中圖分類號1r542.2+2【文獻標識碼a文章編號11672-5085(2013) 1-0108-02 【摘要】 目前急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,pci)已經(jīng)成為治療ami的首選辦法，但標準pci術(shù)由于球囊在病變部位的反復(fù) 擴張，致使病變處粥樣斑塊破裂、血栓破碎，形成微血栓，即不能完全清除冠狀 動脈內(nèi)血栓，h有增加血栓形成的危險，引起遠端栓塞和微循環(huán)功能不全，即所 謂的“無復(fù)流現(xiàn)象”，影響心肌灌注和心功能的恢復(fù)。研究證實，無復(fù)流現(xiàn)象的

2、發(fā) 牛與冠脈內(nèi)介入治療的方式有密切關(guān)系,是急診pci術(shù)后的一個常見并發(fā)癥，也是 ami遠期心血管事件的獨立預(yù)測指標?！娟P(guān)鍵詞】急性心肌梗死無復(fù)流現(xiàn)象一、定義無復(fù)流是指心外膜冠脈閉塞減輕或解除后，缺血心肌組織并沒有恢復(fù)有 效再灌注,微循環(huán)血流仍不能完全恢復(fù)正常的現(xiàn)象。無復(fù)流分為:(1)實驗性無復(fù)流: 實驗條件下通過制作急性心肌缺血再灌注模型觀察到的無復(fù)流。(2)心肌梗死再 灌注無復(fù)流:急性心肌梗死(ami)患者經(jīng)藥物和(或)機械性血管重建后產(chǎn)牛的無復(fù) 流。(3)血管造影無復(fù)流:經(jīng)皮冠脈介入治療(pci)過程中產(chǎn)生的無復(fù)流。二、發(fā)生率kelly等報道ami患者pci術(shù)后有2.0%15.3%發(fā)生無復(fù)

3、流現(xiàn)象，無復(fù)流 使心肌組織灌注不充分，嚴重影響患者預(yù)后。三、判斷標準1timi血流分級冠狀動脈timi血流一般是指急性心肌梗死時梗死相關(guān)血管的血流情 況。由手術(shù)醫(yī)師主觀判斷，具體分為4級：timi0級：冠狀動脈完全閉塞，冠脈 內(nèi)無灌注，即造影劑不能通過閉塞部位、閉塞部位及遠端無血流充盈；timi i 級：微灌注，即造影劑通過閉塞部位，但在任一時刻都無通過閉塞段遠端血管的 前向血流；timi ii級：部分灌注，造影劑通過閉塞段并到達遠端血管，但其充 盈速度與正常血管相比明顯減慢；timi iii級：完全灌注，前向血流充盈遠端血 管快速而完全。由2位以上有經(jīng)驗的介入醫(yī)師仔細閱片評定血流timi分級

4、，在 無影響血流的血栓、栓塞、主動脈夾層、痙攣情況下，timi血流分級<ll級為 無復(fù)流，timi iii級為正常血流。2 校正 timi 幀數(shù)(corrected timi frame countzctfc)ctfc是計算靶血管近端有造影劑染色起至該血管末梢顯影所用曝光幀 數(shù)，采集速度校正為30幀/s。冠狀動脈內(nèi)預(yù)先給予硝酸甘油200ug,采用 ep-workmatetm4.2 with clear wavetmtechnology軟件對冠狀動脈造影圖像記幀。參考gibson等的研究結(jié)果, 將左前降支(lad)的平均幀數(shù)除以1.7作為ctfco由2位有經(jīng)驗的心血管介入醫(yī) 師分別

5、獨立計數(shù)，取其均值。以造影劑完全進入血管起始部位并向前流動為首幀， 以造影劑開始進入靶血管末端分支及界標的第一幀為末幀。靶血管的末梢界標為: 前降支(lad)采用其末端分叉(俗稱“鯨尾”或“干草叉”)，若前降支為盤繞型 則采用最靠近心尖的分支;冋旋支(lcx)為包含梗死相關(guān)病變的最長動脈的遠端分 叉處;右冠狀動脈(rca)選擇左室后側(cè)支的第一分支。最佳投照體位：lad和lcx 選取右前斜位加足位,rca選取左前斜位加頭位。正常造影劑全段染色計數(shù)幀數(shù) 為14 28幀，如ctfc>40幀為慢血流現(xiàn)象，將ctfc40定義為timi血流ii、 iii級的分界線。3 心肌灌注分級(myoc

6、ardial blush gradezmbg )mbg是指冠狀動脈造影吋造影劑從冠狀動脈冋流入靜脈吋，通過造影 劑冋流吋的分布及密度即心肌顯影的亮度來了解心肌微循環(huán)灌注情況。由2位有 經(jīng)驗的心血管介入醫(yī)師應(yīng)用mbg方法確定mbg分級,0級:梗死相關(guān)動脈(ira) 支配區(qū)域的心肌無顯色;1級:ira支配區(qū)域的心肌輕度顯色,明顯低于對側(cè)或同側(cè) 非ira造影時的心肌顯色;2級:ira支配區(qū)域的心肌中度顯色，但低于對側(cè)或同 側(cè)非ira造影吋的心肌顯色，且造影劑染色2-3個心動周期后不能排空;3級:正常 心肌顯色”指ira支配區(qū)域的心肌顯色同于對側(cè)或同側(cè)非ira造影時的心肌顯色 口造影劑染色2-3個心動

7、周期內(nèi)可以排空。根據(jù)mbg中無復(fù)流標準將mbgo1 級患者分為無復(fù)流組、mbg 2-3級為有復(fù)流組。4心電圖上st段冋落程度臨床上，心電圖是透過體表來描計心臟生物電活動的，通過其描計的波 形間接反映心臟的血流動力學(xué)變化。ami患者pci術(shù)后或靜脈溶栓后，抬高的st 段逐漸恢復(fù)至基線，稱st段冋落。當(dāng)梗死相關(guān)動脈（ira）開通后，抬高的st 段無迅速冋落，則提示可能存在無復(fù)流。因此，心電圖上st段回落程度是診斷 無復(fù)流現(xiàn)象最方便、最簡單、最實用的方法。st段冋落程度的計算公式二（∑ 治療前的st段抬高指數(shù)一∑治療后的st段抬高指數(shù)）/ ∑治療前的s

8、t 段抬高指數(shù)。此外，臨床上還可以應(yīng)用放射性核素心肌灌注顯像、心肌聲學(xué)造影 （myoeardialeontrastechocardiography, mce）冠狀動脈內(nèi)多普勒血流測定和壓力 導(dǎo)絲測定等來評價心肌組織水平的灌注情況。四、無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的機制ami急診pci中無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生機制尚不明確，通過大量實驗研究證 實，無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生是由多種因素相互作用導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙。1血栓導(dǎo)致的遠端栓塞在ami的發(fā)生、發(fā)展過程中，不穩(wěn)定粥樣斑塊迅速增人或斑塊破裂出血, 激活循環(huán)中的血小板，其通過表面膜糖蛋白gp i b與血友病因子（vwf）結(jié)合并 黏附于內(nèi)皮下的膠原組織，通過與纖維蛋白原的結(jié)合，使

9、血小板之間黏附、聚集， 最終導(dǎo)致血栓形成，引起機械性阻塞，造成pci術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象。而在pci過程中由 于手術(shù)操作導(dǎo)致粥樣斑塊機械性破碎，產(chǎn)生碎片（如膽固醇結(jié)晶），這些斑塊碎 片隨血流到達冠脈遠端，導(dǎo)致無復(fù)流發(fā)生。2血管內(nèi)皮細胞缺血性損傷冠狀動脈持續(xù)性閉塞導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞發(fā)生明顯的病理變化，表現(xiàn)為:內(nèi) 皮及內(nèi)皮細胞膜的突起腫脹、內(nèi)皮細胞凋亡脫落，形成微血栓并充滿微血管，最 終導(dǎo)致完全堵塞微血管；內(nèi)皮細胞間隙增寬并充滿人量紅細胞;形態(tài)學(xué)研究還發(fā) 現(xiàn)間質(zhì)水腫引起心肌細胞腫脹并擠壓微血管,使微血管及內(nèi)皮細胞的完整性遭破 壞，內(nèi)皮下基質(zhì)暴露，誘發(fā)血小板黏附和聚集，這些病理改變最終導(dǎo)致了心肌微 循環(huán)障礙

10、。3炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激ami作為一種炎癥損傷被廣泛認同，炎癥反應(yīng)貫穿于ami的發(fā)生發(fā)展 中。在ami合并無復(fù)流現(xiàn)象的動物模型中，心肌組織區(qū)浸潤了人量中性粒細胞浸 潤，中性粒細胞是急性炎癥期間參與非特異性免疫反應(yīng)的主要成分，中性粒細胞 被激活后其變形能力差，不易通過毛細血管壁從而黏附和聚集堵塞毛細血管腔，形 成白細胞栓塞，干擾微血管血流。另外，激活的中性粒細胞釋放出人量白細胞介 素(il)6、氧自由基、腫瘤壞死因子(tnf)-α及高敏c反應(yīng)蛋白(hscrp)等，引 起血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞增生、細胞膜脂質(zhì)過氧化、內(nèi)皮細胞凋亡及血管內(nèi) 皮結(jié)構(gòu)和功能完整性的破壞，從而誘發(fā)并加重

11、無復(fù)流現(xiàn)象。funayama等發(fā)現(xiàn),ami 患者pci術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象與以血漿髓過氧化物為代表的氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平 有關(guān)，由于pci術(shù)后組織損傷釋放大量的髓過氧化物可以氧化一氧化氮(no),從而 競爭性的減弱no的擴血管作用，使血管收縮，心肌血流量減少，以致出現(xiàn)無復(fù)流。4冠狀動脈介入操作pci操作時可誘發(fā)嚴重的血管痙攣，導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，其機制為： 球囊對血管病變部位的反復(fù)擴張或擴張時對血流的阻斷、支架植入釋放時對血管 壁的刺激以及血管再通后灌注壓的突然增加均可引起心交感神經(jīng)反射,α受 體興奮血管平滑肌收縮，導(dǎo)致冠狀動脈彌漫性收縮；灌注、球囊擴張和支架釋放 損傷血管內(nèi)皮

12、，具有強烈縮血管作用的內(nèi)皮素j (et-1)等物質(zhì)生成增多，而氧 化氮等內(nèi)皮依賴性舒張因子生成減少，難以拮抗腎上腺能縮血管效應(yīng)，增強血管痙 攣；球囊擴張使血栓碎裂，激活循環(huán)中的血小板，使其釋放大量的血栓素a2和5 疑色胺等縮血管因子，引起微血管痙攣；atp敏感性鉀通道激活功能受抑制；血管 內(nèi)皮細胞損傷，中性粒細胞被激活并釋放岀大量炎性介質(zhì)。eitel等研究提示急診 pci術(shù)后無復(fù)流的產(chǎn)生與血管的收縮有著密切的關(guān)系。另外，pci操作吋，球囊對 病變部位的擴張，導(dǎo)致粥樣斑塊破碎，血栓或脂質(zhì)斑塊隨梗死相關(guān)動脈(ira) 開通后血流的沖擊流向微血管遠端，引起心肌組織灌注不足，進一步加重?zé)o復(fù)流 現(xiàn)象的發(fā)

13、生。5血管再灌注損傷冠狀動脈持續(xù)閉塞后再灌注，雖然心外膜大血管恢復(fù)血流,但微血管水平 發(fā)生功能性和結(jié)構(gòu)性損害，這是無復(fù)流產(chǎn)生的關(guān)鍵機制。無復(fù)流是缺血再灌注后 一個隨吋間發(fā)展的過程。在缺血期,reffelmann等研究顯示,在心肌組織中，中性 粒細胞的浸潤導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞被激活，激活后的血管內(nèi)皮細胞釋放大量的黏附 分子和氧自由基，黏附分子可以促進中性粒細胞與內(nèi)皮細胞間發(fā)生黏連，黏連后 的中性粒細胞變形能力差，不易通過毛細血管向其他組織遷移，從而使血管內(nèi)徑 縮小,血流量減少。自由基可以使血管內(nèi)皮細胞膜脂質(zhì)過氧化，造成內(nèi)皮細胞水 腫、破壞及功能障礙，從而阻塞毛細血管;同時中性粒細胞活化并釋放炎癥介質(zhì)

14、 前期物質(zhì)、蛋白水解酶等，損傷血管內(nèi)皮細胞及心肌組織，加重灌注不足;此外中性 粒細胞活化后還會產(chǎn)生血小板活化因子，誘導(dǎo)血小板聚集并形成血栓，機械性地 堵塞毛細血管，引起無復(fù)流的產(chǎn)生。再灌注后，心肌細胞內(nèi)鈣超載使細胞膜磷脂 降解，花生四烯酸代謝產(chǎn)物增多，其中白三烯具有很強的白細胞趨化作用，吸引 大量的中性粒細胞黏附于血管內(nèi)皮細胞上并進入組織，形成白細胞栓塞。此外, 再灌注可以誘導(dǎo)毛細血管后微動、靜脈表達黏附分子，其可促進細胞與細胞基質(zhì) 間的黏附，加重微血栓的形成，從而進一步誘發(fā)無復(fù)流的發(fā)生。參考文獻1 楊斌，王旭，邵一兵等.主動脈內(nèi)球囊反搏治療急性心肌梗死急診冠狀動脈 介入治療術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的臨床研究j clin cardiol(china), 2011,27(4) :294-298.2 iwakura k, ito h, okamura a, et al nicorandil treatment in patients withacute myocardial in fa ret io n: a meta-a nalysisj. circ j, 2009, 73(5):925-931.3 hao pp, chen yg, wang jl, et al meta-analys