慢性阻塞性肺疾病地康復(fù)治療

1、慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)治療慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流不可逆性受限為 主的疾病，主要的病理生理表現(xiàn)為：氣道的慢性非細(xì)菌性炎 癥及肺氣腫。主要臨床表現(xiàn)為：咳嗽、咳痰、喘息。如圖所 示：有大量的國(guó)外文獻(xiàn)支持慢阻肺的炎癥反應(yīng)不僅僅表現(xiàn) 在氣道上如：臨床中表現(xiàn)出來(lái)的咳痰、咳痰、氣促等，還表 現(xiàn)為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，如骨骼肌肌肉中的炎癥反應(yīng)。有研究 表明，在長(zhǎng)期吸煙的人群中，在發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病之 前，股四頭肌的活檢中就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有大量炎征因子侵襲。這 類(lèi)患者常伴有骨骼肌萎縮和心臟的廢用性功能失調(diào)。因此對(duì)于這類(lèi)患者的康復(fù)治療，我們既要重視局部，有 要重視整體。COPD 穩(wěn)定期規(guī)范化治療主要包括：戒煙、藥物

2、治療、 氧療、注射疫苗、肺康復(fù)，其中肺康復(fù)在穩(wěn)定期患者的治療 中起著非常重要的作用。那么什么事肺康復(fù)呢？ 2007 年肺康復(fù)指南對(duì)肺康復(fù)的 定義為：一項(xiàng)基于證據(jù)的對(duì)有癥狀及活動(dòng)能力受限的慢性呼 吸道疾病進(jìn)行的多學(xué)科、綜合的臨床干 預(yù)。怎么理解這句話(huà)呢？多學(xué)科就是在行慢阻肺的康復(fù)治 療中，有多個(gè)學(xué)科的參與，如呼吸科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、治 療師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理科醫(yī)生。綜合的干預(yù)是指藥、營(yíng) 養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)綜合治療。因此這種定義的提出提示了 在慢阻肺的康復(fù)治療中，一定要有醫(yī)生主持，多個(gè)類(lèi)型專(zhuān)科 人員的配合。鑒于我國(guó)的國(guó)情，肺康復(fù)的團(tuán)隊(duì)至少要有一名 醫(yī)生和治療師。肺康復(fù)的主要內(nèi)容包括：系統(tǒng)性評(píng)估、

3、營(yíng)養(yǎng)支持、心理 支持、 運(yùn)動(dòng)治療。下面我重點(diǎn)具體的分享下湘雅醫(yī)院肺康復(fù)的一個(gè)治療程序：任何康復(fù)治療離不開(kāi)客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估，尤其是內(nèi)臟康復(fù)，系統(tǒng)的評(píng)估不但幫助我們制定康復(fù)計(jì)劃，判斷預(yù)后，還 可以評(píng)估患者康復(fù)治療中實(shí)施運(yùn)動(dòng)治療的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估：慢阻肺患者的系統(tǒng)評(píng)估主要包括以下幾方面：一、臨床評(píng)估：癥狀 （咳嗽、痰、喘 ）胸痛及其他（飲食、二便、睡眠、 體重）。體征：視診（重點(diǎn)關(guān)注下患者的呼吸頻率、節(jié)律、呼吸 方式、是否在靜息狀態(tài)下使用了輔助呼吸?。?，這對(duì)幫助治 療師判斷是否需要給予氧療和輔助通氣有幫助。觸診：胸腹部的活動(dòng)度，包括胸廓的擴(kuò)張度，呼吸肌的 耐力和肌力， 肋骨的擴(kuò)張度， 語(yǔ)音震顫情況， 有

4、無(wú)皮下氣腫、 心臟的搏動(dòng)。叩診：有無(wú)氣胸、血胸等 聽(tīng)診：肺部有無(wú)啰音、異常呼吸音。 機(jī)械通氣情況的評(píng)估： 1、肺功能指標(biāo)常用的指標(biāo)肺通氣指標(biāo)：FEV1/ 預(yù)計(jì)值 %判斷有無(wú)通氣功能障礙FEV1/FVC% 判斷通氣功能障礙的程度FVC/預(yù)計(jì)值%判斷患者用力肺活量的殘存能力2、血?dú)庵笜?biāo)：對(duì)于幫助我們判斷患者體內(nèi)氧分壓情況有重要意義的 客觀指標(biāo)，因?yàn)槠洳僮鞑槐?，在臨床康復(fù)的實(shí)踐中不常用。運(yùn)動(dòng)治療禁忌癥的評(píng)估：胸片、心電圖、心臟彩超（必要時(shí)候） 、常規(guī)的 抽血檢查。對(duì)于嚴(yán)重的心率失常、急性心肌梗塞，不穩(wěn)定心 絞痛、急性感染加重、 進(jìn)行性型骨關(guān)節(jié)炎癥影響運(yùn)動(dòng)治療等， 運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是禁忌癥。以上幾點(diǎn)是臨床

5、常用的評(píng)估，應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī) 生對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估得出診斷和病情嚴(yán)重的分級(jí)。 二、運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估：評(píng)定的設(shè)備：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，最客觀、最全面的，從該 實(shí)驗(yàn)中我們可以得到的常用的客觀指標(biāo)主要有：肺通氣相關(guān) 指標(biāo)、肺換氣相關(guān)指標(biāo)、代謝指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)（代謝當(dāng) 量、無(wú)氧閾值、最大好氧量） ，其它常用的評(píng)估方法：運(yùn)動(dòng) 平板、踏車(chē)功量計(jì)，上肢功量計(jì)，分鐘步行距離。運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定指標(biāo)：客觀 最大耗氧量代謝當(dāng)量、心率 儲(chǔ)備主觀 伯格氣促評(píng)分 （Borg 改良?xì)獯僭u(píng)分 ）。氣促指數(shù) （伯 格測(cè)量表改良版 ）0 完全沒(méi)有氣促0.5 非常、非常輕微 （剛發(fā)覺(jué) ）1 非常輕微2 輕微3 中度4 有點(diǎn)嚴(yán)重5 嚴(yán)

6、重67 非常嚴(yán)重89 非常、非常嚴(yán)重 （ 幾乎最大極限 ）三、生活質(zhì)量的評(píng)估：10 最大極限圣喬治呼吸量表是最標(biāo)準(zhǔn)用于慢阻肺生活質(zhì)量評(píng)估的量表，但主要缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)間，完成大約要 30 分鐘，且還沒(méi) 有免費(fèi)的評(píng)估軟件。臨床上可用慢性阻塞性肺疾病評(píng)定量表 （CAT 量表）進(jìn)行評(píng)估。四、心理評(píng)估：貝克焦慮、貝克抑郁量表、住院病人焦 慮、抑郁評(píng)定量表?？祻?fù)的實(shí)施：呼吸訓(xùn)練： 呼吸訓(xùn)練目的： 改善通氣， 減輕患者氣促感； 增加咳嗽機(jī)制效益，提高患者依從性；改善胸廓活動(dòng)度，建 立有效呼吸模式。內(nèi)容：（1）縮唇呼吸：通過(guò)增加氣道阻力，防止氣道過(guò) 早閉合，從而減少殘氣量。（2 ）腹式呼吸：又稱(chēng)膈肌呼吸，通過(guò)膈肌

7、的升降增加 潮氣量，減少呼吸頻率，降低氣促感。注意事項(xiàng)：（ 1） 呼吸訓(xùn)練先從臥位開(kāi)始，用手固定患 者胸 部，患者一手放在自己劍突下腹直肌處，囑患者放松 時(shí)用鼻子吸氣鼓肚子，嘴巴吐氣，肚子放松。呼吸訓(xùn)練要把 握患者呼吸節(jié)奏， 順應(yīng)患者呼吸節(jié)律， 膈肌呼吸不是深呼吸，開(kāi)始時(shí)候呼吸不易過(guò)深。 （2 ）當(dāng)患者掌握上述技巧后，行站 位、坐位及行走下的膈肌呼吸，行走時(shí)按照 1:3 比例即一步 一吸氣， 三步一呼氣。 爬坡時(shí)是吸氣止步， 呼吸邁步。肌肉放松訓(xùn)練COPD 患者常伴 胸大肌、胸鎖乳突肌、 肋間內(nèi)外肌緊 張 ，肌肉的緊張反過(guò)來(lái)導(dǎo)致肌肉耗氧量增加，使患者運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)一步下降 ，因此 對(duì)于重度的慢阻肺

8、我們建議行肌肉的放松治療。（1 ）主要放松肌：股四頭肌肉、 胸大肌、 胸鎖乳突肌、 肋間內(nèi)外肌肉。（2 ）采用放松方法：推拿、按摩、冥想。（3 ）放松效果評(píng)價(jià)：患者放松后心率較放松前降低10-20 次，血氧飽和度提高到 95% 以上。 有氧訓(xùn)練（1 ）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：輕中度患者按照平板測(cè)試中最大強(qiáng)度的 60% 逐步過(guò)渡到 80% 。較重患者按照患者可耐受最大運(yùn) 動(dòng)量行有氧訓(xùn)練。（2 ）運(yùn)動(dòng)頻率： 40 分鐘 /次。一周三次。（3 ）根據(jù)患者個(gè)人喜好采用跑步機(jī)或踏車(chē)、上肢液阻 進(jìn)行有氧訓(xùn)練。注意運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測(cè)患者的血氧、血壓、心率和心電圖的變 化。阻抗訓(xùn)練COPD 患者普遍存在骨骼肌萎縮， 骨骼肌萎縮以下肢為 主，上肢肌肉力量相對(duì)得以保存，因此訓(xùn)練的重點(diǎn)是下肢。方法：目標(biāo)肌群 以下肢的肌肉功能訓(xùn)練為主，設(shè)計(jì)全 身大肌肉群。強(qiáng)度：采用 1RM 值法，由 50%1RM 逐漸過(guò)渡到 80%1RM ，頻率： 一周 2-3 次，每次 5-8 組，每組重復(fù) 8 次-10 次 直至患者可以連續(xù)完成 15 次當(dāng)前負(fù)荷量時(shí)候，在增加 10%1RM 。直至 80%1RM 值并維持。中期評(píng)估與轉(zhuǎn)歸10 次后，重新評(píng)估患者， 包括臨床評(píng)估和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估、 生活治療評(píng)估、心理評(píng)估。輕中度患者治療好轉(zhuǎn)后可轉(zhuǎn)為家 庭