全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)常用工具

1、全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)常用工具首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系崔樹起路孝琴郭愛民2018-2目錄：【一】美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可委員會(huì)ACGME規(guī)定的住院醫(yī)師出口能力標(biāo)準(zhǔn)【二】美國家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師教育的內(nèi)容框架【三】英國皇家全科醫(yī)師學(xué)院RCGP基于全科醫(yī)療的基層保健構(gòu)建模塊【四】 WONCA樹【五】英國卡爾加里 - 劍橋觀看指南美國 SEGUEFrameworkforteachingandassessingcommunicationskills 六、英國皇家全科醫(yī)師學(xué)院應(yīng)診錄像評審標(biāo)準(zhǔn) MRCGP， 2005七、假設(shè) - 演繹診斷程序圖八、 VINDICATE鑒別診斷方法九、澳洲病人就診問題的診斷模式 John

2、Murtagh 十、病人治療與治理的 RAPRIOP技能十【一】臨床轉(zhuǎn)診決策圖十【二】加拿大 McMaster 大學(xué)醫(yī)生記錄和報(bào)告病人狀況的差不多要求十【三】培養(yǎng)家庭醫(yī)生所需工作能力與技能的教育方法比較表十【四】社區(qū)診斷工作流程圖十【五】醫(yī)學(xué)評估體系Miller，1990【一】美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可委員會(huì)ACGME規(guī)定的住院醫(yī)師出口能力標(biāo)準(zhǔn) 2002年啟用：1. 病人照顧能力在處理健康問題和做健康促進(jìn)工作時(shí)，住院醫(yī)師必須能夠?yàn)椴∪颂峁┵N心的、適宜的、有效的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)做到： 1在和病人及其家屬相接觸的時(shí)候，其溝通必須是有效的同時(shí)能夠在其中表達(dá)出對病人的照顧和尊敬的行為。 2能夠采集到重要和準(zhǔn)確

3、的病人信息。 3基于病人的信息和選擇，最新的科學(xué)證據(jù)和臨床判斷，做出診斷和治療干預(yù)決策。 4制訂并執(zhí)行病人治理計(jì)劃。 5對病人和其家庭提供咨詢服務(wù)和教育。 6運(yùn)用信息技術(shù)輔助對病人的醫(yī)療決策和教育。 7能勝任所有被認(rèn)為在執(zhí)業(yè)領(lǐng)域中是重要的差不多醫(yī)療操作和侵入性操作。 8能夠提供旨在預(yù)防健康問題或維持健康的衛(wèi)生保健服務(wù)。 9與衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員包括其他學(xué)科的人員一起共同提供以病人為中心的照顧。2. 應(yīng)掌握的醫(yī)學(xué)知識住院醫(yī)師必須掌握生物醫(yī)學(xué)、 臨床醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科 例如，流行病學(xué)和社會(huì)行為學(xué)中已確立的和新進(jìn)展的知識，以及把這些知識應(yīng)用到為病人服務(wù)當(dāng)中。學(xué)生應(yīng)該能夠做到： 1能夠用調(diào)查和分析的思維方法解

4、決臨床問題。 2懂得并能夠應(yīng)用與自身學(xué)科相適宜的基礎(chǔ)性的和臨床性的科學(xué)知識。3. 以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與工作改進(jìn)能力住院醫(yī)師必須能夠?qū)ψ陨淼牟∪朔?wù)工作進(jìn)行調(diào)研和評估， 評價(jià)并吸納科學(xué)證據(jù)，進(jìn)而促進(jìn)病人服務(wù)質(zhì)量。學(xué)生應(yīng)該做到： 1使用系統(tǒng)的方法學(xué)理論分析實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并基于實(shí)踐實(shí)施不斷改進(jìn)自己工作的活動(dòng)。 2針對病人的健康問題來圈定、評價(jià)和吸納相應(yīng)的科研證據(jù)。 3獲得和使用關(guān)于他們自己的病人人群以及外延至更大人群的信息。 4應(yīng)用研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的相關(guān)知識評價(jià)臨床研究及其他有關(guān)診斷和治療效果的信息。 5運(yùn)用信息技術(shù)去治理信息，獲得在線醫(yī)學(xué)信息和支撐自身教育。 6促進(jìn)學(xué)生及其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員的學(xué)習(xí)。

5、4. 人際關(guān)系與交流技能住院醫(yī)師必須能夠顯示人際交流技巧， 能夠有效地與病人及其家庭和專業(yè)相關(guān)人員進(jìn)行信息交流。學(xué)生應(yīng)該能夠： 1與病人建立并維持治療和倫理方面的良好關(guān)系。 2使用有效的傾聽技巧，使用有效的非語言的、釋義的、提問的和書面的技巧去引出和提供信息。 3能與衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)或是其他專業(yè)合作小組的其他成員或領(lǐng)導(dǎo)一起有效地展開工作。5. 專業(yè)化方面的能力住院醫(yī)師必須能夠承擔(dān)與執(zhí)行職業(yè)責(zé)任， 堅(jiān)持倫理原那么， 敏于善待不同的病人。學(xué)生應(yīng)該做到： 1能夠尊重、同情和正直地對待病人；面對病人和社會(huì)的需求做出盡可能滿足的反應(yīng)行動(dòng)， 不考慮個(gè)人利益； 對病人、社會(huì)和其專業(yè)負(fù)責(zé)任； 追求卓越目標(biāo)，致力于

6、自己專業(yè)的持續(xù)進(jìn)展。 2在臨床服務(wù)中能夠遵照道德倫理原那么去提供服務(wù)，要保密病人的信息，做到病人知情同意，并表達(dá)出依照這些原那么進(jìn)行營銷。 3對病人的文化背景、年齡、性別和失能狀況要敏感，能夠相應(yīng)地做出反應(yīng)恰當(dāng)行事。6. 以醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的執(zhí)業(yè)能力住院醫(yī)師必須能夠?qū)υ摰匦l(wèi)生服務(wù)的大背景和衛(wèi)生服務(wù)體系有清晰的認(rèn)識并對應(yīng)執(zhí)業(yè)，有能力有效地利用該衛(wèi)生系統(tǒng)資源提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 學(xué)生應(yīng)該能夠做到： 1了解他們對病人的服務(wù)以及其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)對其他衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)、衛(wèi)生服務(wù)組織和較大的學(xué)會(huì)的妨礙， 以及該地醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的這些組織機(jī)構(gòu)是如何妨礙他們自己執(zhí)業(yè)的。 2懂得各種醫(yī)療執(zhí)業(yè)服務(wù)和服務(wù)提供系統(tǒng)之間

7、是如何相互區(qū)別的，包括操縱衛(wèi)生保健成本和資源配置的方法。 3在實(shí)踐中要明白， 實(shí)施成本 - 效果好的衛(wèi)生服務(wù)， 在不妨礙服務(wù)質(zhì)量的前提下進(jìn)行資源配置。 4倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)服務(wù)并關(guān)心病人處理衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中的復(fù)雜問題。 5懂得如何與衛(wèi)生服務(wù)治理人員以及衛(wèi)生服務(wù)的提供者合作，共同對衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施評價(jià)、協(xié)調(diào)與改進(jìn)工作，懂得這些活動(dòng)是如何妨礙衛(wèi)生系統(tǒng)績效的?！径棵绹彝メt(yī)學(xué)住院醫(yī)師教育的內(nèi)容框架知識醫(yī)學(xué)預(yù)防保健；急癥照顧；慢性病照顧；生命終末期照顧；母嬰保健病人心理學(xué)知識；社會(huì)文化和經(jīng)濟(jì)背景；信仰和價(jià)值觀系統(tǒng)；遺傳學(xué)背景；家庭及其關(guān)系衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)；信息治理系統(tǒng)；質(zhì)量保證；衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)；衛(wèi)生保健籌資；

8、公共衛(wèi)生技能態(tài)度執(zhí)業(yè)特點(diǎn)操作技能；觀賞多彩的客觀小組服務(wù)；疾病治理；事物；病人教育；批判性推理；保持求知好奇病人公約；嚴(yán)謹(jǐn)質(zhì)詢心；醫(yī)生和工作人員的終身學(xué)習(xí)；接著醫(yī)學(xué)教育樂于承受不確定性；直觀面對事物咨詢；關(guān)懷；文化敏感的執(zhí)業(yè)；維護(hù)；移情；可及和可利用；訪談；響應(yīng)；與時(shí)俱進(jìn)；復(fù)雜問題的治非裁決性的；對病人需求的響應(yīng)理；價(jià)值觀的多樣程度；人際關(guān)系和溝通性；對病人求醫(yī)狀況的技巧；醫(yī)患關(guān)系為中評價(jià)社會(huì)文化和經(jīng)濟(jì)心；的多樣性；以病人為中心；病人教育誠信；符合倫理要求復(fù)雜問題的治價(jià)值觀素養(yǎng)；對研究的貢獻(xiàn)；理；務(wù)實(shí)；只要及時(shí)的信息；循證醫(yī)學(xué)；問責(zé)；電子健康記錄電數(shù)據(jù)庫技術(shù)；負(fù)責(zé)任；子病歷；協(xié)調(diào)性的團(tuán)隊(duì)服可及

9、性服務(wù)系異步通信；務(wù)；統(tǒng)；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；建立伙伴關(guān)系和有文化敏感性；公布質(zhì)量測量結(jié)協(xié)作；參與社區(qū)工作的果；談判；態(tài)度3 位以上醫(yī)生小組跨系統(tǒng)服務(wù)整合行醫(yī)；開放可及的；貫穿服務(wù)全程的可利用性；服務(wù)場所間的服務(wù)連續(xù)性；醫(yī)生的骨干作用；整合團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的服務(wù)；進(jìn)展每個(gè)合作伙伴各自感興趣的特別技能；財(cái)政解決方法；聚焦社區(qū)和人群的執(zhí)業(yè)自我個(gè)人知識總量；組織領(lǐng)導(dǎo)能力；深思熟慮；可討論的利用性；信念、價(jià)值觀、個(gè)人和專業(yè)的平自知之明；可討論的服務(wù)范圍態(tài)度；衡進(jìn)展；謙遜；家庭和社會(huì)文化時(shí)間治理致力于追求卓越遺產(chǎn)社會(huì)與人群社區(qū)；維護(hù)；服務(wù)承諾；社區(qū)參與；基于人群的健社會(huì)文化，經(jīng)濟(jì)致力于公平維系人口與服務(wù)實(shí)康；水平踐

10、數(shù)據(jù)庫健康差距ceReport2.ReportoftheTaskForceonMedicalEducation.AnnFamMed2004;2:S51-S64 【三】英國皇家全科醫(yī)師學(xué)院保健構(gòu)建模塊RCGP提出的全科醫(yī)生應(yīng)具備的核心能力基層醫(yī)療保健治理以人為中心的照顧臨床具體問題解決技能綜合性服務(wù)社區(qū)為導(dǎo)向整體服務(wù)方式職業(yè)背景特征態(tài)度特征科學(xué)特征RCGP基于全科醫(yī)療的基層MRCGP能力內(nèi)涵臨床治理；與團(tuán)隊(duì)成員一道工作；基層醫(yī)療保健治理及信息治理技術(shù)交流與應(yīng)診技能資料收集與解讀；臨床診斷能力 / 臨床決策能力處理臨床復(fù)雜問題的能力社區(qū)為導(dǎo)向全面執(zhí)業(yè)社區(qū)為導(dǎo)向始終堅(jiān)持倫理道德規(guī)范執(zhí)業(yè)；適應(yīng)執(zhí)業(yè)需要

11、維護(hù)績效表現(xiàn)，持續(xù)學(xué)習(xí)和教學(xué) RoyalCollegeofGeneralPractitioners.FutureDirectionofGeneralPractice ， 2007【四】 WONCA樹世界家庭醫(yī)生組織提出的6 種全科醫(yī)療核心能力的框架全科醫(yī)生 6 種核心能力與對應(yīng)表達(dá)的11 種全科醫(yī)學(xué)特征對應(yīng)表上圖全科醫(yī)生核心能力全科醫(yī)學(xué)差不多特征1、基層保健治理能力首診服務(wù)，開放可及，面對全部健康問題協(xié)調(diào)性服務(wù)與病人維護(hù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2、以病人為中心的照顧能力連續(xù)性服務(wù)推動(dòng)病人授權(quán) empowerment以病人為中心的服務(wù)并關(guān)注就醫(yī)背景緊密的醫(yī)患關(guān)系3、解決具體臨床問題的技能基于患病率、發(fā)病率進(jìn)

12、行臨床決策早期未分化健康問題的處理4、綜合性服務(wù)能力急性和慢性健康問題的處理促進(jìn)與維護(hù)服務(wù)對象的健康5、社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力對社區(qū)健康盡責(zé)6、全面提供整體服務(wù)能力生物 - 心理 - 社會(huì)問題，文化和現(xiàn)存問題見 WONCAEurope-家庭醫(yī)學(xué) / 全科醫(yī)學(xué)定義 2017年版【五】英國卡爾加里- 劍橋觀看指南Calgary-Cambridgeobservationguide啟動(dòng)接診一初步建立友善互信的關(guān)系1. 問候患者，并獲知患者的姓名。2. 自我介紹和說明自身工作職責(zé)。3. 顯示出接診的熱情和對患者的尊重：注意患者的身體是否舒適。二查明患者的就診緣故4. 使用開放式的提問方式：識別患者要解決的

13、問題，例如， “今天你想討論什么內(nèi)容？”5. 傾聽患者開始表達(dá)問題，讓患者暢所欲言：認(rèn)真傾聽。不要打斷患者或引導(dǎo)患者做出相應(yīng)的回應(yīng)。6. 篩檢：檢查并請患者確認(rèn)就診問題的清單 - 例如“您的問題是頭痛和疲倦。您今天是否還有其他想討論的問題嗎？”7. 商量下面的應(yīng)診議程：照顧到患者和醫(yī)生的雙方需要，擬定議程。采集信息一病人問題的發(fā)明與探究8. 患者的表達(dá)：鼓舞患者用自己的話告訴你病史， 問題何時(shí)發(fā)生， 直到目前情況怎么樣 現(xiàn)在澄清患者就診的緣故。9. 提問的問題類型：采納開放式和封閉式的問題提問，從開放問題適時(shí)地過渡到封閉問題。10. 認(rèn)真傾聽：同意患者完整闡述，不要打斷，在回答以下問題的時(shí)候，

14、或是當(dāng)停頓的時(shí)候，要留給患者時(shí)間來思考。11. 推動(dòng)患者回答以下問題：例如使用鼓舞、靜候、重復(fù)、意譯、解釋等語言和非語言的方法，推動(dòng)患者積極回答以下問題。12. 澄清：檢出含糊不清或需要進(jìn)一步解釋的陳述予以澄清，例如“你能解釋一下你感受頭很輕的意思嗎？”13. 小結(jié)：分段小結(jié)，以核實(shí)自己是否準(zhǔn)確理解了患者的意思。 請患者糾正其解說或提供進(jìn)一步的信息。14. 語言：使用簡明易懂的問題與評論，幸免使用或適當(dāng)解釋術(shù)語。二了解患者的想法15. 理念和關(guān)注點(diǎn)：就每個(gè)問題確定并認(rèn)可患者的想法信念原由和關(guān)注點(diǎn)憂慮 。16. 妨礙：確定每個(gè)健康問題如何妨礙患者的生活17. 期望：確定患者的就醫(yī)目標(biāo)，就每個(gè)問題

15、而言關(guān)心患者實(shí)現(xiàn)的期望是什么。18. 感受和想法：鼓舞患者表達(dá)感受和想法。19. 線索：利用患者口頭和非語言的提示線索身體語言、言語、面部表情、掩飾動(dòng)作了解患者的想法 ; 適時(shí)檢核并予以認(rèn)可。三應(yīng)診架構(gòu)調(diào)控措施20. 小結(jié)：在一系列具體詢問后做一小結(jié)， 確認(rèn)所需要了解的內(nèi)容， 然后再進(jìn)入下一段的應(yīng)診過程。21. 示意“路標(biāo)”：在從一部分轉(zhuǎn)入另一部分話題時(shí)要使用過渡語句。22. 序化：按邏輯順序進(jìn)行結(jié)構(gòu)式的問診23. 時(shí)間操縱：注意操縱時(shí)間進(jìn)度，與病人交流過程不要偏離主題。建立關(guān)系一進(jìn)展友善互信的關(guān)系24. 非言語舉止：表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)姆钦Z言舉止，例如眼神接觸、姿態(tài)和體位、動(dòng)姿、面部表情、語音的使用

16、。25. 使用筆記：假如使用筆記本或使用電腦記錄，不能干擾談話或破壞融洽的氣氛26. 同意：認(rèn)可患者的意見和感受；同意合理、合法的觀點(diǎn)。不作評判。27. 移情并支持患者：表示關(guān)切、理解、相助的意愿；認(rèn)可患者對抗疾病的努力和適當(dāng)?shù)淖晕艺疹櫋?8. 敏感的問題：機(jī)敏地處理令人尷尬、 不安的話題和身體上的疼痛， 包括體格檢查遇到的有關(guān)問題。二患者參與29. 共同思考：鼓舞患者參與其自身問題的解決，與其共同思考、交流對有關(guān)問題的認(rèn)識， 例如：我現(xiàn)在想的是 。30. 提供合理的解釋：理性地解釋看似不合理的問題或體格檢查的結(jié)果。31. 檢查：在進(jìn)行體格檢查期間，解釋其操作過程，在征得患者同意后進(jìn)行。解釋和

17、計(jì)劃一提供適當(dāng)數(shù)量和類型的信息目標(biāo)：提供全面和適當(dāng)?shù)男畔ⅲ?評估每個(gè)患者的信息需求； 既不限制也只是多提供信息。32. 分段和考量醫(yī)療信息要分段解釋以便吸收， 再考量病人當(dāng)時(shí)的反應(yīng)來更改解釋的方法， 以保證病人能明白信息的內(nèi)容。33. 評估患者的起點(diǎn)：在給患者提供信息之前，先明白他到底對那個(gè)問題差不多了解到什么程度了。34. 詢問患者：還需要哪些有關(guān)心的信息，例如病原學(xué)方面的，預(yù)后方面的。35. 在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候給予解釋：幸免過早地給予有關(guān)建議、信息或進(jìn)行安慰。二關(guān)心患者準(zhǔn)確經(jīng)歷和理解目標(biāo)：使信息更容易讓患者經(jīng)歷和理解。36. 組織說明：分成假設(shè)干部分，按一定的邏輯順序排列。37. 使用清晰的分類

18、方法或標(biāo)識例如：“我想談一談三件重要的情況，第一 ?，F(xiàn)在，我們能夠轉(zhuǎn)移到 “。38. 使用重復(fù)和總結(jié)：用以強(qiáng)化信息。39. 語言：使用簡潔、易于理解的表述，幸免用術(shù)語，否那么對術(shù)語給予解釋。40. 利用視覺方式傳遞信息：圖表、模型、書面資料和指示標(biāo)志。41. 檢查患者對信息的理解程度：例如：通過詢問患者，讓他們用自己的話復(fù)述一遍，必要時(shí)加以澄清。三取得共識：結(jié)合患者的看法目標(biāo)：提供解釋和計(jì)劃，涉及到患者的角度看問題；發(fā)明患者的想法和感受，以此來提供信息；鼓舞相互之間的交流，而不是單向地傳輸信息。42. 針對患者的病情進(jìn)行解釋：需先引出患者的想法、考慮和期望。43. 提供機(jī)會(huì)并鼓舞患者參與：發(fā)問

19、，力求澄清或表示懷疑；做出適當(dāng)響應(yīng)。44. 使用言語和非語言的線索：例如：借助有關(guān)信息或提問、憂傷表現(xiàn)來獲知患者的需要。45. 明確患者的信仰、反應(yīng)和感受：再次給出信息，使用術(shù)語；在必要時(shí)給予認(rèn)可及處理。四臨床計(jì)劃：共同決策目標(biāo)：讓患者了解臨床決策過程并參與其中； 要達(dá)到如此的水平， 促使患者充分認(rèn)同其診療計(jì)劃、臨床決策。46. 分享自己的想法：觀念、思維步驟和兩難的選擇。47. 患者參與：利用建議而不是指令使患者參與其中。48. 鼓舞患者參與：得知他們的想法、觀念、建議和偏好。49. 協(xié)商：商定一個(gè)雙方均可同意的臨床計(jì)劃。50. 提供選擇：鼓舞患者作出他們盼望的選擇和決定。51. 與患者核實(shí)

20、：是否同意該計(jì)劃，關(guān)注的問題是否得到解決。結(jié)束應(yīng)診52. 總結(jié)：簡要小結(jié)本部分內(nèi)容并闡明診療計(jì)劃。53. 達(dá)成協(xié)議：醫(yī)生和患者共同商定下一步診療計(jì)劃。54. 安全問題：討論可能的意外后果，假如計(jì)劃沒有得到實(shí)現(xiàn)該如何應(yīng)對， 何時(shí)及如何尋求關(guān)心。55. 最終審核：核實(shí)患者是否同意并中意該診療計(jì)劃， 詢問是否需要哪些修改、 疑問或其他需要討論的條款。注：本工具由英國 S.Kurtz 教授等人研制。 可通過本表所列的觀看指標(biāo)訓(xùn)練、 評價(jià)學(xué)生接診和與病人交流的技能。譯者：首都醫(yī)科大學(xué)黃亞芳。各國通用的五個(gè)要緊的醫(yī)患交流評價(jià)方法工具：1.BayerInstituteforHealthCareCommuni

21、cationE4Model2.ThreeFunctionModel/BrownInterviewChecklist3.TheCalgary CambridgeObservationGuide4.Patient-centeredclinicalmethod5.SEGUEFrameworkforteachingandassessingcommunicationskills TheSEGUEFrameworkPatient_Student_SettheStageYesNo2.Establishreason(s)forvisit:_3.Outlineagendaforvisit(e.g.,“ anyt

22、hingelse” ,issues,sequence)4.Makeapersonalconnectionduringvisit(e.g.,gobeyondmedicalissuesathand)5.Maintainptsprivacy(e.g.,closedoor)ElicitInformationn/aYesNo6.Elicitpt sviewofhealthproblemand/orprogress7.Explorephysical/physiologicalfactors8.Explorepsychosocial/emotionalfactors(e.g.,livingsituation

23、,familyrelations,stress)9.Discussantecedenttreatments(e.g.,self-care,lastvisit,othermedicalcare)10.Discusshowhealthproblemaffectsptslife(e.g.,quality-of-life)11.Discusslifestyleissues/preventionstrategies(e.g.,healthrisks)12.Avoiddirective/leadingquestions13.Giveptopportunity/timetotalk(e.g.,don tin

24、terrupt)(e.g.,facept,verbalacknowledgement,nvfeedback)15.Check/clarifyinformation(e.g.,recap,ask“ howmuchisthat?” )GiveInformationn/aYesNo16.Explainrationalefordiagnosticprocedures(e.g.,exam,tests)17.Teachptabouthis/herownbody&situation(e.g.,providefeedbackfromexam/tests,explainanatomy/diagnosis

25、)18.Encouragepttoaskquestions19.Adapttoptslevelofunderstanding(e.g.,avoid/explainjargon)UnderstandthePatient sPerspectiven/aYesNo20.Acknowledgept saccomplishments/progress/challenges21.Acknowledgewaitingtime22.Expresscaring,concern,empathy23.MaintainarespectfultoneEndtheEncounterYesNo24.Askifthereis

26、anythingelseptwouldliketodiscuss25.ReviewnextstepswithptComments:?1993/1999GregoryThomasMakoul-AllRightsReservedNote: PrintedwithpermissionfromGregoryMakoul,NorthwesternUniversityMedicalSchool六、英國皇家全科醫(yī)師學(xué)院應(yīng)診錄像評審標(biāo)準(zhǔn) MRCGP，2005一發(fā)明病人求診緣故1. 引導(dǎo)癥狀陳述 P PC1：在錄像資料內(nèi)見到醫(yī)生在應(yīng)診中的適當(dāng)時(shí)機(jī)鼓舞病人訴說癥狀。 MPC2：看到醫(yī)生針對有關(guān)線索做出反應(yīng)， 對病

27、人的問題獲得了更深入的了解。2. 獵取相應(yīng)的社會(huì)和職業(yè)背景情況的條目 P PC3：醫(yī)生使用適當(dāng)?shù)男睦砗蜕鐣?huì)信息認(rèn)定病人主訴與其背景的關(guān)系。3. 查詢病人對自身健康的了解程度 P PC4：醫(yī)生查詢病人對健康的認(rèn)識。二界定臨床問題1. 獲得更多的有關(guān)癥狀及詳細(xì)的其他病史信息 P PC5：醫(yī)生獲得足夠的信息以確認(rèn)或排除可能的相應(yīng)的重要病癥。2. 通過適當(dāng)?shù)捏w格檢查和神智檢查評估病人 P PC6：所選用的體格 / 精神檢查方法有可能會(huì)確認(rèn)或否定診斷假設(shè)，這些診斷假設(shè)是合理地形成的或旨在應(yīng)對病人的關(guān)注。3. 做出一項(xiàng)工作診斷 workingdiagnosis P PC7：醫(yī)生大概作出適當(dāng)?shù)某醪脚R床診斷。

28、三向病人解釋該問題1. 共享病人的調(diào)查結(jié)果 P PC8：醫(yī)生以適當(dāng)?shù)恼Z言解釋該問題或診斷。 M PC9：醫(yī)生的解釋使病人的在一定程度上充實(shí)了或建立了全新的健康信念。2. 確保病人對該項(xiàng)解釋差不多理解并同意 M PC10：醫(yī)生采取具體措施確認(rèn)病人對診斷意見差不多理解。四處理病人的問題1. 選擇一個(gè)適當(dāng)?shù)奶幚矸桨?P PC11：對比初步診斷，處理計(jì)劃包括處方是適當(dāng)?shù)?，反映了醫(yī)生對公認(rèn)的現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐有很好的了解。2. 病人參與處理計(jì)劃 P PC12：病人有機(jī)會(huì)參與重要的臨床治理決策。五應(yīng)診的有效利用1. 有效利用醫(yī)療資源 M PC13：開處方時(shí)，醫(yī)生分步驟采取措施與病人取得共識，通過探詢和解答使病人

29、理解臨床處理方案。 P PC14：醫(yī)生具體說明需要隨訪或復(fù)診的病情和間隔時(shí)間。七、假設(shè) - 演繹診斷程序圖病人的主訴醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)提出問題 / 可能的疾修訂病診斷列表（假設(shè)）不支持通過補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗(yàn)證沒有進(jìn)展解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表使用適宜的物理檢查、 實(shí)驗(yàn)室檢查和時(shí)間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)不支持上述診斷形成診斷假設(shè)決定處理方案治療結(jié)果不理想治療結(jié)果滿意假設(shè) -演繹診斷程序圖八、 VINDICATE鑒別診斷方法關(guān)于一些危險(xiǎn)問題的識別來說“假如你想不到它，你就絕可不能診斷它。 ”在鑒別診斷時(shí)如何幸免丟掉重要的、 有可能威脅病人生命的問題

30、呢？一種簡便易行的方法是采納 VINDICATE鑒別診斷法即按照病理學(xué)的分類方法將全部疾病分為9 組，進(jìn)行鑒別時(shí)以成組疾病納入或排出來思考問題，否那么關(guān)于數(shù)不清的疾病一頭霧水地一個(gè)一個(gè)地進(jìn)行考慮是行不通的；依此順序思考問題亦可不能丟掉一大類型的整組疾病。 VINDICATE確實(shí)是按以下這9 組疾病名的英文字頭拼寫而成的：1循環(huán)、血管疾病 vasculardisease；2炎癥 inflammatorydisease；3新生物、腫瘤 neoplasm；4退行性變 degenerative/deficiency；5中毒 intoxication；6先天性疾病 congenitaldisease；7

31、自身免疫病 autoimmunedisease ；8創(chuàng)傷 trauma ；9內(nèi)分泌、代謝性疾病endocrinedisease九、澳洲病人就診問題的診斷模式JohnMurtagh Thediagnosticmodelforapresentingproblem1. 什么是最可能的診斷？ Whatistheprobabilitydiagnosis?2. 哪些是不能漏診的重要疾??？Whatseriousdisordersmustnotbemissed?3. 哪些是經(jīng)常被漏診的疾?。縒hatconditionsareoftenmissed(thepitfalls，盲點(diǎn) )?4. 這位病人是否患有 易混

32、 淆的疾??？ Couldthispatienthaveoneofthe masqueradesinmedicalpractice? masquerades，偽裝，有意的或非有意的5. 該病人就診是否還有另外一層緣故？Isthispatienttryingtotellmesomethingelse?澳大利亞 Monash大學(xué) JohnMurtagh sGeneralPractice， 2007例如：打嗝癥狀鑒別診斷 1按發(fā)生概率考慮最可能的診斷是：食物與酒精飲品過量；心理作用 / 功能的；術(shù)后反應(yīng)：胃擴(kuò)張、膈神經(jīng)受刺激。 2不可漏掉的嚴(yán)峻疾?。耗[瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的；膈下膿腫；心

33、肌梗死 / 心包炎；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，腦血管意外；慢性腎功能衰竭。 3易漏診的疾病 pitfall：酗酒；吸煙；吞氣癥；胃腸道疾?。菏彻苎住⑾詽?、食管裂孔疝、膽囊炎、肝腫大；罕見：忽然的溫度變化、頸部囊腫和血管異常。 4有否能偽裝其他病情的疾??？masqueradescheck利用常見的 7 種 masquerade 問題核查清單檢查結(jié)果序號問題有或無1.抑郁癥2.糖尿病3.藥物引起的問題4.貧血5.甲狀腺疾病6.脊柱問題±7.泌尿道感染 5還需考慮的其他問題病人有情感因素的妨礙。十、病人治療與治理的RAPRIOP技能全科醫(yī)療的病人治理需要安慰、告誡、處方、轉(zhuǎn)診、實(shí)驗(yàn)診斷、觀看

34、和預(yù)防等多方面的差不多技能做支撐，需要不斷加強(qiáng)訓(xùn)練。這7 個(gè)方面的英文字頭是RAPRIOP。1. 安慰與解釋 reassuranceandexplanation 病人就診時(shí)往往有不同程度的焦慮、 擔(dān)心、對自己的疾病診斷及預(yù)后的想法各式各樣。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先站在病人的立場上，換位移情理解病人的處境、心情，表現(xiàn)出對病人的同情， 從醫(yī)學(xué)和心理學(xué)角度給予醫(yī)學(xué)信息支持， 通過安慰、解釋來消除病人的疑慮與擔(dān)心， 糾正病人不利于健康的態(tài)度、 信念與認(rèn)識。 面臨嚴(yán)峻疾病時(shí)，做好此項(xiàng)工作更為重要，要讓病人有信心同醫(yī)生一道去戰(zhàn)勝疾病。醫(yī)生的解釋和心理支持用語應(yīng)是清晰的、審慎的、有科學(xué)依據(jù)的， 針對病人的醫(yī)學(xué)知識了解

35、程度和文化水平不同采納相應(yīng)深度的內(nèi)容和適宜的方式及用語。 做好此項(xiàng)工作那么有賴于醫(yī)生具有良好的醫(yī)患交流能力， 努力獵取病人對醫(yī)生的信任和對診療方案的理解與同意。研究證據(jù)說明，做好此項(xiàng)工作能夠緊密醫(yī)患關(guān)系，取得病人合作，提高患者對服務(wù)的中意度以致醫(yī)療效果。2. 告誡或建議 advice 醫(yī)護(hù)人員能夠就有關(guān)病人健康的生物、 心理、社會(huì)各方面的問題對病人進(jìn)行教育，提供經(jīng)常性的咨詢服務(wù)， 進(jìn)行必要的健康行為干預(yù)。 應(yīng)向病人開出有關(guān)預(yù)防、干預(yù)、治療及合理用藥考前須知等醫(yī)囑。 工作中要注意針對病人的具體情況提出切實(shí)可行的有效建議， 要與時(shí)俱進(jìn)依據(jù)最新的臨床指南的建議， 不可泛泛而談。告知病人與其疾病有關(guān)的

36、考前須知， 什么是必須做或不能做的情況， 但說話要留有余地。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)苦練與病人協(xié)商解決問題的技巧。3. 處方 prescription開藥物處方是醫(yī)生最差不多的工作。 全科醫(yī)生開處方時(shí)要遵循國家的有關(guān)處方治理規(guī)定合理用藥。 20 世紀(jì) 90 年代以來，國際藥學(xué)界給合理用藥的定義是：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。適當(dāng)用藥的含義是：依照病人的實(shí)際情況選用的藥物和相應(yīng)的劑量、時(shí)間、途徑、療程等正確可靠。我國全科醫(yī)生可首選國家差不多藥物目錄的藥物，并參考 2017 年 2 月衛(wèi)生部公布的中國國家處方集化學(xué)藥品與生物制品卷 合理用藥。鑒于任何藥物都有兩面性，

37、 既有治療作用， 又有不良反應(yīng)，故必須遵循以下用藥原那么：少而精和個(gè)體化；明確用藥目的，可用可不用的藥物盡量不用；如需用藥 , 能外用解決問題的不要口服，能口服不注射，能注射不輸液。要高度注意特別人群如老年人、 小兒、妊娠期和哺乳期婦女等用藥特點(diǎn)。 關(guān)于具體疾病的合理用藥可參考有關(guān)疾病的臨床指南及藥物說明書。 還應(yīng)注意藥物治療對疾病的進(jìn)一步檢查和診斷有正面確信和負(fù)面干擾的妨礙。用藥時(shí)注意明確下述問題： 臨床用藥的目的是什么？是預(yù)防性的、 對因治愈病人的藥物治療依舊對癥治療？有否充足證據(jù)證明該藥確有療效？開藥時(shí)注意比較使用該藥物的利弊， 副作用可否耐受， 費(fèi)用可否承擔(dān)； 有否藥物過敏問題；數(shù)種藥

38、物并用的相互作用問題；有否重復(fù)給藥問題？醫(yī)生有責(zé)任就用藥問題對病人進(jìn)行耐心細(xì)致的教育和解釋， 如什么原因開此藥物，藥物的種類、費(fèi)用如何？服藥的劑量、次數(shù)與時(shí)間、用藥療程及途經(jīng)、藥物的預(yù)期效果如何？藥物的禁忌證， 可能的毒副作用及其臨床表現(xiàn)是什么以及發(fā)生時(shí)如何辦？如何防止重復(fù)用藥、 過量用藥？多種藥物同步使用時(shí)的考前須知是什么？此外還應(yīng)對何時(shí)需要更換處方等問題進(jìn)行指導(dǎo)。 對重要的告知內(nèi)容要確認(rèn)病人差不多清晰并記錄在案， 要求病人遇到嚴(yán)峻的用藥問題要馬上停藥并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行鑒別與處理。應(yīng)關(guān)注并經(jīng)常監(jiān)測病人使用藥物的依從性和毒副作用如何， 應(yīng)用多種方法努力提高病人的依從性是保證療效的關(guān)鍵。注意病人

39、用同一種藥物的療程與總劑量，一那么防止中毒， 二那么效果不明顯或毒副作用不能耐受時(shí)及時(shí)換用其他藥物。4. 轉(zhuǎn)診 referral轉(zhuǎn)診與會(huì)真是全科醫(yī)生為了病人的健康協(xié)調(diào)利用專科醫(yī)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)的重要工作內(nèi)容， 要建立正規(guī)的轉(zhuǎn)診渠道并進(jìn)行規(guī)范治理， 逐步完善轉(zhuǎn)診指征和標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，加強(qiáng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診能力的培養(yǎng)。 轉(zhuǎn)診過程中應(yīng)保持病人信息的完整記錄和連續(xù)治理。 轉(zhuǎn)診過程中對病人照顧的責(zé)任從全科醫(yī)師轉(zhuǎn)移給專科醫(yī)師， 要按照雙向轉(zhuǎn)診的要求保持服務(wù)的連續(xù)性， 不能中斷照顧。 有關(guān)更多的內(nèi)容詳見下一節(jié)。5. 實(shí)驗(yàn)室檢查和其它輔助檢查 investigation 實(shí)驗(yàn)室檢查或其它輔助檢查的目的要緊包括： 篩檢疾

40、病； 對醫(yī)生的臨床診斷假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證， 是在病史、物理檢查和臨床思維的基礎(chǔ)上有針對性進(jìn)行的疾病實(shí)驗(yàn)診斷； 對疾病進(jìn)行確認(rèn)或排除； 通過這類檢查對病人的臨床療效進(jìn)行評價(jià)；臨床預(yù)備或其他臨床目的； 科學(xué)研究等。 要防止沒有明確方向的不適當(dāng)?shù)倪^度使用輔助檢查。 全科醫(yī)生一般使用的是差不多的適宜在基層操作的檢查項(xiàng)目，較復(fù)雜或高科技檢查項(xiàng)目需轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院檢查。 全科醫(yī)師應(yīng)能夠判讀并解釋差不多的檢查項(xiàng)目， 要注意任何檢查項(xiàng)目都會(huì)有假陽性或假陰性的結(jié)果； 要選用費(fèi)用相對低且靈敏度和特異度高的檢查方法； 有些檢查對病人是有損傷的要加以防范。6. 觀看 observation或隨訪 followup 隨訪是由醫(yī)生

41、預(yù)約、 病人認(rèn)可的持續(xù)性觀看，可在診室或家中進(jìn)行。隨訪需要追蹤的健康問題有自限性問題、 急重性問題、慢性健康問題和傳染病地方病隨訪等。隨訪的目的包括： 通過時(shí)間觀看以明確診斷的需要； 回憶治療是否得當(dāng)、有效，病人是否痊愈；檢查病人遵從醫(yī)囑情況；慢性病治理中盡早識別是否發(fā)生了合并癥；評價(jià)病人的生理、心理、社會(huì)功能狀況并予以支持；依照傳染病防控、 重點(diǎn)人群保健規(guī)范治理實(shí)施的有關(guān)隨訪； 依照病人具體情況制定的隨訪；出于職業(yè)興趣或研究的需要等。7. 預(yù)防 preventionandHealthPromotion按照三級預(yù)防的要求實(shí)施人群社區(qū)預(yù)防和臨床個(gè)體預(yù)防工作， 要表達(dá)防治結(jié)合，預(yù)防為主的工作方針。

42、臨床預(yù)防的工作內(nèi)容包括臨床咨詢、病人教育、疾病風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)、疾病篩檢特別是機(jī)會(huì)性篩檢、周期性健康檢查 、免疫、化學(xué)預(yù)防重點(diǎn)是藥物預(yù)防等。全科醫(yī)師必須掌握臨床預(yù)防的各項(xiàng)常用方法。十【一】臨床轉(zhuǎn)診決策圖患者提出就診問題詢問病史并進(jìn)行檢查是我已經(jīng)了解足夠多的情況可以否確定適當(dāng)?shù)闹委?/處理措施了我可以提供所有或其他替代措施如果我現(xiàn)在不立即轉(zhuǎn)診，病人嗎？會(huì)面臨嚴(yán)重的危險(xiǎn)嗎？否是可 以 提可 以 提不 能 提供 所 有供 部 分供 任 何措施措施措施我有辦法（通過花費(fèi)時(shí)間、資源， 一定的輔助通過轉(zhuǎn)診， 可能得到適措施）發(fā)現(xiàn)更多情況嗎？合的治療嗎？否是否否是無檢查，試以我的估計(jì)，現(xiàn)驗(yàn)，觀察在轉(zhuǎn)診有沒有風(fēng)需和另

43、一種替代治療相險(xiǎn)轉(zhuǎn)比較，轉(zhuǎn)診病人得到的診效益是否能超過治療有否成本否否是轉(zhuǎn)診以我的估計(jì)， 現(xiàn)在轉(zhuǎn)診有沒有風(fēng)險(xiǎn)？是延后轉(zhuǎn)診有否不能轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診圖 4-2 轉(zhuǎn)診決策模式 （根據(jù)后文改制： Wilkin & Smith. Family Practice, 1987，4：160-169 ）轉(zhuǎn)診決策模型摘自Wilkin&Smith，ExplainingvariationinGPreferralstohospital.FamilyPractice,1987;4： 160-169 十【二】 McMaster 大學(xué)醫(yī)生記錄和報(bào)告病人狀況的差不多要求1病人的姓名、年齡、性別。2就診日期。3主訴；每個(gè)

44、主訴均按下述問題分別表達(dá)： 1在身體的哪個(gè)部位？ 2性質(zhì)如何？急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等 3數(shù)量頻度、強(qiáng)度、損傷程度如何？ 4何時(shí)開始的，是否為持續(xù)性的持續(xù)時(shí)間 / 發(fā)作性的、進(jìn)行性的？ 5什么情況下發(fā)生 / 誘因？有否前驅(qū)癥狀？ 6哪些因素能夠加劇或緩解病情？ 7伴隨癥狀？4 往常是否有類似的主訴，如有請回答： 1當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？ 2當(dāng)時(shí)告知病人是什么緣故？ 3當(dāng)時(shí)是如何治療的？5 對當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)妨礙到主訴評價(jià)或治療的其他疾病既往史。6 那些疾病是如何治療的？7 家族史。與主訴或疾病治療有關(guān)的8 社會(huì)史。與主訴或疾病治療有關(guān)的9 病人的： 1想法；認(rèn)為自己患了何病？ 2關(guān)懷；擔(dān)心什么？ 3期望。想象自身將會(huì)發(fā)生什么？10就診時(shí)的情況： 1急性和 / 或慢性疾病？ 2主訴的嚴(yán)峻程度？ 3需要何種關(guān)心？11、有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12、有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果。為了確證或排除某個(gè)診斷， 如何依照可靠性、真實(shí)性、可同意性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗(yàn)1