合理應用抗生素課件

1、 常用抗菌藥物的作用特點 合理應用抗生素的原則 抗菌藥給藥方案的選擇抗菌藥物的分類及作用機理抗菌藥物的分類及作用機理青霉素類青霉素類 氨芐青霉素氨芐青霉素 鄰氯青霉素鄰氯青霉素RNA 合成抑制合成抑制喹諾酮類喹諾酮類利福霉素利福霉素類類核酸合成抑制核酸合成抑制胞質(zhì)膜抑制胞質(zhì)膜抑制多粘菌素多粘菌素 BDNA 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素頭孢菌素類頭孢菌素類頭霉素類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 麥迪霉素麥迪霉素紅霉素紅霉素氯霉素氯霉素蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)合成抑制細胞壁合成抑制細胞壁合成抑制四環(huán)素類四環(huán)素類氨基糖苷類氨基糖苷類 抑制核酸代謝抑制核酸代謝抑制蛋白質(zhì)合成抑制蛋白質(zhì)合成影響胞漿膜的通透性影

2、響胞漿膜的通透性抑制細菌細胞壁合成抑制細菌細胞壁合成 內(nèi)酰胺類 青霉素類：1作用于球菌，不耐青霉素酶 2耐青霉素酶 3廣譜、對綠膿桿菌無活性 4對綠膿桿菌有活性 5主要作用于G-桿菌，但對綠 膿、不動桿菌無作用 頭孢菌素類： 代 代 代 代上世紀90年代以后代口服頭孢菌素上市：頭孢地尼、頭孢不烯、頭孢他美酯等 頭孢菌素對頭孢菌素對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性： 4代代3代代2代代1代代 對腎的毒性：對腎的毒性： 4代代3代代 2代代 1代代 對對G+菌的抗菌力菌的抗菌力: 3代代4代代2代代3代代2代代1代代 其他內(nèi)酰胺類抗生素1頭霉素類：頭孢西丁、頭孢米諾2碳青霉烯類3單環(huán)內(nèi)酰胺類4

3、氧頭孢類5 內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗生素的濃度和所用劑量相關(guān) 抗生素滲透細胞膜的能力 對內(nèi)酰胺酶的抵抗力 和靶酶的親和力 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類 林可霉素類 四環(huán)素類 糖肽類抗生素：萬古霉素、替考拉寧 磷霉素 磺胺藥 過敏反應 對神經(jīng)系統(tǒng)的反應 對血液系統(tǒng)的反應 對腎功能的影響 對肝功能的損害 對胃腸道反應 藥物熱 抗菌活性強（包括耐藥菌株） 殺菌速度快 良好的藥代/藥效學特點： 靶組織分布濃度高 持久維持血藥濃度高于致病菌MIC 達到最佳的AUIC和Cmax/MIC值 預防并減少耐藥產(chǎn)生高度敏感高度敏感(S)常規(guī)劑量時的平均血濃度常規(guī)劑量時的平均血濃度超過超過MIC的的5倍以上，用常規(guī)

4、劑量通常有倍以上，用常規(guī)劑量通常有效效中度敏感中度敏感(I)常規(guī)劑量時的平均血濃度常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ?，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效物濃縮部位的感染可能有效耐藥耐藥(R)藥物的藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效的血濃度，通常治療無效抗抗菌菌藥藥濃濃度度大于大于MIC的時間的時間MIC時間時間T TMICMIC是血藥濃度維持在是血藥濃度維持在MICMIC以上的時間以上的時間 常見抗生素應用的錯誤： 選用無效抗生素 劑量不足或過量 無并發(fā)癥的病毒性疾病 用藥途徑不當 細菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來藥物 發(fā)生嚴重

5、毒性或過敏反應仍繼續(xù)用藥 過早停止有效治療 聯(lián)合用藥選擇不當 過分依賴抗生素，忽視外科處理 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛； 發(fā)熱；發(fā)熱； 肺實質(zhì)體征和肺實質(zhì)體征和(或）濕性啰音或）濕性啰音 WBC10109/L或或2 d居住于養(yǎng)老院居住于養(yǎng)老院 過去的過去的30天內(nèi)接受靜脈抗菌藥物、化療或傷口護理天內(nèi)接受靜脈抗菌藥物、化療或傷口護理進行門診血液透析進行門診血液透析ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 HAP患者的起病時間與肺

6、炎的常見病原體和耐藥性有很大關(guān)系：早發(fā)性的HAP定義為患者入院后48小時-5天內(nèi)發(fā)生的肺炎通常預后較好，感染多由非耐藥菌所引起遲發(fā)性的HAP定義為患者入院后5天或5天以上發(fā)生的肺炎 則多由耐多藥的病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率US-HAP Guidelines 2005 患者資料：有無危險因素嚴重程度HAP或VAP發(fā)生時間（住院時間）既往抗生素使用 區(qū)域微生物學和細菌耐藥模式 藥物代動力學和藥效學* 正確的抗生素劑量和療程獲取最佳療效的給藥間隔應用可穿透感染部位的制劑 聯(lián)合治療的必要性 預期的臨床轉(zhuǎn)歸* Karam, George H, et al. Crit Care Med 20

7、03; 31（2）:648650* Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273 金葡菌：昏迷、頭顱創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭q銅綠假單胞菌：長住ICU、皮質(zhì)激素、既往抗生素治療、結(jié)構(gòu)性肺病、粒缺、晚期AIDSq軍團菌：激素、地方性或流行性因素厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入懷疑懷疑HAP、VAP或或HCAP晚發(fā)晚發(fā)(5 days)HAP或或 MDR病原體的危險因素病原體的危險因素否否是是窄譜抗菌藥物窄譜抗菌

8、藥物廣譜抗菌藥物針對廣譜抗菌藥物針對MDR病原體病原體ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感) 腸桿菌屬大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌推薦抗菌藥物頭孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可能病原體銅綠假單孢菌ESBL (+) 肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定) 或抗假單孢菌活性碳

9、青霉烯(亞胺培南,美羅培南) 或哌拉西林-他唑巴坦環(huán)丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 萬古霉素新喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 菌血癥（菌血癥（bacteremiabacteremia） 細菌短暫入血，無毒血癥細菌短暫入血，無毒血癥 毒血癥（毒血癥（toxemiatoxemia） 細菌毒素所致，全身癥狀細菌毒素所致，全身癥狀 敗血癥（敗血癥（septicemiasepticemia） 細菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)細菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn) 膿毒血癥（膿毒血癥（pyemiapyemia） 敗血癥伴多

10、發(fā)膿腫，病程較長者敗血癥伴多發(fā)膿腫，病程較長者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染 血流感染是第血流感染是第1313位引起死亡的原因位引起死亡的原因 血流感染的死亡率為血流感染的死亡率為78%78%（過去（過去2020年）年） 美國醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為美國醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為25000/25000/年年 ICUICU血流感染的影響血流感染的影響 死亡率為死亡率為35%35%，延長住院天數(shù)，延長住院天數(shù)2424天，每治療天，每治療1 1例患者例患者需要支付醫(yī)療費用需要支付醫(yī)療費用4000040000美元美元Monthly Vital Statistics Report

11、 1995;43:5-7.Pittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. 1997:711-769.Pittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.細菌細菌 需氧菌需氧菌 90% 厭氧菌厭氧菌 5-7% 真菌真菌 1-2%院內(nèi)外感染病原不同院內(nèi)外感染病原不同SCOPE,1995-2001,N=23,655醫(yī)院內(nèi)病原菌醫(yī)院內(nèi)病原菌 金葡菌金葡菌 大腸埃希菌大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 其它腸桿菌科其它腸桿菌科 銅綠等假單胞銅綠等假單胞 腸球菌屬腸球菌屬 不動桿菌屬不動

12、桿菌屬 窄食單胞菌窄食單胞菌 黃桿菌屬黃桿菌屬 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌醫(yī)院外病原菌醫(yī)院外病原菌 肺炎球菌等肺炎球菌等 大腸埃希菌大腸埃希菌 金葡菌、金葡菌、CNS 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 沙門菌屬沙門菌屬 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 腸球菌屬腸球菌屬 厭氧菌厭氧菌 真菌（較院內(nèi)明顯少見）真菌（較院內(nèi)明顯少見） 八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌） 近年來腸球菌感染增多近年來腸球菌感染增多 真菌敗血癥增多，真菌敗血癥增多，9090年代院內(nèi)感染占第年代院內(nèi)感染占第4 4位

13、，位，發(fā)生率為發(fā)生率為8%8%，為，為8080年代的年代的2-42-4倍倍 靜脈導管留置靜脈導管留置 醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素（醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRSMRS） 導尿管留置導尿管留置 大腸埃希菌、銅綠假單胞菌大腸埃希菌、銅綠假單胞菌 機械通氣機械通氣 假單胞菌屬、不動桿菌、沙雷菌屬等假單胞菌屬、不動桿菌、沙雷菌屬等GNBGNB 靜脈輸液等靜脈輸液等 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 真菌敗血癥真菌敗血癥 廣譜抗生素廣譜抗生素 臨床毒血癥表現(xiàn)臨床毒血癥表現(xiàn) 畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀 誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷 病原菌種類需血培

14、養(yǎng)證實病原菌種類需血培養(yǎng)證實 盡早留取血標本、投予抗菌藥前即應留取，盡早留取血標本、投予抗菌藥前即應留取，連續(xù)連續(xù)3次，每次至少次，每次至少10ml（30ml），間隔），間隔1h，疑有厭氧菌、真菌送特殊有關(guān)培養(yǎng)，疑有厭氧菌、真菌送特殊有關(guān)培養(yǎng)細菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌細菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（高（15-35%15-35%） 腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動桿菌、腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動桿菌、綠膿、其他假單胞、綠膿、其他假單胞、MRSAMRSA可達可達30-45%30-45%或更高或更高的病死率，真菌的病死率，真菌40-67%40-67%復數(shù)菌高于單一細菌

15、復數(shù)菌高于單一細菌感染場所：院內(nèi)高于院外感染場所：院內(nèi)高于院外原發(fā)疾病嚴重者高原發(fā)疾病嚴重者高原發(fā)灶不明者高原發(fā)灶不明者高已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高 及早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應留取及早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應留取血液及其他相關(guān)標本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的血液及其他相關(guān)標本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)經(jīng)驗治療。獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥果調(diào)整用藥 抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥

16、時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復正常后溫恢復正常后7 71010天，有遷徙病灶者需更長，直至病天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴創(chuàng)措施。灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴創(chuàng)措施。 治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注?？筛臑榭诜蚣∽?。 多繼發(fā)于嚴重原發(fā)疾病：血液病、腫瘤、多繼發(fā)于嚴重原發(fā)疾?。貉翰?、腫瘤、肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染 伴中毒性休克者伴中毒性休克者25-40% 菌株之間藥敏差異大，藥物選用個體

17、化菌株之間藥敏差異大，藥物選用個體化 復數(shù)菌感染病例預后差復數(shù)菌感染病例預后差 部分病例伴部分病例伴DIC 廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類 頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類 第三代頭孢菌素及其他第三代頭孢菌素及其他內(nèi)酰胺類可單獨應用內(nèi)酰胺類可單獨應用 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用 頭孢菌素類頭孢菌素類+ +氨基糖苷類氨基糖苷類 第三代頭孢菌素及其它第三代頭孢菌素及其它內(nèi)酰胺類可單用內(nèi)酰胺類可單用 廣譜青霉素類廣譜青霉素類+ +氨基糖苷類根據(jù)藥敏氨基糖苷類根據(jù)藥敏 內(nèi)酰胺類內(nèi)

18、酰胺類+ +酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏 碳青霉烯類適用于產(chǎn)碳青霉烯類適用于產(chǎn)ESBLESBL菌株菌株 哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星等阿米卡星等 頭孢他啶或頭孢哌酮頭孢他啶或頭孢哌酮+ +阿米卡星等阿米卡星等 環(huán)丙沙星注射劑環(huán)丙沙星注射劑+ +阿米卡星等阿米卡星等 Timentin(Timentin(替卡西林替卡西林+ +克拉維酸克拉維酸)+)+阿米卡星等阿米卡星等 碳青霉烯類碳青霉烯類 甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌 首選苯唑西林或氯唑西林首選苯唑西林或氯唑西林 對青霉素類藥物過敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉對青霉素類藥物過敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉素或磷霉素素或磷霉

19、素 耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌 首選萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)首選萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)合利福平合利福平 可選藥物有替考拉寧、可選藥物有替考拉寧、SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）（依據(jù)藥敏） 磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生藥性發(fā)生 MRCNS萬古霉素較替考拉寧更為有效萬古霉素較替考拉寧更為有效 首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類 氨芐西林氨芐西林 耐藥腸球菌株予以萬古霉素耐藥腸球菌株予以萬古霉素利福平、利奈唑利福平、利奈唑胺、奎奴普丁胺、奎奴普

20、丁- -達福普丁達福普丁 青霉素敏感株青霉素敏感株(MIC0.1mg/L) 大劑量青霉素或氨芐西林大劑量青霉素或氨芐西林 低度耐藥或中介株低度耐藥或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L) 頭孢曲松或頭孢噻肟頭孢曲松或頭孢噻肟 不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素（1000萬萬u/d）或氨芐西林（阿莫西林）或氨芐西林（阿莫西林） 亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效 新氟喹諾酮類亦具良好作用新氟喹諾酮類亦具良好作用 高度耐藥株高度耐藥株(MIC2mg/L) 萬古霉素萬古霉素利福平或新氟喹諾酮類利福平或新氟喹諾酮類 新氟喹諾酮類體外有效新氟喹諾酮類體外有效 常見病原菌為金葡菌和表葡菌常見病原菌為金葡菌和表葡菌 治療選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉治療選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，替換藥品為利奈唑胺寧，替換藥品為利奈唑胺 如為免疫功能缺陷患者，如燒傷或粒細胞缺乏者，如為免疫功能缺陷患者，如燒傷或粒細胞缺乏者，除上述病原外，尚有假單胞菌屬、腸桿菌科細菌、除上述病原外，尚有假單胞菌屬、腸桿菌科細菌、杰氏棒狀桿菌、曲霉和根霉菌杰氏棒狀桿菌、曲霉和根霉菌 治療選用萬古霉素聯(lián)合氨芐、頭孢或氨