2017年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

1、2017 年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃為進(jìn)一步加強(qiáng)我院感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）及醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，結(jié)合我院感染預(yù)防與控制工作現(xiàn)狀，制定本年度工作計(jì)劃。一 .醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制目標(biāo)要求1、醫(yī)院感染發(fā)病率W 8%2、醫(yī)院感染漏報(bào)率w 20%3 .一類手術(shù)切口感染率w 0.5%4 .醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%5 .環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測總合格率100，6 .逐步提高手衛(wèi)生依從率，洗手方法正確率95%.7 .醫(yī)院感染病原微生物標(biāo)本送檢率A 50%8 .醫(yī)院感染暴發(fā)為“0”二 .具體實(shí)施措施（一）深化醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)的三級管理職能醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議

2、每年至少召開2 次， 對醫(yī)院感染管理科工作進(jìn)行部署、檢查評估，對醫(yī)院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議，并監(jiān)督執(zhí)行。在醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)指導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論通過的一切有關(guān)院感工作的決議，每月對臨床醫(yī)技科室進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。各臨床醫(yī)技科室的感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)科室日常感控措施落實(shí)，每月進(jìn)行一次科室自查，對存在問題提出整改措施。（二）完善醫(yī)院感染監(jiān)測，進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科每季度進(jìn)行匯總分析后通過院感通訊的形式向各科室反饋院感監(jiān)測情況。1.全面綜合性監(jiān)測（ 1）醫(yī)院感染病例監(jiān)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測。要求臨床醫(yī)師

3、熟練掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)，改變醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測意識。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)反饋給科室。（ 2） 利用調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)患率的方法，全年進(jìn)行1 次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。了解我院醫(yī)院感染現(xiàn)患率，通過醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題。2. 目標(biāo)性監(jiān)測（ 1） 開展多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測根據(jù)我院制定的多重耐藥菌多部門聯(lián)合管理制度，要求臨床科室及時(shí)送病原學(xué)標(biāo)本，檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，按照多重耐藥菌預(yù)防與控制方案，立即電話報(bào)告院感科、臨床科室，院感科專職人員現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，提出干預(yù)措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行情況。（ 2）開展一類手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測我院對I類（清潔）手術(shù)患者進(jìn)行目標(biāo)

4、性監(jiān)測，由手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表，如果發(fā)生手術(shù)切口感染病例，則填報(bào)醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告表向院感管理科報(bào)告。院感科專職人員現(xiàn)場檢查指 導(dǎo)，提出干預(yù)措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行情況。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。 院感科監(jiān)督執(zhí)行，并匯總分析，每季度進(jìn)行反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。（ 3）開展三管相關(guān)感染監(jiān)測進(jìn)行三管 （血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率和導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率）的目標(biāo)性監(jiān)測，獲得我院三管相關(guān)感染資料，準(zhǔn)確計(jì)算出三管相關(guān)感染發(fā)病率，了解三管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素，有效控制三管相關(guān)感染發(fā)病率。3 .消毒滅菌效果的監(jiān)測（ 1）消毒劑、滅菌劑微生物監(jiān)

5、測使用中的滅菌劑每月進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物監(jiān)測。對消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測，并做好記錄。（ 2）壓力蒸汽滅菌器按照規(guī)定由使用科室按要求進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行，化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行，生物監(jiān)測每月進(jìn)行，并做好記錄。（ 3）血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測必須每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測，對反滲水及反滲水出水口等進(jìn)行監(jiān)測。（ 4）各種消毒滅菌后的內(nèi)窺鏡監(jiān)測各種消毒后的內(nèi)窺鏡每季度進(jìn)行監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)窺鏡每月進(jìn)行 監(jiān)測。5）消毒、滅菌后的醫(yī)療用品每季度進(jìn)行生物監(jiān)測4 .環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測空氣、 物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測：院內(nèi)感染管理辦公室每季 度對全院高

6、危險(xiǎn)感染科室（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、口腔科、血透室、微生物實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)室等）進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測，院內(nèi)感染管理科定期檢查，納入質(zhì)量控制考核指標(biāo)。（三） 加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，進(jìn)行手衛(wèi)生依從率及洗手正確率的監(jiān)測，逐步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。（四）加強(qiáng)職業(yè)暴露的預(yù)防嚴(yán)格按照我院的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確處理一次性用品，加強(qiáng)針刺傷的預(yù)防，加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)。對重點(diǎn)科室進(jìn)行職業(yè)暴露應(yīng)急演練。按照“職業(yè)暴露個(gè)案登記表”進(jìn)行暴露處理、登記及追蹤管理，切實(shí)保障臨床一線醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。（五）加強(qiáng)消毒滅菌產(chǎn)品的管理消毒滅菌產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和

7、一次性使用醫(yī)療用品，設(shè)備科要按照相關(guān)制度把好入口關(guān)，嚴(yán)格做好索證工作，使用科室嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)督；院內(nèi)感染管理辦公室參與消毒產(chǎn)品的購入時(shí)證件審核、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)。（六）加強(qiáng)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)醫(yī)院感染管理辦公室、醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部及各臨床醫(yī)技科室按照各自的職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)的安排：醫(yī)院感染專職人員參加各級醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，每年不少于15 學(xué)時(shí)。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前必須接受培訓(xùn)，時(shí)間不少于3 學(xué)時(shí)； 在職醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，時(shí)間不少于6 學(xué)時(shí)。后勤、保潔人員培訓(xùn)不少于3 學(xué)時(shí)。另外各科室要根據(jù)本科室的特點(diǎn)，每月最少組織一次科室內(nèi)學(xué)習(xí)。（七）加強(qiáng)醫(yī)療廢物及醫(yī)療污水排放的監(jiān)測和管理1 . 臨床科室及醫(yī)技科室應(yīng)遵照我院醫(yī)療廢物管理制度在醫(yī)療廢物產(chǎn)生的開始進(jìn)行分類、收集， 然后院內(nèi)醫(yī)療垃圾暫存處兼職人員進(jìn)行統(tǒng)一收集并轉(zhuǎn)交醫(yī)療垃圾焚燒處理中心，感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室（總務(wù)科）定期檢查監(jiān)督。2 .對醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放要定期進(jìn)行監(jiān)測，要達(dá)到國家環(huán)保局和國家質(zhì)監(jiān)檢驗(yàn)檢疫局發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放標(biāo)準(zhǔn)要求。（八）加強(qiáng)各科室醫(yī)院感染管