經(jīng)右側體表標志法穿刺腋靜脈植入ICD治療早期復極綜合征1例

1、經(jīng)右側體表標志法穿刺腋靜脈植入icd治療早期復極綜合征1例王林全吳雁鳴(蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 吳江215200)【屮圖分類號】r540.4【文獻標識碼】a【文章編號】2095-1752 (2016) 06-0224-021 臨床資料患者李xx,男，24歲，未婚?；颊咭颉耙恢軆?nèi)暈厥三次?！比朐海颊咭恢?前無明顯誘因在休息時突然出現(xiàn)心悸，無胸悶、胸痛，伴有頭暈、黑矇，而后出 現(xiàn)暈厥，伴有上肢抽搐，牙關緊閉，意識喪失持續(xù)約20秒鐘后自行蘇醒，蘇醒 后伴有惡心，無嘔吐，無肢體活動障礙，未經(jīng)過檢查及藥物治療，一周來患者暈 厥發(fā)作三次，發(fā)作過程同前。門診以“暈厥待查”收住入院。患者病程中

2、無發(fā)熱、 咳嗽、咳痰，無嘔吐、腹瀉，胃納一般，睡眠尚可，大小便正常，否認近期明顯 消瘦史。既往否認有“高血壓、糖床病”病史。入院查體：體溫37°c,脈搏68 次/分，呼吸18次/分,血壓120/80 mmhg,淺表淋巴結未觸及腫大。心、肺、 腹部體征均陰性，神經(jīng)系統(tǒng)(-),輔助檢查心電圖：竇性心律，i、avl、ii、iii、 avf. v5-6j點抬高伴st段抬高。頭顱+胸部ct示：未見異常；血生化、血常規(guī)、 甲功、心肌酶、ctnl均正常，肝膽、胰、脾、腎、心臟超聲均正常；冠脈ct未 見異常；腦電圖未見異常放電；入院心電監(jiān)護提示短暫室性心動過速而后心室顫 動。入院診斷：早期復極綜合征

3、。完善相關檢查后予以經(jīng)右側體表標志法穿刺腋靜脈行植入式心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator, icd)治療。2 討論早期復極綜合征(early repolarization syndrome, ers)是以心室肌動作電位 2相平臺期瞬時外向鉀電流（ito）增強形成j波以及與ito電流和瞬吋內(nèi)向鈣電 流（ica）及鈉離子電流（ina）的平衡狀態(tài)失調(diào)形成st段呈穹窿狀為分子學機制，在 心電圖上岀現(xiàn)明顯的j波以及st段弓背向下抬高為特征性表現(xiàn)。早期人們認 為ers是正常心電圖的一種變異，但近些年關于ers引起的惡性心律失常或猝死 明顯增多，部分

4、患者可以表現(xiàn)反復發(fā)生的惡性心律失常、暈厥或猝死，日益引起 人們的重視。ers心電圖診斷標準為:側壁（i、avl、v4-6）或下壁（ii、iii、avf） 至少兩個導聯(lián)以上j點抬高≥0.1mv st段呈凹面向上型抬高>o.lmv,或者 是qrs下降支粗頓或切跡。同時除外器質(zhì)性心臟病、離子通道疾病等。目前對 ers發(fā)病機制尚不清楚，可能與心電復極變異、旁路加速傳導、植物神經(jīng)功能紊 亂、心外膜受到機械性刺激、先天性因素和遺傳因素等有關。早期復極綜合 征分為3個亞型：1型：表現(xiàn)在i、v46導聯(lián)，定位在側壁，室顫風險極低；2 型：表現(xiàn)在ii、iii、avf導聯(lián)，定位在下壁，室顫風險高

5、于1型；3型：表現(xiàn)為廣 泛導聯(lián)，如在i、ii、iii、avf> v牛6導聯(lián)，室顫風險極高極，極易出現(xiàn)電風暴。研究顯示j波的出現(xiàn)是心臟性猝死高?；颊哳A警的指標4,早復極綜合征可能與 心源性猝死有某種潛在聯(lián)系5,早期復極發(fā)生特發(fā)性室顫及猝死可能與離子通 道kcnj8基因突變有關，ers表現(xiàn)的患者發(fā)生室顫的風險高于一般人群，并取 決于累及的導聯(lián)、j波的振幅以及st段抬高的程度3。因此對于臨床診斷明確 的ers患者，res本身無需特殊處理治療，但如有黑蒙、暈厥病史，植入icd預 防猝死意義重大，建議盡早植入icd預防心臟性猝死。本研究中該例患者心電圖 表現(xiàn)符合嚴干新分型標準中的第3型，結合患者有

6、暈厥病史及惡性心律失常，符 合極高危組，是icd植入的i類指證。而鎖骨下靜脈是單/雙起搏器、三腔起搏器、 icd等槓入的最常用的電極槓入部位，但鎖骨下靜脈穿刺有較高的氣胸、血氣胸、 誤穿動脈、擠壓綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。鎖骨下靜脈是腋靜脈延續(xù)，腋靜脈按其 走行分為三段，并口腋靜脈的第三段與腋動脈分離，位置表淺，穿刺相關的并發(fā) 癥發(fā)生較少，此病例采用腋靜脈穿刺的體表定位法采用magney方法進行腋靜脈 穿刺，穿刺成功后順利植入medtronic gem ii vr7229icdo目前腋靜脈應用于臨 床較少，原因在于缺少比較明確的穿刺體表標志，而b超定位法、x線法、靜脈 造影法等不能快速完成穿刺及在

7、基層推廣普及，所以腋靜脈穿刺術有待于進一步 發(fā)展，最終成為臨床檢查及治療的常規(guī)入路途徑。腋靜脈穿刺不僅可以為起搏器、 icd等提供路徑，也可為外周深靜脈置管提供更多的路徑選擇，能為臨床危重病 人、多發(fā)傷、嚴重燒傷等病人等贏得搶救時間?！緟⒖嘉墨I】1 徐韜早期復極綜合征患者qrs吋限、tpte、qtc、qtd測定及分析j.山 東醫(yī)藥,2012,52(27):86-87.2 鄭楚心電早期復極變異發(fā)生規(guī)律和傾向j右江民族醫(yī)學院學報,2010,32(4):597-599.3 antzelevitch c;yan cxj wave syndromesj.heart rhythm,2010,7(4):549-558.4 吳永全，趙樹梅，王永亮等波綜合征:機制與臨床意義j.嶺南心血管病雜 志,2011,17(2):92-94.5 letsas k befremidis m,pappas l k,et al.early repolarization syndrome: is it always benignj.lnt j cardiol,2007,114(3):390-392.6 haissaguerre m;chatel s;sacher f.ventricular fibrillation with prominent early repola