結(jié)核性縮窄性心包炎的CT診斷特征

1、結(jié)核性縮窄性心包炎的ct診斷特征張靖仲衛(wèi)東沈中林張發(fā)（通訊作者）（江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院225300）【摘要】目的 探討胸部x線片無特異征象時(shí)ct診斷結(jié)核性縮窄性心包炎 的特征。方法 從3例這種病人的ct圖像結(jié)合手術(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果結(jié)核性縮窄 性心包炎的ct顯示心包壁增厚，部分鈣化，并有如下特征：壁層心包與心肌圖 像分離，心影、心包影各時(shí)像大小大致不變，增厚心包前側(cè)壁具有特定的弧度。 結(jié)論ct掃描是診斷結(jié)核性縮窄性心包炎的可靠依據(jù)?！娟P(guān)鍵詞】ct縮窄性心包炎結(jié)核【中圖分類號(hào)】r445【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 （2013） 33-0220-02縮窄性心包炎在臨床上并不多見。

2、這種病變大多是結(jié)核性的，往往是先被誤 診誤治，特別是胸部x線片無特異征象時(shí)更是這樣。作者在臨床中發(fā)現(xiàn)，ct對(duì) 診斷這種疾病具有很好的價(jià)值。資料和方法1. 臨床資料病例1,勢(shì)，63歲，咳嗽，胸悶約二月。曾在內(nèi)科“肺部感染”治療三個(gè)月。有“高血壓”和“結(jié)核性胸膜炎”病史。體檢t37.0cbp140/100mmhgo神清， 淺表淋巴結(jié)不腫大，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音低，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，hr86次/ 分，腹部平軟，肝脾肋下未及，兩足踝部凹陷性水腫，實(shí)驗(yàn)室：wbc4.5*109/l, rbc3.85*1012/l, alb34g/l, glu5.02, esr9mm/h,胸水、痰未查見抗酸桿菌、 惡性腫

3、瘤細(xì)胞。腹部b超：腹腔少量積液。心臟彩色多普勒：左室舒張功能減退， 心肌缺血。胸部x片：胸膜肥厚，左上肺陳舊性結(jié)核、左側(cè)胸腔少量積液。胸部 ct：左上肺結(jié)核、左側(cè)胸腔積液、結(jié)核性縮窄性心包炎。診斷：結(jié)核性縮窄性心包炎、iii型肺結(jié)核、原發(fā)性高血壓ii期。2001-03-10手術(shù)剝離部分鈣化的厚約2cm的心包。病理報(bào)告為結(jié)核性心包 炎。術(shù)后恢復(fù)好。病例2,男69歲，一年前胸悶氣急咳嗽。內(nèi)科以“肺部感染”半年，有“糖 尿病”病史。體檢t37.°c, bp120/70mmhg,神清，淺表淋巴結(jié)未及腫大, 頸靜脈充盈，兩肺呼吸音低，心界不大，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，hr80次/分，腹部 平軟

4、，肝脾肋下未及，兩足踝部凹陷性水腫，實(shí)驗(yàn)室：wbc4.5*109/l, rbc2.85*1012/l, hb83g/l, alb31g/l, glu14↑, esr98mm/h,血抗結(jié)核抗 體陰性，胸水、痰未查見抗酸桿菌、惡性腫瘤細(xì)胞。腹部b超：淤血肝。胸部b 超：雙側(cè)胸腔積液。心臟彩色多普勒：左室舒張功能減退。胸部x片：心影稍增 大，兩側(cè)胸腔積液。胸部ct：兩側(cè)胸腔積液、結(jié)核性縮窄性心包炎。圖1, 2診斷：結(jié)核性縮窄性心包炎、ii型糖尿病。2007-04-06手術(shù)剝離部分鈣化的厚約lcm的心包。病理報(bào)告為結(jié)核性心包 炎。術(shù)后恢復(fù)好。2008-01-09ct復(fù)查，左前及左側(cè)心

5、包缺如，右前側(cè)、右側(cè)心包 厚度也比原來的變薄，心臟已不被局限圖3。病例3,男，72歲，因劍突后疼痛一月，否認(rèn)結(jié)核病史。體檢：t36.8°c, hr 72次/分，bp 100/60 mmhgo實(shí)驗(yàn)室檢查：esr38mm/ho胃鏡及病理：食管 下段鱗癌；x線胸片：左肋骨角鈍些；胸部ct：食管下段壁局部增厚，左側(cè)胸腔 積液，結(jié)核性縮窄性心包炎圖4；超聲心動(dòng)圖：左室舒張功能減退。予抗結(jié)核 藥物，于2009-06-24全麻下行上腹正中、右前外二切口食管下端癌根治術(shù)，術(shù) 中見右側(cè)肺上中葉與胸壁粘連緊密，有多個(gè)硬性結(jié)節(jié)樣小腫塊，右心房及右下腔 靜脈入口處心包增厚柔軟度存在，心室心包增厚硬如石。予病

6、變食管下段切除食 管胃吻合。術(shù)后經(jīng)過順利，繼續(xù)抗結(jié)核治療。術(shù)后隨訪無心功能惡化改變。討論1、結(jié)核性縮窄性心包炎是慢性病，多數(shù)病例起病緩慢、隱匿1。結(jié)核性縮 窄性心包炎胸部x線典型表現(xiàn)是心包鈣化，但只有70%病人有鈣化征象。作 者曾診治1例16歲女病人，胸部側(cè)位x線片心影外側(cè)是一弧形不規(guī)則鈣化影， 手術(shù)證實(shí)為結(jié)核性縮窄性心包炎。此3例卻是70%以外的病人。2、此3例診斷依賴于ct檢查。文獻(xiàn)認(rèn)為，縮窄性心包炎時(shí)ct可明確顯示 心包增厚的程度，陽性率占80%2,心包不規(guī)則增厚（3mm）,粘連，鈣化（盔 甲心）3。此3例既是。3、正常心包分壁層和臟層，壁層厚約2-3mm,其外為纖維層，堅(jiān)韌，內(nèi)襯 為漿

7、膜，臟層為漿膜，又稱心外膜難于與心肌分離，臟層與壁層之間為心包腔, 內(nèi)有10-20ml透明漿液，潤(rùn)滑心臟使之在跳動(dòng)減少摩擦。正常人胸部ct片上 心包與心肌不能分辨，壁層心包與心肌之間沒有一個(gè)明確的分界。在此3例ct 各斷層片中，增厚的壁層心包與心肌明顯分離，這是一個(gè)特征。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，增 厚的心包韌性，硬，壁層剝離后顯露結(jié)核性肉芽層，臟層心包部分也增厚，需要 剝離。這就是ct圖像表現(xiàn)的原因。4、正常心臟的ct圖像層次形態(tài)是變化的。由于縮窄性心包炎，心包增厚質(zhì) 硬，縮窄的心包限制了心臟的活動(dòng)，心臟收縮舒吋幅度不大，所以ct層次的心 臟圖像也是大致不變的。這也是一個(gè)特征。手術(shù)中，心包壁呈球弧狀，硬梆

8、梆, 在心表面心臟博動(dòng)波幅微弱，一旦剝離病變心包，心臟就大幅度運(yùn)動(dòng)起來。5、同樣在ct心臟各層次圖像中，增厚的心包僵直，左右側(cè)壁形態(tài)基本不變， 這也是一個(gè)很大的特征，心包前壁與左側(cè)壁所形成的弧度，從可測(cè)得的最上一層 至最下一層的圖像自110°c到145°c遞增，然后從145°c到80°c遞減。這也是一 個(gè)明顯的特征。綜上所述，結(jié)核性縮窄性心包炎，其ct圖像不僅有壁層心包增厚鈣化的表 現(xiàn)，而且有增厚的心包與心肌分離，壁層心包與心臟在多吋段圖像大致相似，增 厚的前側(cè)壁心包形成特征性弧度，這些都有助于結(jié)核性縮窄性心包炎的診斷。術(shù) 后復(fù)查，ct顯示除殘留部分心包呈增厚外，各層次心臟形態(tài)不相似，猶如正常 心臟圖像一樣。附胸部x線片和ct圖像。圖1參考文獻(xiàn)嚴(yán)志銀，心包疾病，見；顧愷吋，主編顧愷吋胸心外科手術(shù)學(xué)第1版, 上海，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2003： 1060.2 李良彬，林尚清，李法蔭，等，162例縮窄性心包炎的外科治療體會(huì)中 華外科雜志,1994, 32： 735.3 楊 瑞，心