糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型和激光北京講課ppt課件

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型和糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型和激光治療激光治療張惠蓉張惠蓉北京大學(xué)第第三醫(yī)院北京大學(xué)第第三醫(yī)院眼科中心眼科中心摘摘 要要1.1.流行病學(xué)流行病學(xué)2.2.糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型3.3.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)4.4.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療1.1.流行病學(xué)流行病學(xué) 隨著我國社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展隨著我國社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展, ,生生活水平的提高活水平的提高, ,壽命的延長和糖尿病壽命的延長和糖尿病檢測方法檢測方法 的進(jìn)步的進(jìn)步. .近年來糖尿病的發(fā)近年來糖尿病的發(fā)病情況病情況, ,糖尿病的病因糖

2、尿病的病因, ,糖尿病產(chǎn)生的糖尿病產(chǎn)生的并發(fā)癥并發(fā)癥, ,以及糖尿病死因的流行病學(xué)以及糖尿病死因的流行病學(xué)研究已引起人們的重視研究已引起人們的重視1.1.流行病學(xué)流行病學(xué) 國內(nèi)外國內(nèi)外1 1型糖尿病發(fā)病率型糖尿病發(fā)病率 國家國家 發(fā)病率發(fā)病率 % 芬蘭芬蘭 35.535.5 北歐北歐 20.020.0 南歐南歐 13.013.0 美國美國 15.815.8 日本日本 1.51.5 中國中國 0.70.7從上看出歐美國家明顯高于從上看出歐美國家明顯高于亞州國家亞州國家1 1型糖尿病的發(fā)病情況型糖尿病的發(fā)病情況我國我國9090年代年代(1988-1996)(1988-1996)檢測了檢測了1616

3、個(gè)省市個(gè)省市2020多個(gè)地區(qū)多個(gè)地區(qū)1515歲以下兒童歲以下兒童15001500多萬共登記多萬共登記到到1 1型糖尿病患兒型糖尿病患兒883883例例, ,發(fā)病率為發(fā)病率為0.59/100,000.0.59/100,000.按年齡分布如下按年齡分布如下 年齡年齡( (歲歲) 0-4 5-9 10-14) 0-4 5-9 10-14發(fā)病率發(fā)病率(1/100,000) 0.26 0.59 0.93(1/100,000) 0.26 0.59 0.932 2 型糖尿病的發(fā)病情況型糖尿病的發(fā)病情況2. 22. 2型糖尿病型糖尿病 又稱非胰島素依耐糖尿病又稱非胰島素依耐糖尿病(niddm)(niddm)

4、是一種多基因遺傳性疾病是一種多基因遺傳性疾病, ,成年人多成年人多 見見, ,在各種類型糖尿病中所占比例最在各種類型糖尿病中所占比例最 大大, ,在世界各國在世界各國2 2型糖尿病在糖尿病總型糖尿病在糖尿病總 數(shù)所占比率均高于數(shù)所占比率均高于90%.90%. 目前糖尿病患病率急劇增加目前糖尿病患病率急劇增加, ,主要是主要是 2 2 型糖尿病型糖尿病 2 2 型糖尿病的患病率型糖尿病的患病率 美國美國 4 % - 9 % 4 % - 9 % 歐洲歐洲 5 %5 % 日本日本 10 % ( 4010 % ( 40歲歲) ) 中國中國 0.67 % ( 80 0.67 % ( 80 年代年代) )

5、 3.21 % ( 90 3.21 % ( 90 年代年代) ) 臺灣臺灣 6.3% ( 406.3% ( 40歲歲) )我國我國2 2型糖尿病的患病率型糖尿病的患病率 年代年代 地區(qū)地區(qū) 人數(shù)人數(shù)( (萬萬) ) 患病率患病率 1978 1978 上海上海 10 1.12 %10 1.12 % 1980 13 1980 13省市省市 30 0.67 %30 0.67 % 1989 1989 省市省市 2.02 %2.02 % 1994 17 1994 17省市省市 18 2.30 %18 2.30 % 1994 1994 北京北京 2.0 3.44 %2.0 3.44 % 糖耐量低減糖耐量低

6、減 3.26 % 3.26 % 總患病率總患病率 6.70 %6.70 % 1996 1996 全國全國 3.21 %3.21 % 糖耐量低減糖耐量低減 4.81 % 4.81 % 總患病率總患病率 8.02 %8.02 %不同地區(qū)糖尿病患病率不同地區(qū)糖尿病患病率地區(qū)地區(qū) 糖尿病糖尿病 % % 糖耐量低減糖耐量低減%省會城市省會城市 4.58 4.58 5.785.78中小城市中小城市 3.37 4.293.37 4.29富裕縣城富?？h城 3.29 5.743.29 5.74富裕農(nóng)村富裕農(nóng)村 2.65 5.022.65 5.02貧困縣城貧困縣城 2.83 4.112.83 4.11貧困農(nóng)村貧困

7、農(nóng)村 1.71 3.141.71 3.14可見糖尿病的發(fā)病與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活?？梢娞悄虿〉陌l(fā)病與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活模式密切相關(guān)式密切相關(guān)北京地區(qū)糖尿病患病率北京地區(qū)糖尿病患病率 地區(qū)地區(qū) 人數(shù)人數(shù) 患病率患病率 城區(qū)城區(qū) 599 3.39599 3.39 大興縣大興縣 199 3.89199 3.89 昌平縣昌平縣 172 5.14172 5.14 軍隊(duì)軍隊(duì) 88 4.5088 4.50 總計(jì)總計(jì) 518 4.13518 4.13北京地區(qū)患病率增長快與生活水平提高北京地區(qū)患病率增長快與生活水平提高, ,生生活節(jié)奏緊張活節(jié)奏緊張, ,體力活動(dòng)減少體力活動(dòng)減少, ,肥胖者增多有關(guān)肥胖者增多有關(guān)糖尿病

8、視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(1)(1) 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變(dr)(dr)的患病率的患病率 國際糖尿病研究所材料指出國際糖尿病研究所材料指出 2 2 型糖尿病型糖尿病 在診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)早期背景型視網(wǎng)膜病變約在診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)早期背景型視網(wǎng)膜病變約 占占25 %. 25 %. 每年大約增加每年大約增加 8 %8 % 美國報(bào)告發(fā)現(xiàn)每年美國報(bào)告發(fā)現(xiàn)每年drdr新病例為新病例為 6.5 6.5 萬萬. . 我國各醫(yī)院報(bào)告糖尿病患者中發(fā)生我國各醫(yī)院報(bào)告糖尿病患者中發(fā)生drdr者者 約在約在 20 % - 51. 3 %20 % - 51. 3 %糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)糖尿病視

9、網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(2)(2)產(chǎn)生產(chǎn)生dr dr 的相關(guān)因素的相關(guān)因素1. dr1. dr與病程的關(guān)系與病程的關(guān)系 drdr的發(fā)生與糖尿病病程密切相關(guān)的發(fā)生與糖尿病病程密切相關(guān), ,隨糖尿隨糖尿病病程加長而增多病病程加長而增多. . 病程病程 drdr患病率患病率 美國美國(yanoff) 11-13 (yanoff) 11-13 年年 23 %23 % 14-16 14-16 年年 43 %43 % 16 16 年年 60%60%糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(3)(3)1. dr1. dr與病程的關(guān)系與病程的關(guān)系 美國美國wisconsin wisconsin 病程病

10、程 drdr患病率患病率 5 15 15 年年 77.8 %77.8 % 國際糖尿病國際糖尿病 8 8 年年 50.0 %50.0 % 研究所研究所 20 20 年后年后 100 % 100 % 糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(4)(4)1. dr1. dr與病程的關(guān)系與病程的關(guān)系 我國情況我國情況 病程病程 drdr發(fā)病率發(fā)病率 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 10 15 15 年年 63.0 %63.0 % 30 30 年年 95.0 %95.0 % 糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)(5)(5)1. dr1. dr與病程的關(guān)系與病程的關(guān)系 北醫(yī)三院北醫(yī)三

11、院 病程病程 pdrpdr發(fā)病率發(fā)病率 5 10 10 年年 54.6 %54.6 % 從以上看出從以上看出dr dr 的患病率與糖尿病的病程的患病率與糖尿病的病程 密切相關(guān)密切相關(guān) 根據(jù)美國糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療根據(jù)美國糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究協(xié)作組研究協(xié)作組(early treatment diabetic retinopathy study rsearch group,etdrs和和wisconsin糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究組等的資料經(jīng)國際上究組等的資料經(jīng)國際上16個(gè)國家個(gè)國家31位專家位專家組成共同制定了糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿組成共同制定了糖尿病視網(wǎng)

12、膜病變和糖尿病性黃斑水腫的嚴(yán)重程度分級病性黃斑水腫的嚴(yán)重程度分級該文刊登在該文刊登在ophthamology 2003;110:1677-16822.2.糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際分型drdr的國際臨床分級的國際臨床分級(1)(1)根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)drdr的嚴(yán)重程度分級如下的嚴(yán)重程度分級如下: :病變嚴(yán)重程度病變嚴(yán)重程度 散瞳后眼底鏡所見散瞳后眼底鏡所見無明顯無明顯dr dr 無異常無異常輕度非增生性輕度非增生性dr dr 僅有微血管瘤僅有微血管瘤中度非增生性中度非增生性dr dr 不僅有微血管瘤但病變輕不僅有微血管瘤但病變輕 于重度于重度drdr重度非增生性重度

13、非增生性dr dr 4 4：2 2：1 1 法則法則drdr的國際臨床分級的國際臨床分級(2)(2)重度非增生性重度非增生性dr dr 具有下列任何一項(xiàng)具有下列任何一項(xiàng): : 4 4個(gè)象限中任何一個(gè)象限有個(gè)象限中任何一個(gè)象限有2020個(gè)以上的個(gè)以上的 視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn) 2 2個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變 1 1個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管 異常異常(irma)(irma) 無增生性無增生性drdr體征體征 4 4：2 2：1 1 法則法則輕度輕度npdr中度中度npdr四四個(gè)象限中任何個(gè)象限中任何一一個(gè)象限有個(gè)

14、象限有20個(gè)以上個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)出血點(diǎn) 重度重度npdrnpdr2個(gè)以上象限有明確的個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變靜脈串珠樣改變重度重度npdr重度重度npdr1個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管個(gè)以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常異常(irma)drdr的國際臨床分級的國際臨床分級(3)(3)增生性增生性drdr 具有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)具有下列一項(xiàng)或多項(xiàng): : 新生血管形成新生血管形成 玻璃體出血玻璃體出血 視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血新生血管形成新生血管形成增生性增生性dr(pdr)玻璃體出血玻璃體出血增生性增生性dr(pdr)視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血增生性增生性dr(pdr) d

15、rdr的國際臨床分級的國際臨床分級(4)(4)故根據(jù)新的分類系統(tǒng)共分為故根據(jù)新的分類系統(tǒng)共分為5 5期：期：第一期第一期 無無drdr第二期第二期 輕度輕度npdr npdr 低危險(xiǎn)病變低危險(xiǎn)病變第三期第三期 中度中度npdrnpdr第四期第四期 重度重度npdr npdr 高危險(xiǎn)病變高危險(xiǎn)病變第五期第五期 pdrpdr dme dme的國際臨床分級的國際臨床分級(1)(1)病變嚴(yán)重程度病變嚴(yán)重程度 眼底鏡下所見眼底鏡下所見dmedme不明確存在不明確存在 后極部后極部無無明顯視網(wǎng)膜明顯視網(wǎng)膜 增厚及硬性滲出增厚及硬性滲出dmedme明確存在明確存在 后極部后極部有有明顯視網(wǎng)膜明顯視網(wǎng)膜 增厚

16、或硬性滲出增厚或硬性滲出如有水腫分為以下三級：如有水腫分為以下三級：dmedme的國際臨床分級的國際臨床分級(2)(2)1.輕度黃斑水腫輕度黃斑水腫 后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出出, ,但距但距黃斑中心較遠(yuǎn)黃斑中心較遠(yuǎn)2.2.中度黃斑水腫中度黃斑水腫 后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出出, ,接近黃斑中心接近黃斑中心但未累及中心但未累及中心3.3.重度黃斑水腫重度黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出, ,累及黃斑中心累及黃斑中心輕度輕度dme中度中度dme重度重度dme3.3.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)

17、糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)(1)(1)1.1.微血管瘤微血管瘤 為為drdr最早期的改變患者此時(shí)視力可正最早期的改變患者此時(shí)視力可正 常有輕度下降常有輕度下降. . 常發(fā)生在黃斑周圍或分布在視網(wǎng)膜后極常發(fā)生在黃斑周圍或分布在視網(wǎng)膜后極 部部. .隨著病情的發(fā)展微血管瘤數(shù)量增多隨著病情的發(fā)展微血管瘤數(shù)量增多. . 可成簇出現(xiàn)可成簇出現(xiàn). .如果數(shù)量少檢眼鏡不易發(fā)現(xiàn)如果數(shù)量少檢眼鏡不易發(fā)現(xiàn)1.1.微血管瘤微血管瘤 (2)(2) 檢眼鏡下微血管瘤呈一小紅點(diǎn)檢眼鏡下微血管瘤呈一小紅點(diǎn), ,作熒光作熒光 血管造影視網(wǎng)膜微血管瘤呈點(diǎn)狀高熒血管造影視網(wǎng)膜微血管瘤呈點(diǎn)狀高熒 光光. .密集的微血管瘤可引起滲漏

18、密集的微血管瘤可引起滲漏, ,導(dǎo)致導(dǎo)致 其附近的視網(wǎng)膜水腫其附近的視網(wǎng)膜水腫. .微血管瘤在糖尿微血管瘤在糖尿 病性視網(wǎng)膜病變的任何一級均可存在病性視網(wǎng)膜病變的任何一級均可存在 三三. .糖尿病性視網(wǎng)膜病變的糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(2)(2) 2.視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血 drdr為多樣性為多樣性 a a淺層出血淺層出血 呈火焰形呈火焰形, ,常位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層常位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層, ,故呈故呈 斑片狀或火焰狀斑片狀或火焰狀 b b深層出血深層出血 位于視網(wǎng)膜內(nèi)核層位于視網(wǎng)膜內(nèi)核層, ,故呈園點(diǎn)狀或園斑狀故呈園點(diǎn)狀或園斑狀 淺層和深層出血可同時(shí)出現(xiàn)淺層和深層出血可同時(shí)出現(xiàn) fa

19、fa呈現(xiàn)遮蔽熒光呈現(xiàn)遮蔽熒光 淺層出血淺層出血深層出血深層出血2.2.視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血 c c視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血 為進(jìn)入為進(jìn)入pdrpdr的征狀的征狀. .多發(fā)生在比較多發(fā)生在比較 重的病例重的病例, ,特別是有新生血管的病例特別是有新生血管的病例 視網(wǎng)膜前出血表現(xiàn)為半月形或船形視網(wǎng)膜前出血表現(xiàn)為半月形或船形 紅色出血紅色出血, ,常位于后極部常位于后極部. . 視網(wǎng)膜前出血數(shù)量不多視網(wǎng)膜前出血數(shù)量不多, ,常為一個(gè)或常為一個(gè)或 2 2個(gè)個(gè). .熒光造影呈現(xiàn)遮蔽熒光熒光造影呈現(xiàn)遮蔽熒光三三. .糖尿病性視網(wǎng)膜病變的糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(3)(3) 3.3.硬性滲出硬性

20、滲出 糖尿病可導(dǎo)致毛細(xì)血管周細(xì)胞減少和內(nèi)皮糖尿病可導(dǎo)致毛細(xì)血管周細(xì)胞減少和內(nèi)皮 細(xì)胞及其基膜受損細(xì)胞及其基膜受損, ,導(dǎo)致血視網(wǎng)膜屏障功導(dǎo)致血視網(wǎng)膜屏障功 能破壞能破壞. .血管內(nèi)的液體和血漿成分從血管血管內(nèi)的液體和血漿成分從血管 滲漏到其周圍的視網(wǎng)膜組織滲漏到其周圍的視網(wǎng)膜組織, ,使視網(wǎng)膜水使視網(wǎng)膜水 腫和硬性滲出形成腫和硬性滲出形成, ,水腫也可來自微血管水腫也可來自微血管 瘤特別是成簇的微血管瘤瘤特別是成簇的微血管瘤fafa為遮蔽熒光為遮蔽熒光 晚期可染色晚期可染色 三三. .糖尿病性視網(wǎng)膜病變的糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(4)(4) 4.4.棉絮樣斑棉絮樣斑 檢眼鏡下呈白色

21、羽毛狀或棉絮樣斑塊檢眼鏡下呈白色羽毛狀或棉絮樣斑塊, ,大大 小約小約1/51/51/4dd,1/4dd,邊界模糊邊界模糊. .位于后極部沿位于后極部沿 血管分布血管分布. . 機(jī)理機(jī)理 棉絮樣斑是由于毛細(xì)血管和前小動(dòng)棉絮樣斑是由于毛細(xì)血管和前小動(dòng) 脈閉塞致組織缺氧脈閉塞致組織缺氧, ,視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維軸索視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維軸索 腫脹斷裂腫脹斷裂, ,軸漿流受損軸漿流受損, ,斷裂的軸索形成似斷裂的軸索形成似 細(xì)胞體排列如棉絮樣斑細(xì)胞體排列如棉絮樣斑, ,并不是從血管滲并不是從血管滲 漏出的滲出斑漏出的滲出斑 4.4.棉絮樣斑棉絮樣斑 (2)(2) 熒光血管造影熒光血管造影 在棉絮樣斑處表現(xiàn)為毛細(xì)血

22、管閉塞形在棉絮樣斑處表現(xiàn)為毛細(xì)血管閉塞形 成局部無灌注區(qū)成局部無灌注區(qū) 根據(jù)根據(jù)新的分級新的分級 棉絮樣斑并不表示病變的嚴(yán)重程度棉絮樣斑并不表示病變的嚴(yán)重程度. .經(jīng)經(jīng) 過數(shù)月如果血糖控制良好過數(shù)月如果血糖控制良好, ,棉絮樣斑逐棉絮樣斑逐 漸吸收漸吸收, ,但也可存留很長時(shí)間不吸收但也可存留很長時(shí)間不吸收棉絮斑棉絮斑三三. .糖尿病性視網(wǎng)膜病變的糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(5)(5)5.視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 (intraretinal microvascular abnormality,irma) 表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲 以及小

23、的無灌注區(qū)形成眼底鏡不易以及小的無灌注區(qū)形成眼底鏡不易 發(fā)現(xiàn)做發(fā)現(xiàn)做ffaffa則可看見則可看見 irmairma比出血和微血管瘤更具有危比出血和微血管瘤更具有危 險(xiǎn)性一個(gè)象限險(xiǎn)性一個(gè)象限irmairma表示嚴(yán)重非增生表示嚴(yán)重非增生 性性drdr irmairma三三. .糖尿病性視網(wǎng)膜病變的糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (6)(6) 6.6.血管改變血管改變 動(dòng)脈可變細(xì)動(dòng)脈可變細(xì) 靜脈充盈靜脈充盈, ,呈串珠樣改變呈串珠樣改變( (venous beading,vb), ,如果占如果占2 2個(gè)象限說明個(gè)象限說明 病變?yōu)閲?yán)重非增生性病變?yōu)閲?yán)重非增生性dr, ,為進(jìn)入增為進(jìn)入增 生性生性

24、dr的信號的信號 vbvb靜脈改變靜脈改變血管閉塞血管閉塞三三. .糖尿病性視網(wǎng)膜病變的糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (7)(7)7.7.新生血管新生血管 我們統(tǒng)計(jì)視網(wǎng)膜上新生血管我們統(tǒng)計(jì)視網(wǎng)膜上新生血管163163只眼共有只眼共有 5l55l5簇簇, ,分布大多數(shù)位于距視盤分布大多數(shù)位于距視盤3 36dd6dd的的 范圍范圍. .最近者距視盤約最近者距視盤約1dd1dd, ,最遠(yuǎn)者距視盤最遠(yuǎn)者距視盤 10dd10dd. .新生血管以沿著四支大血管最多新生血管以沿著四支大血管最多 小的新生血管其最遠(yuǎn)者距視盤小的新生血管其最遠(yuǎn)者距視盤10dd10dd新生新生 血管以沿著四支大血管最多血管

25、以沿著四支大血管最多, ,小的新生血小的新生血 管其附近常有島狀無灌注區(qū)管其附近常有島狀無灌注區(qū), ,大而數(shù)量多大而數(shù)量多 7.7.新生血管新生血管 新生血管的形態(tài)新生血管的形態(tài) 小的新生血管芽檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)作熒光小的新生血管芽檢眼鏡很難發(fā)現(xiàn)作熒光 造影可見新生血管芽呈現(xiàn)強(qiáng)熒光晚期有造影可見新生血管芽呈現(xiàn)強(qiáng)熒光晚期有 熒光素滲漏大的新生血管熒光造影早期熒光素滲漏大的新生血管熒光造影早期 可呈現(xiàn)海團(tuán)扇狀或車輪狀有的可有供養(yǎng)可呈現(xiàn)海團(tuán)扇狀或車輪狀有的可有供養(yǎng) 血管造影晚期新生血管產(chǎn)生大量熒光素血管造影晚期新生血管產(chǎn)生大量熒光素 滲漏甚至可進(jìn)入玻璃體內(nèi)新生血管可單滲漏甚至可進(jìn)入玻璃體內(nèi)新生血管可單

26、獨(dú)存在或成簇可幾團(tuán)或獨(dú)存在或成簇可幾團(tuán)或1010幾團(tuán)新生血管幾團(tuán)新生血管 連成片連成片 新生血管新生血管7.7.新生血管新生血管 視乳頭視乳頭 新生血管的形態(tài)和分布新生血管的形態(tài)和分布 有的新生血管從視乳頭表面生長并沿有的新生血管從視乳頭表面生長并沿 4 4 支大血管延伸或長入玻璃體內(nèi)支大血管延伸或長入玻璃體內(nèi). .新生新生 血管結(jié)構(gòu)稀疏血管結(jié)構(gòu)稀疏, ,周細(xì)胞發(fā)育不完整常導(dǎo)周細(xì)胞發(fā)育不完整常導(dǎo) 致視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血致視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血. .晚期新晚期新 生血管有纖維增殖則呈現(xiàn)灰白色生血管有纖維增殖則呈現(xiàn)灰白色, ,可牽可牽 拉視網(wǎng)膜脫離拉視網(wǎng)膜脫離nvdnvdnvdnvd晚期晚期

27、新生血管新生血管視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血 其他眼部改變其他眼部改變 糖尿病除產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變外尚可產(chǎn)糖尿病除產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變外尚可產(chǎn)生結(jié)膜血管瘤、眼肌麻痹、調(diào)節(jié)麻痹、生結(jié)膜血管瘤、眼肌麻痹、調(diào)節(jié)麻痹、暫時(shí)性屈光改變、白內(nèi)障、視神經(jīng)病變暫時(shí)性屈光改變、白內(nèi)障、視神經(jīng)病變等等. .與眼底有關(guān)的為虹膜紅變，由于視網(wǎng)與眼底有關(guān)的為虹膜紅變，由于視網(wǎng)膜大片無灌注區(qū)形成產(chǎn)生嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺膜大片無灌注區(qū)形成產(chǎn)生嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺血、新生血管生長因子形成、刺激虹膜血、新生血管生長因子形成、刺激虹膜產(chǎn)生新生血管產(chǎn)生新生血管. .新生血管也可產(chǎn)生在前房新生血管也可產(chǎn)生在前房角，從而導(dǎo)致房角粘連，影響房水引流角，從而導(dǎo)致房角粘

28、連，影響房水引流致眼壓增高而形成新生血管性青光眼致眼壓增高而形成新生血管性青光眼. .4.4.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療治療 一一. .激光的類型激光的類型 每一種激光由于其波長不同均有各每一種激光由于其波長不同均有各 自的優(yōu)缺點(diǎn)，不同波長到達(dá)眼底組自的優(yōu)缺點(diǎn)，不同波長到達(dá)眼底組 織的深度也不一樣織的深度也不一樣. .常用的激光有氬常用的激光有氬 綠激光、氪激光（包括綠、黃、紅綠激光、氪激光（包括綠、黃、紅 激光）、倍頻摻釹釔鋁石榴石激光激光）、倍頻摻釹釔鋁石榴石激光 和半導(dǎo)體激光等和半導(dǎo)體激光等二二. .各種激光的優(yōu)缺點(diǎn)各種激光的優(yōu)缺點(diǎn)氬綠激光氬綠激光 波長波長514.

29、5nm514.5nm優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :被血紅蛋白和黑色素很好吸收被血紅蛋白和黑色素很好吸收 故可用于治療視網(wǎng)膜血管病變故可用于治療視網(wǎng)膜血管病變 及新生血管等及新生血管等缺點(diǎn)缺點(diǎn): :散射較大，又可被黃斑區(qū)的葉散射較大，又可被黃斑區(qū)的葉 黃素吸收，故對黃斑的損傷也黃素吸收，故對黃斑的損傷也 較大較大氪激光氪激光: :有三種波長可選擇有三種波長可選擇1.1.氪綠激光氪綠激光 波長波長531nm, 531nm, 波長比氬綠激波長比氬綠激光稍長，作用相似光稍長，作用相似2.2.氪黃激光氪黃激光 波長波長568.2nm568.2nm 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):(1) :(1) 可被血紅蛋白和視網(wǎng)膜色素上可被血紅蛋白和視網(wǎng)

30、膜色素上 皮細(xì)胞高度吸收皮細(xì)胞高度吸收 (2) (2) 高度穿過渾濁的屈光間質(zhì)高度穿過渾濁的屈光間質(zhì), ,故可故可穿過渾濁的和核硬化的晶體穿過渾濁的和核硬化的晶體氪黃激光氪黃激光(3) (3) 不被黃斑的葉黃素吸收，損傷小，故適合于黃斑不被黃斑的葉黃素吸收，損傷小，故適合于黃斑 病光凝病光凝(4) (4) 很少在視網(wǎng)膜產(chǎn)生散射和折射，對很少在視網(wǎng)膜產(chǎn)生散射和折射，對rperpe產(chǎn)生很小產(chǎn)生很小 光凝，治療后黃斑瘢痕形成少，故對保護(hù)和提高光凝，治療后黃斑瘢痕形成少，故對保護(hù)和提高 視力有好處視力有好處故最適合于治療黃斑病變?nèi)琰S斑水腫故最適合于治療黃斑病變?nèi)琰S斑水腫, ,血管瘤血管瘤, ,視網(wǎng)膜視

31、網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的新生血管等脈絡(luò)膜的新生血管等缺點(diǎn)缺點(diǎn): :(1) (1) 最大能量低最大能量低(2) (2) 被玻璃體內(nèi)色素和血液高度吸收被玻璃體內(nèi)色素和血液高度吸收(3) (3) 被表淺視網(wǎng)膜血管和出血高度吸收被表淺視網(wǎng)膜血管和出血高度吸收, ,故不適于治故不適于治 療視網(wǎng)膜出血多的患者療視網(wǎng)膜出血多的患者氪紅激光氪紅激光波長波長647.1nm647.1nm優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): : (1) (1) 紅光的穿透力強(qiáng)，且不被血紅蛋白吸收，紅光的穿透力強(qiáng)，且不被血紅蛋白吸收，故可穿過渾濁的晶體、中等量的玻璃體和視網(wǎng)故可穿過渾濁的晶體、中等量的玻璃體和視網(wǎng)膜出血及渾濁的視網(wǎng)膜下液體膜出血及渾濁的視網(wǎng)膜下液體 (2

32、) (2) 氪紅激光散射少，故不損傷治療區(qū)以外的氪紅激光散射少，故不損傷治療區(qū)以外的視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 (3) (3) 由于紅激光作用部位深，故很少產(chǎn)生視網(wǎng)由于紅激光作用部位深，故很少產(chǎn)生視網(wǎng)膜前或加重視網(wǎng)膜玻璃體的牽拉膜前或加重視網(wǎng)膜玻璃體的牽拉 故氪紅激光最適合于治療脈絡(luò)膜新生血管和視故氪紅激光最適合于治療脈絡(luò)膜新生血管和視網(wǎng)膜出血多的視網(wǎng)膜血管病網(wǎng)膜出血多的視網(wǎng)膜血管病氪紅激光氪紅激光缺點(diǎn)缺點(diǎn): :(1) (1) 由于氪紅激光不被血紅蛋白吸收故它由于氪紅激光不被血紅蛋白吸收故它自已的光源不能止血。也不能封閉視網(wǎng)膜自已的光源不能止血。也不能封閉視網(wǎng)膜表層新生血管表層新生血管(2) (2) 因它作

33、用部位深故光凝斑不易看見因它作用部位深故光凝斑不易看見, ,易易治療過量而導(dǎo)致脈絡(luò)膜出血和色素過度增治療過量而導(dǎo)致脈絡(luò)膜出血和色素過度增生生(3) (3) 由于激光到達(dá)部位深有時(shí)產(chǎn)生疼痛由于激光到達(dá)部位深有時(shí)產(chǎn)生疼痛, ,少少數(shù)患者需作球后麻醉數(shù)患者需作球后麻醉倍頻摻釹釔鋁石榴石激光倍頻摻釹釔鋁石榴石激光(fd-nd:yag)(fd-nd:yag) 波長波長532nm.532nm.比氬綠激光長比氬綠激光長,比比 氪黃激光短氪黃激光短 屬綠激光或黃綠激光屬綠激光或黃綠激光 具有氬綠激光相似的特性具有氬綠激光相似的特性 故適應(yīng)癥與氬綠激光相同故適應(yīng)癥與氬綠激光相同 穿透力比氬綠激光強(qiáng)穿透力比氬綠激

34、光強(qiáng) 為固體激光更經(jīng)久耐用為固體激光更經(jīng)久耐用半導(dǎo)體激光半導(dǎo)體激光(810nm)(810nm)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): : 發(fā)出的紅外波長穿透力強(qiáng)可穿過核性發(fā)出的紅外波長穿透力強(qiáng)可穿過核性 白內(nèi)障白內(nèi)障 可穿過血液不被血紅蛋白吸收可穿過血液不被血紅蛋白吸收 為紅外光對眼無亮光刺激患者易于合作為紅外光對眼無亮光刺激患者易于合作 治療效果與氬綠激光相差無幾治療效果與氬綠激光相差無幾 激光器體積小激光器體積小,壽命長壽命長,經(jīng)濟(jì)實(shí)用經(jīng)濟(jì)實(shí)用半導(dǎo)體激光半導(dǎo)體激光(810nm)(810nm) 半導(dǎo)體激光可用于治療黃斑水腫半導(dǎo)體激光可用于治療黃斑水腫, ,也也 可用作全視網(wǎng)膜光凝可用作全視網(wǎng)膜光凝,但不作為首選但不作為

35、首選缺點(diǎn)缺點(diǎn): : 因位置深可產(chǎn)生疼痛因位置深可產(chǎn)生疼痛 光斑不易看見治療量不易掌握光斑不易看見治療量不易掌握,容易容易 過量過量 二二. .氬激光光斑的分級氬激光光斑的分級 (1)(1)tsotso根據(jù)臨床和組織病理學(xué)將視網(wǎng)膜光凝根據(jù)臨床和組織病理學(xué)將視網(wǎng)膜光凝斑分成斑分成4 4級級i i級光斑級光斑激光斑呈淡灰色激光斑呈淡灰色,rperpe細(xì)胞有空泡形成和水細(xì)胞有空泡形成和水腫腫,視細(xì)胞外節(jié)和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管輕度水腫視細(xì)胞外節(jié)和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管輕度水腫1 1 3 3個(gè)月后光斑被個(gè)月后光斑被rperpe細(xì)胞代替細(xì)胞代替,視細(xì)胞外視細(xì)胞外節(jié)和內(nèi)節(jié)正常節(jié)和內(nèi)節(jié)正常.i .i級光斑激光的目的是破壞失級

36、光斑激光的目的是破壞失代償?shù)拇鷥數(shù)膔perpe細(xì)胞細(xì)胞,刺激周圍正常刺激周圍正常rperpe細(xì)胞增細(xì)胞增生以形成新的生以形成新的rperpe細(xì)胞覆蓋區(qū)細(xì)胞覆蓋區(qū),反應(yīng)不形成反應(yīng)不形成瘢痕瘢痕. .主要用于治療中漿和黃斑水腫等主要用于治療中漿和黃斑水腫等氬激光光斑的分級氬激光光斑的分級 (2)(2)ii ii級光斑級光斑激光斑外圍呈淡灰環(huán)激光斑外圍呈淡灰環(huán),中心呈白色是外核層中心呈白色是外核層壞死所致壞死所致,因因rperpe層損傷較視細(xì)胞壞死范圍層損傷較視細(xì)胞壞死范圍大大,所以外圍呈淡灰環(huán)所以外圍呈淡灰環(huán),內(nèi)核層正常內(nèi)核層正常,相應(yīng)光斑相應(yīng)光斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管有血栓形成區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管有血栓形

37、成1 1 3 3個(gè)月后，個(gè)月后，玻璃膜上被覆玻璃膜上被覆rperpe細(xì)胞細(xì)胞,巨噬細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、mmllerller細(xì)胞突進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙形成新的外界膜，細(xì)胞突進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙形成新的外界膜，但視細(xì)胞核已不存在但視細(xì)胞核已不存在氬激光光斑的分級氬激光光斑的分級 (3)(3)iiiiii級光斑級光斑激光斑中心呈濃白色激光斑中心呈濃白色,外圍有二個(gè)淡灰環(huán)外圍有二個(gè)淡灰環(huán),白色中心是白色中心是內(nèi)核層壞死內(nèi)核層壞死,外圍二個(gè)灰白環(huán)分別是外核層和外圍二個(gè)灰白環(huán)分別是外核層和rperpe層層的壞死的壞死1-31-3月后月后rperpe增殖增殖,星形細(xì)胞和星形細(xì)胞和mmllerller細(xì)胞進(jìn)入視網(wǎng)膜細(xì)胞進(jìn)

38、入視網(wǎng)膜下間隙形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕下間隙形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕,脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞iiiiii級光斑有輕、中、重三個(gè)等級級光斑有輕、中、重三個(gè)等級. .輕度者內(nèi)核層損傷輕度者內(nèi)核層損傷輕輕,膠質(zhì)細(xì)胞增殖輕膠質(zhì)細(xì)胞增殖輕,形成的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕較弱；形成的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕較弱；中度者膠質(zhì)細(xì)胞和中度者膠質(zhì)細(xì)胞和rperpe增殖形成較強(qiáng)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜增殖形成較強(qiáng)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕；重度者視網(wǎng)膜灼傷重瘢痕；重度者視網(wǎng)膜灼傷重,以致以致rperpe細(xì)胞不能覆蓋細(xì)胞不能覆蓋在玻璃膜上形成增殖在玻璃膜上形成增殖氬激光光斑的分級氬激光光斑的分級 (4)(4)iviv級光斑級光斑激光斑中心呈強(qiáng)白

39、色激光斑中心呈強(qiáng)白色,外圍為污灰白環(huán)外圍為污灰白環(huán). .組織組織學(xué)上為全層視網(wǎng)膜壞死學(xué)上為全層視網(wǎng)膜壞死,而外圍污灰白環(huán)是而外圍污灰白環(huán)是rperpe和視網(wǎng)膜壞死和視網(wǎng)膜壞死,視網(wǎng)膜血管被凝固和閉視網(wǎng)膜血管被凝固和閉塞塞1 1 3 3個(gè)月后全層視網(wǎng)膜萎縮個(gè)月后全層視網(wǎng)膜萎縮,薄的膠質(zhì)層覆薄的膠質(zhì)層覆蓋病損區(qū)蓋病損區(qū), rpe rpe無增殖無增殖,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜不形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜不形成瘢痕瘢痕,內(nèi)界膜破裂內(nèi)界膜破裂iviv級光斑適用于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜腫瘤級光斑適用于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜腫瘤 三三. .黃斑水腫的激光治療黃斑水腫的激光治療(1)(1)局部光凝局部光凝目的目的: :封閉黃斑區(qū)局部滲漏，治療包括直接

40、封閉黃斑區(qū)局部滲漏，治療包括直接 光凝單個(gè)或成簇的微血管瘤光凝單個(gè)或成簇的微血管瘤方法方法: :最好用黃色激光，綠激光也可激光應(yīng)最好用黃色激光，綠激光也可激光應(yīng) 作在黃斑中心無血管區(qū)之外作在黃斑中心無血管區(qū)之外. .也即距也即距 黃斑中心至少黃斑中心至少300um300um或或2/3dd2/3dd之外之外 以微血管瘤發(fā)暗或發(fā)白以微血管瘤發(fā)暗或發(fā)白, ,鏡下呈淡灰鏡下呈淡灰 色即可色即可黃斑水腫的激光治療黃斑水腫的激光治療(2)(2)格柵光凝格柵光凝目的目的: :主要用于治療黃斑彌漫滲漏所引起主要用于治療黃斑彌漫滲漏所引起 的水腫的水腫方法方法: :在黃斑中心在黃斑中心500um500um以外作

41、以外作c c形或環(huán)形光凝形或環(huán)形光凝 c c形光凝為圍繞黃斑區(qū)作光凝只留乳斑區(qū)不形光凝為圍繞黃斑區(qū)作光凝只留乳斑區(qū)不 作光凝作光凝. .環(huán)形光凝為圍繞黃斑區(qū)作環(huán)形光凝環(huán)形光凝為圍繞黃斑區(qū)作環(huán)形光凝 即乳斑區(qū)有滲漏也可在乳斑區(qū)作少量光凝即乳斑區(qū)有滲漏也可在乳斑區(qū)作少量光凝改良格柵光凝改良格柵光凝 即在黃斑區(qū)作象限格柵光凝加上局部光凝即在黃斑區(qū)作象限格柵光凝加上局部光凝黃斑水腫的激光治療黃斑水腫的激光治療(3)(3)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng): : 1. 1.避免誤傷黃斑中心凹和避免在出血斑避免誤傷黃斑中心凹和避免在出血斑上作光凝上作光凝. .黃斑區(qū)光凝功率不宜過大黃斑區(qū)光凝功率不宜過大, ,否則否則易引起

42、黃斑出血或易引起黃斑出血或bruchbruch膜破裂膜破裂, ,或黃斑或黃斑前膜形成前膜形成 2.2.光凝斑不能作在距視盤邊緣光凝斑不能作在距視盤邊緣500um500um之內(nèi)之內(nèi) 3.3.避免用大能量高密度的光斑避免用大能量高密度的光斑格柵光凝格柵光凝格柵光凝格柵光凝治療前視力治療前視力0.40.4治療后視力治療后視力0.80.8四四. .全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝 (1)(1) 適應(yīng)證適應(yīng)證1.1.重度非重度非增生性增生性drdr 視網(wǎng)膜有大量出血和微血管瘤視網(wǎng)膜有大量出血和微血管瘤; ;視網(wǎng)膜內(nèi)血管有視網(wǎng)膜內(nèi)血管有異常異常irmas;irmas;視網(wǎng)膜靜脈呈串珠狀視網(wǎng)膜靜脈呈串珠狀; ;熒光

43、血管造熒光血管造影有大片無灌注區(qū)影有大片無灌注區(qū)2.2.增生性增生性drdr 視網(wǎng)膜有前出血視網(wǎng)膜有前出血; ;玻璃體出血玻璃體出血; ;視網(wǎng)膜有新生血管視網(wǎng)膜有新生血管 形成形成 全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝(2)(2)機(jī)理：機(jī)理： 局部光凝視網(wǎng)膜內(nèi)微血管瘤和擴(kuò)張局部光凝視網(wǎng)膜內(nèi)微血管瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血的毛細(xì)血 管使之閉塞管使之閉塞, ,以減少黃斑和以減少黃斑和視網(wǎng)膜滲出和水腫視網(wǎng)膜滲出和水腫 光凝破壞了視網(wǎng)膜外層光凝破壞了視網(wǎng)膜外層, ,特別是耗氧特別是耗氧量高的光感受器細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素量高的光感受器細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞, ,從而降低了視網(wǎng)膜外層的從而降低了視網(wǎng)膜外層的新陳代謝和耗氧

44、量新陳代謝和耗氧量, ,使視網(wǎng)膜內(nèi)層得使視網(wǎng)膜內(nèi)層得到更多的營養(yǎng)和氧供給到更多的營養(yǎng)和氧供給全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝(3)(3) 光凝使視網(wǎng)膜變薄光凝使視網(wǎng)膜變薄, ,使原來只供應(yīng)使原來只供應(yīng) 視網(wǎng)膜外層的脈絡(luò)膜血管內(nèi)的氧視網(wǎng)膜外層的脈絡(luò)膜血管內(nèi)的氧 更容易擴(kuò)散進(jìn)入內(nèi)層視網(wǎng)膜更容易擴(kuò)散進(jìn)入內(nèi)層視網(wǎng)膜, ,使視使視 網(wǎng)膜內(nèi)層氧分壓增高網(wǎng)膜內(nèi)層氧分壓增高, ,以改善視網(wǎng)以改善視網(wǎng) 膜內(nèi)層的新陳代謝和氧供給膜內(nèi)層的新陳代謝和氧供給全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝(4)(4) 光凝使視網(wǎng)膜小動(dòng)脈收縮和擴(kuò)張的小光凝使視網(wǎng)膜小動(dòng)脈收縮和擴(kuò)張的小 靜脈和毛細(xì)血管收縮和閉塞靜脈和毛細(xì)血管收縮和閉塞, ,從而減少從而減

45、少 血管滲漏使視網(wǎng)膜滲出和水腫減輕血管滲漏使視網(wǎng)膜滲出和水腫減輕 光凝封閉了大片無灌注區(qū)使視網(wǎng)膜缺光凝封閉了大片無灌注區(qū)使視網(wǎng)膜缺 血得以改善血得以改善, ,從而減少因缺血而誘導(dǎo)的從而減少因缺血而誘導(dǎo)的 新生血管生長因子的分泌新生血管生長因子的分泌. .減少新生血減少新生血 管形成和使新生血管消退管形成和使新生血管消退 全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝(5)(5)方法方法 可用綠激光，黃綠激光或倍頻可用綠激光，黃綠激光或倍頻532532激光激光, ,在三在三面鏡下先作顳下象限面鏡下先作顳下象限, ,然后依次作鼻下然后依次作鼻下, ,顳上和顳上和鼻上象限鼻上象限. .先作下方光凝以免萬一因新生血管先作下

46、方光凝以免萬一因新生血管出血而看不清下方視網(wǎng)膜出血而看不清下方視網(wǎng)膜. .隔隔5-75-7天作一次天作一次.3-4.3-4次完成次完成 也可用全視網(wǎng)膜鏡先作后極部也可用全視網(wǎng)膜鏡先作后極部, ,圍繞乳斑區(qū)作圍繞乳斑區(qū)作數(shù)圈光凝數(shù)圈光凝, ,以后再分次完成其他部位光凝以后再分次完成其他部位光凝全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝(6)(6) 激光參考值激光參考值: : 光斑大小光斑大小: :黃斑周圍用黃斑周圍用100-300um;100-300um;赤道部至赤道部至周邊部用周邊部用300-500um.300-500um.光斑之間間隔一個(gè)光光斑之間間隔一個(gè)光斑斑. .用用2-32-3級光斑。光斑數(shù)量根據(jù)視網(wǎng)膜

47、情況在級光斑。光斑數(shù)量根據(jù)視網(wǎng)膜情況在1500-20001500-2000點(diǎn)左右點(diǎn)左右. .視光斑大小而定視光斑大小而定, ,光斑大光斑大者數(shù)量少者數(shù)量少, ,光斑小者數(shù)量多光斑小者數(shù)量多. .有視盤新生血管者有視盤新生血管者激光斑不宜少于激光斑不宜少于20002000點(diǎn)點(diǎn) 光斑部位光斑部位: : 在視盤周圍在視盤周圍1-1.51-1.5范圍內(nèi)和黃斑拱環(huán)周圍范圍內(nèi)和黃斑拱環(huán)周圍1-1-2dd2dd周圍不作光凝周圍不作光凝, ,以免損傷黃斑中心凹以免損傷黃斑中心凹 現(xiàn)在新近的多點(diǎn)光凝正在試驗(yàn)中現(xiàn)在新近的多點(diǎn)光凝正在試驗(yàn)中作作prpprp時(shí)如同時(shí)有黃斑水時(shí)如同時(shí)有黃斑水腫則先作黃斑區(qū)光凝腫則先作黃

48、斑區(qū)光凝治療前治療前治療后治療后治療前治療前治療后治療后五五. .激光的并發(fā)癥激光的并發(fā)癥(1)(1)1.1.黃斑水腫加重黃斑水腫加重2.2.損傷黃斑中心凹損傷黃斑中心凹3.3.光凝斑進(jìn)行性擴(kuò)大光凝斑進(jìn)行性擴(kuò)大 激光后數(shù)月或數(shù)年激光斑周圍色素上皮萎縮進(jìn)激光后數(shù)月或數(shù)年激光斑周圍色素上皮萎縮進(jìn)行性變大行性變大. .如靠近中心凹則可影響中心視力下降如靠近中心凹則可影響中心視力下降. .故黃斑周圍應(yīng)避免用大能量光凝故黃斑周圍應(yīng)避免用大能量光凝. .有報(bào)告觀查有報(bào)告觀查203203只眼作格柵光凝后在追蹤過程中有只眼作格柵光凝后在追蹤過程中有1111只眼激光斑只眼激光斑擴(kuò)大色素增生瘢痕形成進(jìn)入黃斑中心凹

49、致擴(kuò)大色素增生瘢痕形成進(jìn)入黃斑中心凹致1010只眼只眼視力下降視力下降20/20020/200一只眼從一只眼從20/4020/40降至降至20/10020/1004.4.視網(wǎng)膜下新生血管形成視網(wǎng)膜下新生血管形成 應(yīng)避免用應(yīng)避免用50um50um的小光斑高能量以免導(dǎo)致的小光斑高能量以免導(dǎo)致 bruchbruch膜破裂致脈絡(luò)膜新生血管形成有作膜破裂致脈絡(luò)膜新生血管形成有作 者報(bào)告黃斑格柵光凝者報(bào)告黃斑格柵光凝3 3月后月后bruchbruch膜破裂膜破裂 發(fā)生了脈絡(luò)膜新生血管發(fā)生了脈絡(luò)膜新生血管. .平均視力治療前平均視力治療前 為為20/8020/80治療后降為治療后降為20/400.20/40

50、0.纖維化發(fā)生可纖維化發(fā)生可 能因激光刺激視網(wǎng)膜色素上皮過度增生能因激光刺激視網(wǎng)膜色素上皮過度增生 有關(guān)有關(guān)五五. .激光的并發(fā)癥激光的并發(fā)癥(2)(2)五五. .激光的并發(fā)癥激光的并發(fā)癥(3)(3)5.5.視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離 可發(fā)生繼發(fā)漿液性可發(fā)生繼發(fā)漿液性, ,牽拉性和孔源性視網(wǎng)牽拉性和孔源性視網(wǎng) 膜脫離膜脫離 應(yīng)避免一次光凝點(diǎn)數(shù)太多能量過強(qiáng)應(yīng)避免一次光凝點(diǎn)數(shù)太多能量過強(qiáng), ,否則否則 易引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管大量擴(kuò)張滲漏而引易引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管大量擴(kuò)張滲漏而引 起滲出性視網(wǎng)膜脫離起滲出性視網(wǎng)膜脫離 在增殖生膜附近作強(qiáng)光凝在增殖生膜附近作強(qiáng)光凝, ,可加重增生性可加重增生性 病變和玻璃體牽拉

51、導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離病變和玻璃體牽拉導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離 如果能量過強(qiáng)如果能量過強(qiáng), ,光斑小可引起視網(wǎng)膜裂孔而光斑小可引起視網(wǎng)膜裂孔而 產(chǎn)生孔源性視網(wǎng)膜脫離產(chǎn)生孔源性視網(wǎng)膜脫離五五. .激光的并發(fā)癥激光的并發(fā)癥(4)(4)6.6.睫狀體和脈絡(luò)膜脫離睫狀體和脈絡(luò)膜脫離有作者用超生生物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)全視網(wǎng)有作者用超生生物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)全視網(wǎng)膜光凝可引起睫狀體和脈絡(luò)膜脫離觀察膜光凝可引起睫狀體和脈絡(luò)膜脫離觀察1717例例2727只眼作只眼作prpprp共分共分4 4次作完第次作完第1 1次鼻側(cè)象次鼻側(cè)象限激光共限激光共208-331208-331點(diǎn)點(diǎn). .治療前治療前, ,治療后治療后3 3天天,

52、7,7天作天作ubmubm檢查發(fā)現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)1919只眼只眼(90%)(90%)發(fā)生睫狀發(fā)生睫狀體和脈絡(luò)膜脫離范圍占眼的整個(gè)一圈睫狀體體和脈絡(luò)膜脫離范圍占眼的整個(gè)一圈睫狀體脫離直達(dá)睫狀冠部脫離直達(dá)睫狀冠部. .光凝后光凝后7 7天可自然消天可自然消失失 五五. .激光的并發(fā)癥激光的并發(fā)癥(5)(5)7.7.脈絡(luò)膜血腫脈絡(luò)膜血腫 偶有發(fā)生偶有發(fā)生. .有報(bào)告一例因冠心病長期服用有報(bào)告一例因冠心病長期服用抗凝劑抗凝劑3 3年作氪激光全視網(wǎng)膜光凝后發(fā)生年作氪激光全視網(wǎng)膜光凝后發(fā)生了脈絡(luò)膜血腫及玻璃體出血致視力喪失了脈絡(luò)膜血腫及玻璃體出血致視力喪失8.8.視網(wǎng)膜出血和玻璃體出血視網(wǎng)膜出血和玻璃體出血激光

53、能量太強(qiáng)或在新生血管上用強(qiáng)光凝可激光能量太強(qiáng)或在新生血管上用強(qiáng)光凝可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管或新生血管破裂引起視網(wǎng)導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管或新生血管破裂引起視網(wǎng)膜或玻璃體出血膜或玻璃體出血五五. .激光的并發(fā)癥激光的并發(fā)癥(6)(6)9. 9. 虹膜損傷虹膜損傷 可導(dǎo)致瞳孔緣缺損或后粘連可導(dǎo)致瞳孔緣缺損或后粘連10.10.晶體渾濁晶體渾濁晶體渾濁可導(dǎo)致激光并發(fā)癥晶體渾濁可導(dǎo)致激光并發(fā)癥. .因渾濁的晶因渾濁的晶體阻擋激光進(jìn)入體阻擋激光進(jìn)入, ,需用更大的能量當(dāng)從渾需用更大的能量當(dāng)從渾濁的晶體移至透明的晶體而未調(diào)整能量時(shí)濁的晶體移至透明的晶體而未調(diào)整能量時(shí)則易產(chǎn)生視網(wǎng)膜的并發(fā)癥則易產(chǎn)生視網(wǎng)膜的并發(fā)癥. .激光產(chǎn)生白

54、內(nèi)障的報(bào)告不多如晶體上有色激光產(chǎn)生白內(nèi)障的報(bào)告不多如晶體上有色素時(shí)可吸收激光能量而產(chǎn)生局部晶體渾濁素時(shí)可吸收激光能量而產(chǎn)生局部晶體渾濁 五五. .激光的并發(fā)癥激光的并發(fā)癥(7)(7)11.11.視野缺損視野缺損由于神經(jīng)纖維層受損或小動(dòng)脈受損所致由于神經(jīng)纖維層受損或小動(dòng)脈受損所致在作在作prpprp時(shí)如用大光斑時(shí)如用大光斑, ,長時(shí)間長時(shí)間, ,強(qiáng)光凝強(qiáng)光凝則可致視網(wǎng)膜全層受損而產(chǎn)生視野缺損則可致視網(wǎng)膜全層受損而產(chǎn)生視野缺損a.a.特別是在視網(wǎng)膜出血或在色素上用氬激特別是在視網(wǎng)膜出血或在色素上用氬激光作光凝時(shí)激光能量被出血吸收可使視光作光凝時(shí)激光能量被出血吸收可使視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維受損而產(chǎn)生視野缺損

55、網(wǎng)膜神經(jīng)纖維受損而產(chǎn)生視野缺損. .故應(yīng)故應(yīng)避免在出血上作光凝避免在出血上作光凝. .可用氪紅激光可用氪紅激光五五. .激光的并發(fā)癥激光的并發(fā)癥(8)(8)b.b.應(yīng)避免在舊光凝斑上再作光凝應(yīng)避免在舊光凝斑上再作光凝. .因已作因已作 過光凝的視網(wǎng)膜變薄并有色素增生過光凝的視網(wǎng)膜變薄并有色素增生, ,如如 在舊光凝斑上再作光凝在舊光凝斑上再作光凝, ,則色素吸收大則色素吸收大 量的熱使變薄的視網(wǎng)膜進(jìn)一步燒傷量的熱使變薄的視網(wǎng)膜進(jìn)一步燒傷, ,致致 視野缺損視野缺損. .有報(bào)告視野縮小與治療總量有報(bào)告視野縮小與治療總量 有關(guān)有關(guān), ,光凝斑治療總數(shù)在光凝斑治療總數(shù)在2000-30002000-3000 點(diǎn)組中點(diǎn)組中100%100%的病例視野有改變的病例視野有改變10001000 -2000 -2000點(diǎn)組僅點(diǎn)組僅37.5%37.5%的病例有改變的病例有改變drdr的藥物治療的藥物治療 (1)(1)1.1.導(dǎo)升明導(dǎo)升明( (國產(chǎn)為多貝斯國產(chǎn)為多貝斯) ) a.a.降低毛細(xì)血管通透性降低毛細(xì)血管通透性 b.b.降低血液黏度降低血液黏度 c.c.降低血小板的聚集性降低血小板的聚集性 每日一次每日一次,每