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文檔簡介

1、醫(yī)院新增醫(yī)用耗材申請表（試行）推薦品牌：品牌 1進(jìn)口國產(chǎn)供應(yīng)商聯(lián)系人聯(lián)系方法品牌 2進(jìn)口國產(chǎn)供應(yīng)商聯(lián)系人聯(lián)系方法品牌 3進(jìn)口國產(chǎn)供應(yīng)商聯(lián)系人聯(lián)系方法采購方式及數(shù)量（可以附表形式增加）采購方式：一次性采購常年采購其他品名型號規(guī)格單位* 估計單價一次性采購常年采購數(shù)量金額* 預(yù)計年用量* 金額合計金額/申請理由1、 用途：（請注明診療項目名稱及適應(yīng)癥）2、 目前使用的材料情況（可以附表形式增加）：代碼品名型號規(guī)格單位進(jìn)口 / 國產(chǎn)收費價3、 目前材料不能滿足使用的原因：4、 申請材料與目前材料相比的優(yōu)勢及目前材料收費價格（是否進(jìn)醫(yī)保專項收費目錄，每次收費多少 ?）：5、 其他需要說明的情況：同類材

2、料在安徽同級同類醫(yī)院使用情況品名 醫(yī)院名稱（單價超過 1 萬元的材料須填寫本欄）收費價格 單位年用量使用科室操作人員技術(shù)能力現(xiàn)狀及培訓(xùn)計劃（單價超過 1 萬元的材料須填寫本欄）申購材料成本及效益預(yù)測：*1.材料期限：一次性材料，每件可使用人次， 長期使用，該材料每次使用實際成本。*2.預(yù)計每月人次數(shù)：；預(yù)計每年人次數(shù)：。*3.從何項目中收回費用（是否進(jìn)醫(yī)保專項收費目錄）：否；是，醫(yī)保每次收費，每次使用實際收費，該材料每次使用實際成本。*4.預(yù)計每年回收費用：。科內(nèi)審查意見：*1.對本項申請的科內(nèi)審查情況：（1） 科內(nèi)審查會議參加人員：科主任、副主任、申請人、其他參加人員（2） 目前材料的使用情況：（3） 對申請理由的審核意見：* 2. 本材料僅用于以下適應(yīng)癥：* 3. 本材料每次使用前的科內(nèi)審批程序：4. 其他：科主任簽字：日期：各申請部門：請在醫(yī)務(wù)處審核前將前面加星號的欄目務(wù)必填全并填寫下列信息，以確保醫(yī)務(wù)處的審核能在三個工作日內(nèi)圓滿完成：1、該材料收費是否進(jìn)醫(yī)保？2、醫(yī)保每次收費是多少？3、該材料每次使用實際費用是多少？4、該材料替代以前的材料，以前材料的收費是多少？5、應(yīng)用該

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