49活血化瘀法在腦血管病的應

1、活血化瘀法在腦血管病中的應用l活血化瘀藥是指能疏通血脈，祛除血瘀的藥物，味多辛、苦，主歸肝、心經(jīng)，入血分。臨床用于治療血瘀證。按藥物作用特點不同，可分為養(yǎng)血活血藥，如丹參、當歸、赤芍等；活血祛瘀藥，如川芎、紅花、蒲黃等；祛瘀止痛藥，如乳香、沒藥、延胡索等；破血散結(jié)藥，如三棱、莪術、桃仁等。 l近年來，對血瘀的實質(zhì)進行了多學科的研究認為：血瘀證是一個與血液循環(huán)有關的病理過程，它與血液循環(huán)障礙有密切的關系，主要表現(xiàn)在血液流變學異常、微循環(huán)障礙、血流動力學異常等方面。 眾所周知，微循環(huán)是指微動脈與微靜脈之間微血管中的血液循環(huán)，也包括淋巴液和組織液的流動，對維持組織和器官的生理功能起著重要作用。 祖國

2、醫(yī)學中絡病學說中的孫絡，作為循環(huán)中的最小結(jié)構(gòu)和功能單位和現(xiàn)代醫(yī)學中的微循環(huán)有許多類似之處。它們既是循環(huán)的通路，又是物質(zhì)交換的場所。在病理上，無論是微循環(huán)障礙或是絡脈病變，皆可導致血瘀證。血瘀患者大多出現(xiàn)血流動力學變化，表現(xiàn)為某個器官或部位的循環(huán)障礙，血管狹窄或閉塞，血流量降低。血瘀證的臨床表現(xiàn)各異，涉及病種很多，但一般均有血液“粘、濃、凝、聚”的傾向。l 粘粘指血液粘稠，表現(xiàn)為全血和血漿比粘度增加，濃濃指血液的濃度增高，表現(xiàn)為血球壓積增加，血漿蛋白、血脂等濃度增高等。凝凝指血液的凝固性增加，表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原增加，凝血速度加快。聚聚指血細胞聚集性增加，表現(xiàn)為紅細胞和血小板在血漿中電泳緩慢，血

3、小板對各種因素（如二磷酸腺苷等）誘導的凝集性增高，紅細胞沉降率加快等。l 血管內(nèi)皮細胞損傷與活血化瘀血管內(nèi)皮細胞損傷與活血化瘀 血管內(nèi)膜是一層簡單的半透膜性的屏障，防止微分子的彌散。 1980年，furchgott和zawadzki發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜可以釋放一種使血管擴張的物質(zhì)no，徹底改變了人們對血管內(nèi)膜的認識。l 腦血管病大部分是在動脈粥樣硬化的基礎上，由各種誘因引起腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化或局部血管破裂出血形成血腫。l 無論是出血性還是缺血性腦血管病，在發(fā)病前都有共同的病理生理學特征：微循環(huán)障礙和動脈粥樣硬化引起的血管內(nèi)皮細胞損傷。l 以上兩方面正是血瘀證形成的病理基礎血

4、管內(nèi)皮細胞是血液和血管平滑肌的屏障，也是高度活躍的代謝庫：它能合成多種血管活性物質(zhì)，從小分子氣體的一氧化氮（no）到肽類大分子內(nèi)皮素（et-1）與緩激肽，對血管的舒縮功能及血液的流動性起著一定的調(diào)節(jié)作用，對維持正常血液循環(huán)有重要的生理意義。l 血管內(nèi)皮細胞可分泌具有抗凝抗栓作用的物質(zhì)如前列環(huán)素（pgi2）和no，也可產(chǎn)生具有促凝促栓作用的物質(zhì)如p-選擇素（ps，又稱gmp-140）。l 正常情況下，血管內(nèi)皮細胞的促栓促凝與抗栓抗凝處于動態(tài)平衡狀態(tài)，血管內(nèi)皮細胞分泌眾多的活性物質(zhì)，相互協(xié)調(diào)，相互拮抗，參與調(diào)節(jié)血管的張力，抑制血栓形成、止血、纖溶，維持正常血液循環(huán)。l 測定內(nèi)皮細胞分泌物質(zhì)進行的血

5、瘀證的研究提示，血管內(nèi)皮細胞內(nèi)分泌功能異常可能是血瘀證發(fā)病的病理基礎之一l 研究表明活血化瘀藥物具有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞功能紊亂的作用。l病理條件下血管內(nèi)皮細胞受損，致使edrf(內(nèi)皮舒張因子 )、pgi2等抗凝抗栓物質(zhì)的生成/釋放減少，而txa2、et等促凝促栓物質(zhì)生成/釋放增加，促使血管痙攣，血栓形成。l 林松波等研究顯示急性腦梗塞患者存在血管內(nèi)皮損傷，血漿tpa活性、活性型tpa、pgi下降，而viii因子相關抗原（vwf）水平升高，而活血化瘀治療有保護血管內(nèi)皮、改善纖溶系統(tǒng)，前列環(huán)素系統(tǒng)紊亂的作用。l 1961年國外學者指出，臨床上所見的腦出血，不是少量持續(xù)、逐漸出血的一個過程，而是在短期

6、內(nèi)大出血形成一個血腫后就停止了，1974年被國外學者用同位素紅細胞示蹤法證實l 因此，多數(shù)學者認為高血壓動脈硬化性腦出血是血管壁病變與血壓變化所致，并非血液凝血機制障礙所致。l 腦出血后血腫立即形成，ct顯示發(fā)病23小時血腫已形成，一般不再擴大，67小時后僅為單純性血腫。l 腦內(nèi)小血管出血后通過自身調(diào)節(jié) ，約在 20分內(nèi)出血停止 ，30分鐘后血腫形成。在出血后6小時進行的腦血管造影中 ，未觀察到造影劑從破裂的血管外溢。l 當腦實質(zhì)內(nèi)變性的小動脈（或微動脈瘤）破裂后，形成血腫壓迫局部，致腦內(nèi)占位性病變，破裂血管已不出血而閉塞，同時由于血腫對周圍組織的壓迫形成水腫帶，引起局部循環(huán)障礙，進一步導致腦

7、組織缺血、壞死。l 用同位素標記的紅細胞注入腦出血患者的靜脈，顱內(nèi)血腫內(nèi)未能發(fā)現(xiàn)放射性標記的紅細胞。l 以上研究表明腦出血后可進行活血化瘀治療祖國醫(yī)學論述的絡病、血瘀證和現(xiàn)代醫(yī)學的微循環(huán)障礙，三者之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。絡脈病變時，既有血瘀的癥狀和體征，又可觀測到微循環(huán)及血液流變學異常的客觀指標，血瘀證日久亦屬于絡病的范疇。微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙絡病絡病血瘀證血瘀證活血化瘀法是治療血瘀證，改善微循環(huán)與血液流變性的重要方法，也是通絡的重要方法之一。西醫(yī)的微循環(huán)障礙，實質(zhì)上是中醫(yī)血瘀理論的一個重要的、具體的客觀指標，血瘀證則是中醫(yī)學對微循環(huán)障礙一類疾病的病理概括。l 血瘀證診斷中醫(yī)理論認為：離經(jīng)之血為

8、瘀血，出血性中風屬于離經(jīng)之血，瘀于腦府，致使腦髓壅滯，元神被圍，神明被蒙，五臟失統(tǒng)，六腑氣閉，肢體失和，病機雖然復雜，但總不離瘀血之一端。出血量越大，血瘀程度也越重。 根據(jù)1988年北京血瘀證研究國際會議制訂的血瘀證診斷參考標準，腦血管病出現(xiàn)的偏癱麻木是血瘀證的明證。l 血流變研究l 80年代后，大量的實驗研究表明，腦出血急性期患者血液流變學多項指標呈現(xiàn)升高或延長，顯示血液處于“粘、濃、凝、聚”的高凝狀態(tài)。為活血化瘀法治療急性腦出血提供了客觀依據(jù)。 l 李魯揚等人的研究表明，血小板溶化增強是出血性中風的瘀血指征，血行失度與血脈不通是血瘀證產(chǎn)生的根本原因。l 活血化瘀藥可解除腦損傷部位血管痙攣狀

9、態(tài)，提高腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，增強損傷腦組織對缺氧的耐受性，促進神經(jīng)功能恢復，縮小病灶范圍。l 抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)止血與纖溶過程，使高凝狀態(tài)降低，低凝狀態(tài)上升。l 改善出血灶局部的微循環(huán)，增強吞噬細胞的作用，促進顱內(nèi)血腫的吸收。 作用作用 轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變 復合物復合物內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 12 k pk， 12 11 9 10外源性凝血途徑外源性凝血途徑 3， 2 5 7 9 10膠原等帶負電荷表面膠原等帶負電荷表面組織損傷釋放組織因子（組織損傷釋放組織因子（因子）因子）激肽釋放酶激肽釋放酶tf(3因子）因子）激肽釋放酶原激肽釋放酶原高分子量激肽原高分子量激肽原aa-ca2+-凝血酶凝血酶

10、aaaa- ca2+ -a aca2+tf 磷脂磷脂a血小板血小板pf3pf3磷脂磷脂 x凝血酶原凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白原凝血酶凝血酶a肽、肽、b肽肽纖維蛋白單體纖維蛋白單體 可溶性可溶性纖維蛋白聚合體纖維蛋白聚合體ca2+不溶性纖維蛋白聚合體不溶性纖維蛋白聚合體 aca2+血管損傷血管損傷l 活血化瘀藥可降低血壓，改善腦損傷部位毛細血管的通透性，減少滲出，降低腦組織含水量，使顱內(nèi)壓下降；調(diào)節(jié)血液流變學指標，控制和防止中風病程中血液高粘粘滯綜合征的發(fā)生；l 通過對機體微量元素的調(diào)節(jié)（活血化瘀中藥多富含銅、鋅、錳等多種微量元素），使中風病的危險因素緩解，從而改善了顱內(nèi)應激狀態(tài)，使中風癥狀緩解

11、。l 活血化瘀藥應用于人體后體內(nèi)血流有重新分布趨勢，腦血流量減少，有利于出血性腦血管病的止血l 腦位于頭顱之中，相對封閉，蓄于腦中之血無法迅速排出體外，因瘀血阻絡及顱內(nèi)壓力的增加，腦出血可自行停止。 l 活血化瘀是古今廣為流傳的治療中風病的有效方法，結(jié)合歷代醫(yī)案中風病用藥情況，活血化瘀法常用以下藥物：l 當歸 赤芍 川芎 乳香 沒藥 延胡索 郁金l 姜黃 丹參 益母草 雞血藤 桃仁 紅花 l 五靈脂 牛膝 穿山甲 降香 澤蘭 劉寄奴l 蘇木 水蛭 土元 地龍 桂枝 三七 蒲黃l 血竭 大黃 月季花 凌霄花 絲瓜絡 l 童便 王不留行 山楂l 活血化瘀臨床應用時，應結(jié)合缺血性腦血管病急性期和恢復

12、期的不同病機特點及其基礎病和并發(fā)癥的不同，進行綜合治療。l 久病入絡，尋常草木金石難以搜逐，故需佐以搜風、剔絡、通瘀之品，常選全蟲、蜈蚣、地龍、僵蠶等。蜈蚣、全蝎藥性猛悍，燥熱有毒，為動火之藥。陰虛火旺，月經(jīng)過多之人，用量不宜過大，配以白芍、生地可以提高療效，減少副作用。l 活血化瘀藥擴血管作用的主要部位不同l 如22種活血化瘀藥對股動脈的擴張作用，以穿山甲、水蛭、益母草、莪術、桃仁的作用較突出，其中除益母草外，其他均屬破血散結(jié)藥。l 研究發(fā)現(xiàn)，延胡索、丹參、川芎等對冠狀動脈的擴張作用更為突出。l 現(xiàn)代醫(yī)學研究證實，在腦梗死的急性期，尤其是超早期（發(fā)病6小時以內(nèi)），梗死灶周圍存在缺血半暗帶，這

13、部分腦細胞尚未完全死亡，尚有恢復其功能的可能性。因此，積極搶救缺血半暗帶的功能便是腦梗死治療的首要任務。l 缺血性中風急性期突出以痰瘀互阻，毒損腦絡，氣機逆亂，清竅被蒙為病機特點，所以在急性期，應配合開竅、通腑、清熱解毒等法進行綜合治療。l 此法主要適用于大腦中動脈血栓形成，臨床癥狀重，多伴有不同程度的意識障礙，頭顱ct可見多發(fā)性大面積腦梗塞伴腦水腫。l 屬中風病急性期中臟腑重癥者，臨床常見突然昏倒，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，口角流誕，失語，二便失禁，面部潮紅，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。l 方選通竅活血湯加減：川芎、當歸、赤芍、桃仁、紅花、麝香、川牛膝、石菖蒲、郁金、遠志、老蔥、大棗等化痰

14、開竅、祛瘀生新。l 燈盞細辛或杏丁注射液30ml加入5%葡萄糖或生理鹽水250ml靜脈滴注，每日12次。l 該法對改善腦循環(huán)，糾正腦缺氧，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，興奮中樞神經(jīng)等具有顯著療效。l 開竅化瘀法可用于腦血管病各期失語及構(gòu)音不暢的患者，通竅活血湯中麝香，因其價格昂貴且藥材奇缺，臨床應用受限，現(xiàn)多以白芷代之，取其辛香走竄，善走頭面，而具良好的芳香開竅之功。川芎入肝經(jīng)，上行頭目巔頂，下行血海，走而不守，既可活血祛痛，又可行氣止痛，同時配伍紅花、赤芍、桃仁增強活血化瘀作用。l 研究表明川芎、紅花、桃仁、赤芍等能抑制血小板聚集，川芎還有類似ca2+拮抗作用，擴張血管，改善微循環(huán)。 l 本法適用

15、于中風急性期伴腑氣不通者，臨床常見半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘、頭暈目眩、口臭口苦，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈滑數(shù)?；蚓裥揽?，煩躁不安和譫語、狂燥的患者。l 方選星萎承氣湯加當歸、桃仁通腑瀉濁，祛瘀通絡，急下存陰。l 臨床可選燈盞花素注射液16ml或葛根素注射液400mg加入生理鹽水250ml靜脈滴注，12次/日。l 現(xiàn)代研究表明通腑法可改善血液循環(huán)、促進新陳代謝、排除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物，在降低腹壓的同時，也降低了顱內(nèi)壓和腦水腫，改善腦細胞的缺血缺氧狀態(tài)。 l王永炎院士在毒邪致中風病的病機假說基礎之上，提出毒損的重要環(huán)節(jié)是“毒損絡脈”。明確提出毒損腦絡理論是治療中風病的

16、重要理論基礎，同時也是清熱解毒法治療中風病的關鍵理論基礎所在。l毒損絡脈既是疾病過程發(fā)展的必然階段，標志著病情變化的結(jié)點，也是以證候表達為核心的聯(lián)系病因與發(fā)病的多維界面的、動態(tài)時空變化著的復雜系統(tǒng)。 l急性中風后常有瘀毒、熱毒、痰毒互結(jié)，參與了腦神經(jīng)元損傷鏈的病理過程，毒損腦絡、腦髓，成為中風病病情險惡、難以治愈的關鍵病因。針對病因以解毒通絡為法，及時清除及抑制這些有毒物質(zhì)，從而可提高療效和改善預后。 l 根據(jù)毒損腦絡的病機理論，采用通絡法以暢通氣血的滲灌，從而恢復腦神功能，是中風病治療的核心環(huán)節(jié)。l 毒去則腦絡易通、氣血易灌、腦髓得養(yǎng)、腦神易復，絡通則有利于排毒解毒、毒有出路。l 針對熱毒致

17、病的病機特點，采取祛邪為主的治療原則，使用清熱解毒中藥以驅(qū)邪外出，給熱毒以出路。熱毒既去，腦脈自通，腦竅自開，神明自清。l本法適用于急性腦梗塞伴有肺及泌尿系感染及急性期病人兼有熱象者；面色潮紅，心煩躁動，口苦口臭，發(fā)熱、便秘，小便失禁，舌質(zhì)紅、苔黃膩或黃燥，脈弦滑而數(shù)。l臨床常用醒腦靜靜脈滴注，該藥由安宮牛黃丸拆方而來。臨床廣泛用于顱腦損傷伴意識障礙、高熱驚厥、中毒性痢疾等伴有高熱、神昏、抽搐等危象的急救。l若伴有血壓下降，四肢冰冷，尿量減少屬中風病元氣敗脫，心神散亂的危重患者可用益氣復脈、參附和參麥注射液等針劑靜滴，也可用“溫開三寶”之一蘇合香丸或至寶丹每次1丸化水鼻飼。l也可選黃連解毒湯加

18、赤芍、水蛭以清熱解毒，涼血化瘀。l高血壓伴頭脹痛，可選用羚角勾丁湯、杞菊地黃湯或天麻鉤藤湯等，并選用具有引血下行、熄風潛陽作用的牛膝、琥珀、珍珠母、夏枯草、谷精草、梔子、黃芩等藥物加減應用。l上肢癱為主或出現(xiàn)肩手綜合征者，可選通絡止痛藥物如姜黃、桂枝、桑枝、血竭、玄胡等。l以下肢癱為主，選用具有補腎活血作用的中藥如牛膝、寄生、雞血藤、益母草等。l 近年來，對“涼開三寶”安宮牛黃丸或醒腦靜研究觀察表明，該藥在清除自由基、降低腦脊液中內(nèi)源性致熱原、抑制缺血再灌注誘導的腦神經(jīng)細胞凋亡、減輕腦水腫、改善腦循環(huán)、保護腦細胞、降低中風面積、縮短昏迷時間及退熱等方面療效顯著。l 可縮短腦創(chuàng)傷后昏迷的時間，具

19、有改善創(chuàng)傷性腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用，調(diào)節(jié)具有局部強力收縮血管作用的精氨酸加壓素及血管緊張素的代謝，緩解損傷區(qū)的供血和供氧，增強神經(jīng)細胞活性。 l 中風恢復期或后遺癥期，認為其發(fā)生機理皆與氣虛血瘀有關，元氣既虛，必不能達于血脈，血管無氣，必停留為瘀，病理變化以“濕、瘀、痰、絡”為主，虛包括氣虛、陰虛、陽虛，絡指久病入絡，病深難愈。l 可因病人基礎病變、體質(zhì)狀況和癥狀與體征不同，活血化瘀法的應用應采取個體化治療原則。l 適用于風痰瘀血痹阻脈絡所致中風患者。臨床表現(xiàn)為半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，失語，頭暈目眩，口粘口干，不欲飲水，痰粘不易咯出，口角流涎，形體肥胖，舌質(zhì)暗，舌體胖有齒痕，苔白膩，脈

20、弦滑。實驗室檢查血脂、血粘度增高。l 方選化痰通絡湯加減：茯苓、姜半夏、陳皮、石菖蒲、郁金、遠志、雞血藤、白僵蠶、水蛭等。張松山，男，張松山，男，58歲，腦干梗塞歲，腦干梗塞合并肺部感染、急性肝損傷合并肺部感染、急性肝損傷l 用于氣虛血瘀證，癥見半身不遂、心悸汗出、少氣懶言、面色萎黃、小便頻數(shù)、舌淡苔薄、脈沉細無力的患者。l 經(jīng)典方以補陽還五湯為主，黃芪、當歸、川芎、桃仁、赤芍、地龍。根據(jù)病情黃芪從30120g，以大補元氣，推動血液運行，瘀去絡通。研究表明，該藥可清除氧自由基，降低脂質(zhì)過氧化損傷，改善微循環(huán)。l 適用于中風伴肢體癱軟者，對于肌張力增強、腱反射亢進的硬癱患者，黃芪用量宜小，并酌情

21、加用養(yǎng)血除風藥物天麻、炒白芍、當歸、川芎等。l 適用于中風病恢復期或后遺癥期證屬肝腎陰虛，肝陽上亢型。臨床表現(xiàn)為半身不遂，頭暈耳鳴，心煩失眠，煩躁便秘，舌強語謇，舌質(zhì)紅或暗紅，少苔乏津，脈弦細數(shù)。l 方選生脈飲加增液承氣湯、鎮(zhèn)肝熄風湯、天麻鉤藤飲加丹參、玉竹、花粉、葛根、水蛭、地龍以滋補肝腎、化瘀通絡。l 也可用龜甲養(yǎng)陰片，六味地黃丸系列藥，天麻片、養(yǎng)血清腦顆?？诜?。陳東濤，男，陳東濤，男，40歲，腦出血歲，腦出血微創(chuàng)術后合并顱內(nèi)感染微創(chuàng)術后合并顱內(nèi)感染l 用于中風后重癥者或并有其他慢性疾病者。l 中風病人長期臥床，活動減少，致久臥傷氣，久病及腎，寒凝血瘀，肌膚失養(yǎng)，脈絡不通 ?；蜃o理不當，飲

22、食營養(yǎng)失調(diào)等原因，常并發(fā)褥瘡及肩手綜合癥，出現(xiàn)肢體皮膚發(fā)紫發(fā)涼，大便溏瀉、小便頻數(shù)或二便失禁、舌淡苔白、脈沉細。l 方選附子理中湯酌以溫陽化瘀，如肉桂、桂枝、川芎、當歸、熟地、山藥、烏梢蛇、雞血藤、桑螵蛸、益智仁等。 l素問生氣通天論：“大怒則形氣絕，血菀于上，使人薄厥“l(fā)清張伯龍雪雅堂醫(yī)案類中秘旨：“陰虛陽亢，水不涵木，木旺生風而氣升火升痰升，沖激腦神經(jīng)，導致頃刻瞥亂，神志迷蒙，或失知覺，或失運動?！毙纬裳獩_腦之說。l清唐容川血證論：“既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血”、“瘀血不去，則出血不瘀血不去，則出血不止，新血不生止，新血不生”、“此血在身，不能

23、加于好血，而反阻新血生化之機，故凡血證總以去瘀為要此血在身，不能加于好血，而反阻新血生化之機，故凡血證總以去瘀為要”l腦絡受損，血溢脈外，便成瘀血，瘀血既為腦出血之病理基礎，又為腦出血之病理產(chǎn)物，故活血化瘀為腦出血急性期治療之關鍵。l 現(xiàn)代研究證實：腦出血急性期血液相對粘稠，與中醫(yī)瘀血證密切相關，瘀血是腦出血急性期瘀血重要的病理變化，從而為活血化瘀的應用提供了實驗依據(jù)。l 近年來用活血化瘀法治療急性出血性中風的報道較多，所選病例治療過程中無再出血現(xiàn)象早期（72小時內(nèi)）使用活血化瘀藥能促進血腫吸收，提高治愈好轉(zhuǎn)率，減少防止并發(fā)癥。l 研究認為，腦出血活血化瘀治療是必要的，而且時間很重要，在腦出血

24、48小時開始較為理想。l 適應癥 中小量出血如小腦出血10ml，基底節(jié)區(qū)出血30ml； 生命指征穩(wěn)定； 早期應用。u 對于大量腦出血，處于昏迷狀態(tài)，伴顱內(nèi)壓升高，生命指征，不穩(wěn)定，同時伴有內(nèi)出血現(xiàn)象如鼻衄、便血者應慎用。 此法適用于腦出血急性期中臟腑重癥者，臨床常見突然昏倒，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，口角流誕，失語，二便失禁，面部潮紅，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。 方選血府逐瘀湯加石菖蒲，郁金化痰開竅、祛瘀生新。配合醒腦靜注射液和安宮牛黃丸。 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)該法對改善腦循環(huán)，糾正腦缺氧，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，興奮中樞神經(jīng)等具有顯著療效。 l 本法適用于腦出血急性期伴見腑氣不通者，臨床常見半身

25、不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘、頭暈目眩、口臭口苦，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。l 方選星萎承氣湯加當歸、桃仁通腑瀉濁，祛瘀通絡，急下存陰。l 現(xiàn)代研究表明通腑法可改善血液循環(huán)、促進新陳代謝、排除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物，在降低腹壓的同時，也降低了顱內(nèi)壓和腦水腫，改善腦細胞的缺血缺氧狀態(tài)。l 本法適用于腦出血急性期兼有熱象者，癥見：半身不遂、語言謇澀，面色潮紅，心煩躁動，口苦口臭，或發(fā)熱、便秘，小便失禁，舌質(zhì)紅、苔黃膩或黃燥，脈弦滑而數(shù)。l 方選黃連解毒湯加丹參、赤芍、水蛭以清熱解毒，涼血化瘀?，F(xiàn)代實驗研究證明，清熱解毒方藥具有清除氧自由基，增加缺血半暗帶腦組織血液量，改善脂質(zhì)代

26、謝、抗血小板聚集等作用。 l 本法適用于腦出血證屬顱腦水瘀的患者。癥見：半身不遂，口舌歪斜，言語不利，頭暈目眩伴口粘口干，不欲飲水，口角流涎，形體肥胖，舌質(zhì)暗紅，體胖有齒印，苔白膩，脈弦滑者l 方選五苓散加減：地龍、水蛭、益母草、澤蘭、川芎、冰片、石菖蒲、生薏苡仁等。l 中醫(yī)理論認為，中風發(fā)生后，血溢脈外為離經(jīng)之血，瘀于腦府，血行失暢，致顱腦水瘀，營津不行，瘀血、水濁雍塞腦絡，漸成瘀水互結(jié)顱內(nèi)。l 根據(jù)祖國醫(yī)學血水相關理論，活血能消除腦絡瘀血、經(jīng)絡隧道阻塞，改善腦血液循環(huán)，使經(jīng)絡疏通，氣血周流，腦髓、肢節(jié)、肌膚得以榮養(yǎng)，并可防止病理傳變，截斷痰飲、水濁化生之源；利水可通利三焦，調(diào)達氣血，使瘀有

27、出路，促進瘀血病理產(chǎn)物潛消緩化，故活血可促進利水，利水有益于活血。 l 王永炎教授認為中風病因病機的關鍵是“血中生風”。多數(shù)中風先兆患者的血小板聚集率、全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積、纖維蛋白原、膽固醇、甘油三脂等指標明顯高于正常人。l 活血化瘀方藥能夠改善血管內(nèi)皮損傷，降低血液的濃、粘、凝、聚狀態(tài)。l 臨床應用時注意重視辨證：每個血瘀證患者均有各自的特點，不可一味的活血化瘀，須辨證用藥。久病氣血不足，全身疲乏無力，少氣懶言，面色無華者加黃芪、當歸補氣生血；胸脅脹痛者，加枳殼、柴胡寬胸理氣；頭脹目赤者，加川牛膝引血下行；形體肥胖者，加蒼術、半夏以去濕化痰；形體消瘦，大便秘結(jié)，口干口苦者，加大黃

28、、黃芩以瀉火；兼外感癥者，加蘇葉以解除表熱；夏季暑濕季節(jié)痛甚者，加藿香、佩蘭、香薷以助化濕祛濁；兼眩暈欲仆，耳鳴，眼花者，加菊花、鉤藤、夏枯草等祛風治眩，合并肩手綜合癥患者，可加桂枝、桑枝、姜黃、元胡等。l 把握用藥指征和時機 一般認為，腦出血1周后神經(jīng)元缺血性改變多為不可逆性，故應及早疏通微循環(huán)，以保護神經(jīng)元。據(jù)研究，早期腦出血血腫擴大一般發(fā)生在 24小時以內(nèi)。因此活血化瘀藥宜在發(fā)病 24小時后使用。 使用活血化瘀藥治療腦出血時，要檢查患者的凝血機制有無異常，適時選用活血化瘀藥。 臨床應在辨證論治的前提下 ，靈活選用一些具有化瘀與止血雙重作用的活血化瘀類中藥 ，如三七、大黃、蒲黃、茜草等。

29、活血化瘀之品性多溫燥，有耗陰動血之弊，且腦血管病人多為素體肝腎陰虧之老年人，藥用時應依據(jù)病情適時調(diào)整 ，切勿一味攻伐。長期使用，應注意中病即止，不可長期濫用，以免耗傷機體正氣。 l 患者馬某，男，65歲，于2011年3月18日以失語患者伴右側(cè)肢體活動無力1月余，加重2天為代主訴入院?；颊呒韧性偕系K性貧血病史及高血壓病史。一月前患者出現(xiàn)言語不利伴右側(cè)肢體活動無力，在當?shù)蒯t(yī)院治療20天好轉(zhuǎn)出院。兩天前因上述癥狀加重即來我院。l 精神萎靡，面色及口唇蒼白，眼瞼色淡，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦細滑。時有胸悶氣短不舒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射存在，咽反射陽性，雙肺聽診無異常，

30、心音低鈍，心率76次/分，律齊。右側(cè)肢體活動無力，右側(cè)肢體肌力4-級，肌張力低，腱反射基本正常，右側(cè)肢體深淺感覺減退，病理反射陽性。l 頭顱mri：雙側(cè)豆狀核、側(cè)腦室旁、胼胝體、內(nèi)囊后肢、右側(cè)尾狀核頭多發(fā)腔隙性梗塞。l 頭顱mra：基底動脈狹窄；右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄；雙側(cè)大腦前、中、后動脈多發(fā)節(jié)段性狹窄。l 血常規(guī)：wbc 3.3109/l，plt 20109/l，hgb 62g/l。l 西醫(yī)診斷：1.腦梗死；2.再生障礙性貧血l 中醫(yī)診斷：缺血性中風（氣虛血虧，血行瘀滯）l 再生障礙性貧血是由多種原因造成干細胞的數(shù)量減少和功能異常 ，從而引起全血細胞減少。在祖國醫(yī)學歸屬于中醫(yī)虛勞、血證、血枯、亡

31、血等范疇，認為再障主要是因外邪入侵，使臟腑之間的生克侮制化失常，陰陽失衡，致使氣、血、津液的生成障礙，造成各種血細胞不升或增生異常而發(fā)生。l 這種情況下本不易誘發(fā)中風。而患者出現(xiàn)中風，緣于其年近七旬，素體衰弱，五臟虛損，氣血生化乏源，致氣血虧虛，血運無力，氣虛血瘀，而發(fā)中風。因此其病機總屬本虛標實，肝腎陰虛，氣血衰少為標，風、火、痰、氣、瘀為發(fā)病根本。l 醫(yī)宗必讀日：“血氣俱要，而補氣在補血之先；陰陽并需，而養(yǎng)陽在滋陰之上。”溫病條辨日：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”景岳全書則日：“有形之血難以速生，無形之氣所當急固?！奔词钦f，在大失血情況下，更急需補氣，以恢復機體之功能，氣得

32、生得固，血液才能漸生。 “氣行則血行”。血液的運行，主要有賴于心氣的推動，肺氣的敷布，肝氣的疏泄。清代唐容川血證論更直截地說：“運血者即是氣”。如果氣的功能障礙，氣滯或氣虛，常可引起血行不利，甚至導致血瘀。l 治療時須以補氣為主，再配以活血化瘀的藥物。l 治療原則：補虛瀉實l 治法：益氣健脾養(yǎng)血，祛濕化痰通絡l 處方：八珍湯加減。l 方藥：黃芪60g，黨參30g，生白術15g，川芎15g，當歸10g，生熟地黃各12g，茯苓30g，陳皮10g，藿香15g，佩蘭15g，厚樸12g，石菖蒲15g，遠志15g，炙甘草3g。l 血塞通注射液400mg靜滴l 祖國醫(yī)學認為，“氣為血之帥，血為氣之母”，方中

33、重用黨參、黃芪，補氣養(yǎng)血生血，氣旺，則化生血液的功能強，氣旺則血充，補氣以生血。且配以血中氣藥川芎活血行氣通絡，使其補而不滯，滋而不膩。重用茯苓，健脾祛濕化痰，且有益心脾寧心安神之功，加以芳化藥藿香、佩蘭、厚樸化濕運脾而消痰，石菖蒲、遠志與茯苓合用，開竅化痰，交通心腎?？v觀全方，標本兼治，氣血并補，諸藥合用，共奏奇效。l 患者服藥二周后，精神明顯好轉(zhuǎn)，顏面及唇甲漸見紅潤，肢體偏癱及感覺麻木癥狀改善明顯。l 患者買某，男，78歲，以“左下肢麻木，發(fā)涼，疼痛3月余，加重伴左大小趾潰爛1周”為主訴入院?；颊呒韧卸啻沃酗L病史，3月前出現(xiàn)左下肢麻木，腫脹，發(fā)涼，疼痛，活動后加重，休息后減輕，至當?shù)蒯t(yī)院

34、擬診為“腳氣病”，給予相關治療后，效果不佳。1周前出現(xiàn)病情加重，左下肢發(fā)涼，發(fā)紫，腫脹，夜間疼痛難忍影響食欲及睡眠，左側(cè)大拇趾及小趾潰爛流水。l 神志清楚，精神萎靡不振，慢性病容。l 舌質(zhì)暗紫，苔薄黃，脈弦細滑。足踝部以下紅腫，足背動脈搏動弱，皮膚發(fā)涼、發(fā)紫，足大趾、小趾處皮膚潰爛、分泌清稀膿液。l頭顱mri：雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁、尾狀核、腦橋多發(fā)腔隙性腦梗塞。l頭顱mra：右側(cè)大腦前動脈交通前段、雙側(cè)大腦中動脈側(cè)裂段、左側(cè)大腦后動脈及右側(cè)大腦后動脈多發(fā)節(jié)段性狹窄。l下肢彩超：雙下肢動脈粥樣硬化、狹窄伴多發(fā)斑塊；左側(cè)股淺動脈、脛前、足背動脈閉塞。l頸部血管彩超：雙側(cè)頸部動脈粥樣硬化并斑塊形成；

35、雙側(cè)頸內(nèi)及右側(cè)頸外動脈狹窄。l西醫(yī)診斷：1.壞疽；2.腦梗塞l中醫(yī)診斷：脫疽（氣血虧虛，瘀血阻絡）l 壞疽是指發(fā)生于四肢末端，嚴重時趾（指）節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。l 患者年老體弱，五臟俱損，其中脾腎虛更為突出。脾腎陽氣不足，氣血生化乏源，不能溫養(yǎng)四肢，復受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡阻塞，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落，乃發(fā)病。加之患者多次發(fā)生卒中，久病多虛，正氣不足，衛(wèi)外不固，外部寒濕之邪內(nèi)侵。寒濕為陰邪也，性凝滯、趨下。故而病纏綿難愈。l 本病病機為氣血閉阻不通，不通則痛。證屬本虛標實，氣血虧虛為本，瘀血阻絡為標。l 中醫(yī)理論認為“痛則不通，通則不痛”，故患者疼痛難忍

36、，夜眠不能，納食不佳。l 因此，治療時宜標本兼治，補益氣血以扶其正，溫陽活血化瘀以祛其邪。以溫腎陽，健脾氣，逐瘀血為大法。l 治療原則：補虛瀉實l 治法：益氣活血、溫經(jīng)通絡l 方藥：黃芪60g、黨參30g、三棱6g、莪術6g、桃仁12g、紅花10g、肉桂6g、桂枝12g、小白花蛇1條、白術12g、生地黃12g、炙甘草6g。 l方中重用黃芪、黨參為君藥，既能補氣生血，又能增加活血化瘀藥的作用。三棱、莪術破血逐瘀，桃仁、紅花活血通經(jīng)止痛，共為臣藥。補氣藥與破血消癥藥共用，寓破血逐瘀于行氣之中，二者相得益彰，可增強活血化瘀之效。l故佐藥中白術健脾益氣、燥濕。合以生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰，二者共用以制莪術

37、、三棱偏性。肉桂合小白花蛇溫腎陽，散寒止痛，活血化瘀通絡。而蟲類藥佐以清熱涼血養(yǎng)陰之品，可起到清熱和溫陽并用，清熱不傷陽，溫陽不助熱之效。用桂枝為引經(jīng)藥，引諸藥直達病所。炙甘草調(diào)和諸藥。l患者服藥二周后，精神明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢壞疽癥狀改善明顯l 患者郭某，女，72歲，以“雙下肢活動不遂年余，頭暈1月”為代主訴與2011年月25日入院，以“出血性中風”為診斷收入我科?；颊呒韧刑悄虿∈?0余年，高血壓病史10余年。2年前因腦干出血出現(xiàn)昏迷，在當?shù)蒯t(yī)院行顱腦鉆孔引流術，6個月后病情好轉(zhuǎn)出院，遺留言語不清、飲水嗆咳、不能行走。近月來患者因受涼出現(xiàn)頭暈、頭部昏沉，無伴惡心、嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)等癥，口服活血化

38、瘀藥物治療，效果不佳，遂來我院。l精神萎靡、慢性病容、表情呆板，反應遲鈍，形體肥胖，記憶力差，納眠及小便正常，大便干，5-6天排一次。口唇紫暗、輪椅推入病房，被動體位，查體欠合作。舌質(zhì)暗紅、苔少、脈弦滑。l神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚、雙瞳孔等大等圓，雙眼球各向活動充分，左上象限視野缺損。近記憶力、計算力差，雙上肢肌力級，雙下肢肌力級肌張力正常，腱反射活躍，右霍夫曼征()，左巴氏征()，共濟運動檢查()。左側(cè)淺感覺減退，位置覺異常。l 頭顱mri：橋腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)丘腦腔隙性梗塞。l 頭顱mra：左側(cè)大腦后動脈嚴重狹窄、左側(cè)椎動脈、雙側(cè)大腦前動脈及交通前段局限狹窄。l 頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈

39、粥樣硬化斑塊形成。 l 西醫(yī)診斷：腦梗塞；2型糖尿?。桓哐獕翰?級（極高危）l 中醫(yī)診斷：缺血性中風（痰熱內(nèi)蘊）l 消渴病病因較復雜，稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等原因均可導致消渴。其病變的臟腑主要在肺、胃、腎，病機主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果。消渴是一種病及多個臟腑的疾病，影響氣血的正常運行。痰和瘀是其主要病理產(chǎn)物。l 而“中風”其病機總屬陰陽失調(diào)、氣血逆亂。病位在心腦，與肝腎密切相關。病理基礎為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛，則肝陽易于上亢，復加飲食起居不當，情志刺激或感受外邪，氣血上沖于腦，神竅閉阻，故卒然昏仆不醒人事。l 患者素有消渴病史，病久入

40、絡，加之其痰瘀互阻，致使發(fā)生中風。l 臨床治療可以以燥濕化痰熄風、活血化瘀治療糖尿病及中風。l治法：化痰熄風，活血化瘀l方藥：姜半夏9g、白術15g、天麻20g、茯苓30g、炙甘草3g、陳皮15g、生姜3片、石菖蒲15g、赤芍12g、川芎15g、川牛膝15g、決明子30g、山楂30g、太子參15g、麥冬15g、五味子6g。十天后患者整體癥狀較前好轉(zhuǎn)，頭部昏沉好轉(zhuǎn)，舌淡紅，脈沉細?；颊呔貌「文I虧虛、痰濁上泛，腎虧髓空，記憶力下降，給予地黃飲子加減運用。l治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡l方藥：黨參15g、生地12g、山茱萸10g、麥冬15g、石菖蒲15g、遠志12g、肉蓯蓉9g、肉桂3g、巴戟天15g、

41、薄荷10g、姜半夏9g、決明子20g、陳皮15g、茯苓30g、金錢白花蛇1條、炙甘草3g 。 l方中重用茯苓健脾，白術健脾燥濕，天麻熄風止痙，平抑肝陽，祛風通絡，白術、姜半夏、石菖蒲健脾燥濕化痰，赤芍活血柔肝，川芎活血化瘀，川牛膝引血下行，太子參、麥冬、五味子滋陰益氣。全方共湊燥濕化痰熄風、活血化瘀之功效。l患者久病致陰陽兩虛。方中生地、山茱萸、肉蓯蓉補益腎精，巴戟天溫腎壯陽，共為君藥。肉桂之辛熱可溫養(yǎng)下元，引火歸元。麥冬滋養(yǎng)肺腎，金水相生，壯水以濟火。石菖蒲、遠志、茯苓、姜半夏健脾化痰開竅、交通心腎。陳皮理氣，金錢白花蛇活血通絡。共湊滋腎陰、補腎陽、開竅化痰。l患者服藥二周后，精神明顯好轉(zhuǎn)，

42、癥狀改善明顯。l 患者趙某，男，43歲，以“咀嚼吞咽無力伴言語困難，語聲低啞5年，加重3天”為主訴于2011年2月7號入院。5年前開始患者于進食時漸感咀嚼無力，吞咽困難，休息后可緩解。后上述病情每遇勞累后發(fā)作，并表現(xiàn)出晨輕暮重，曾至我省多家醫(yī)院檢查后確診為“重癥肌無力”，給予“溴吡新斯的明、甲基強的松龍”等藥物治療，住院時曾出現(xiàn)3次肌無力危象，經(jīng)搶救病情穩(wěn)定，此后長期服用溴吡啶斯的明片、強的松片。3天前無明顯誘因病情加重，為進一步治療于今日來我院就診。l 咀嚼無力，吞咽困難，言語不利，語聲低啞，身體困重，倦怠乏力，食欲不振，自汗明顯。l 精神萎靡，面如滿月，面色潮紅，舌質(zhì)暗紫，舌苔黃厚膩，脈滑

43、。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力iv級，疲勞試驗（+），肌張力減低腱反射減退。生理反射存在，病理反射未引出。l 頭顱mri及頭顱mra：未見明顯異常。l 西醫(yī)診斷：重癥肌無力l 中醫(yī)診斷：痿證（氣血虧虛，痰瘀阻絡）l痿證是肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉痿縮的一種病證。l患者久服激素而形體肥胖，為形勝氣弱之人，且汗出如淋，氣虛更甚，汗出為表虛，病及上焦，素問痿論指出本病病機是“肺熱葉焦”，局方發(fā)揮：“諸痿生于肺熱”，治當補肺氣固表。復有身體困重，納差脘脹之痰濕困阻之象，病在中焦。素問痿論：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束關節(jié)而利機關也”， 并提出了“治痿者獨取陽明”的治痿原則

44、。諸病源候論身體手足不隨侯：“由體虛腠理開，風氣傷于脾胃之經(jīng)絡也”，故用健脾化濕和胃。素問痿論又指出：“五臟使人痿”，臨證指南醫(yī)案痿亦指出本病為“肝腎肺胃四經(jīng)之病”，肝藏血，血化精以滋腎，腎為作強之官，技巧出焉，這提示了本病與多臟腑相關的復雜性。l治法：益氣活血，化痰通絡l方藥：黨參20g 白術15g茯苓30g 當歸20g 川芎15g 熟地黃12g 赤芍15g 黃芪30g 防風20g 全瓜蔞30g 厚樸15g 炙甘草3g 。服藥15 劑后患者倦怠乏力減輕，語聲較前清且有力，自汗出減少，舌質(zhì)暗紫，舌苔黃膩，脈滑。上方調(diào)黃芪60g 加麥冬20g 五味子10g，繼服藥15劑，患者吞咽和咀嚼有力，進食時間近正常，汗出僅在進食 時較多，可獨自下床活動，舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈滑稍細。上方調(diào)黃芪90g 加陳皮10g，服藥10劑，患者咀嚼吞咽功能基本正常，語聲較清晰，偶有汗出，行走正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃膩，脈細稍滑。上方繼服。l病久氣虛不復與痰濁不化，必致血液生成及