血氣分析有價值

1、一一 概念：酸堿平衡是機體保持細胞概念：酸堿平衡是機體保持細胞正常代謝的條件，人體代謝不斷產(chǎn)正常代謝的條件，人體代謝不斷產(chǎn)生酸性和堿性產(chǎn)物。維持酸堿平衡生酸性和堿性產(chǎn)物。維持酸堿平衡（ph=7ph=7.4.4）主要依靠兩個機制。）主要依靠兩個機制。1 1 緩沖系統(tǒng)：通過肺臟調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：通過肺臟調(diào)節(jié) pcopco2 2使使機體的機體的 phph 穩(wěn)定穩(wěn)定2 2 依靠腎臟對依靠腎臟對 hcohco3 3- -的重吸收使緩沖的重吸收使緩沖堿穩(wěn)定堿穩(wěn)定 二 新 陳 代 謝 產(chǎn) 生 兩 種 酸 ：二 新 陳 代 謝 產(chǎn) 生 兩 種 酸 ： 1 呼 吸 酸 （ 呼 吸 酸 （ h2c o3） 。 可 分

2、 解） 。 可 分 解 為為h2o、co2。co2由肺排除由肺排除 2 代 謝 酸 。 來 自 氨 基 酸 、 脂 肪 代 謝 酸 。 來 自 氨 基 酸 、 脂 肪 酸 等 ， 由 腎 臟 排 除 。 因 此 酸酸 等 ， 由 腎 臟 排 除 。 因 此 酸 堿 平 衡 依 靠 呼 吸 和 代 謝 兩 部堿 平 衡 依 靠 呼 吸 和 代 謝 兩 部 分 調(diào) 節(jié) 。 機 體 代 謝 狀 態(tài) 、 肺分 調(diào) 節(jié) 。 機 體 代 謝 狀 態(tài) 、 肺 腎功能有關(guān)。腎功能有關(guān)。三三henderson-hasselbalch公式公式ph= pka + ln ( hco3- / h2co3 ) ,ph=

3、pka + ln (hco3-/ pco2 0.03). 設(shè)定病人無酸堿紊亂。設(shè)定病人無酸堿紊亂。ph = 6.1 +ln（ 24 / 0.03 40） = 7.4 四酸堿平衡的調(diào)節(jié)：有三種形式四酸堿平衡的調(diào)節(jié)：有三種形式1緩沖：將強酸變?nèi)跛?。強堿變?nèi)鯗p緩沖：將強酸變?nèi)跛?。強堿變?nèi)鯗p 2代償：當代償：當 hco3- / h2co3一個值發(fā)一個值發(fā) 生變化，另個繼發(fā)性改變，保持其生變化，另個繼發(fā)性改變，保持其 比值比值= 20 / 1（ph=7.4） 3糾正：指一個分量發(fā)生變化，由相糾正：指一個分量發(fā)生變化，由相 應(yīng)器官來調(diào)節(jié)。應(yīng)器官來調(diào)節(jié)。 肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)pco2，腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)hcohco3 3

4、- -1 緩沖：緩沖作用是通過緩沖對來完緩沖：緩沖作用是通過緩沖對來完 成：每個緩沖對由一弱酸和其鹽組成：每個緩沖對由一弱酸和其鹽組 成人體五對組成；第一對作用最大成人體五對組成；第一對作用最大(1) 碳酸碳酸-碳酸氫鈉：碳酸氫鈉：h2co3/nahco3h+ + hco3- h2co3 h2o + co2 (2) 磷酸二氫鈉磷酸二氫鈉-磷酸氫二鈉：磷酸氫二鈉：(3) 血漿蛋白酸血漿蛋白酸-血漿蛋白根血漿蛋白根(4) 還原血紅蛋白酸還原血紅蛋白酸-還原血紅蛋白根還原血紅蛋白根(5)氧合血紅蛋酸氧合血紅蛋酸-氧合血紅蛋白根氧合血紅蛋白根 l特點特點：(1) 肺快腎慢，肺代償于肺快腎慢，肺代償于3

5、0-60 l 分鐘開始，數(shù)小時達高峰。分鐘開始，數(shù)小時達高峰。l (2) 腎代償于腎代償于8 - 24小時開始。小時開始。 l 5-7天達高峰天達高峰。2.3 代償是在臟器功能正常的基礎(chǔ)代償是在臟器功能正常的基礎(chǔ) 上進行上進行. 但有限度但有限度. pcopco2 2 60 mmhg 60 mmhg hco3- 40 mmol 40 mmol be 15 mmol/lbe 15 mmol/l 代償是一種生理反應(yīng)，不能超代償是一種生理反應(yīng)，不能超 過原發(fā)量，即不能代償過度過原發(fā)量，即不能代償過度。2.4 酸堿代償程度表酸堿代償程度表 條件條件 反應(yīng)反應(yīng) 最大程度最大程度代謝性酸中毒代謝性酸中毒

6、pacopaco2 2 = 1.2(hco= 1.2(hco3 3- -) ) 10 mmhg代謝性堿中毒代謝性堿中毒 pacopaco3 3 = 0.7(hco= 0.7(hco3 3- -) ) 65 mmhg呼酸呼酸 - 急性急性 hcohco3 3- - = 0.1paco= 0.1paco3 3 30 mmol - 慢性慢性 hcohco3 3- - = 0.3paco= 0.3paco2 2 45 mmol呼堿呼堿 - 急性急性 hcohco3 3- - = 0.2paco= 0.2paco2 2 18 mmol - 慢性慢性 hcohco3 3- - = 0.4paco= 0.4

7、paco2 2 15 mmol3.1糾正：指一個分量發(fā)生變化，糾正：指一個分量發(fā)生變化， 由相應(yīng)的器官來調(diào)節(jié)。由相應(yīng)的器官來調(diào)節(jié)。 包括肺包括肺 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)pco2和腎調(diào)節(jié)和腎調(diào)節(jié)hcohco3 3- - 3.2例：人體產(chǎn)生例：人體產(chǎn)生co2 200 ml/分分 (10mmol),代謝活躍可達代謝活躍可達2000ml 但由于呼吸加快仍保持但由于呼吸加快仍保持paco2 = 40 mmhg. 同樣腎臟排同樣腎臟排h+ 50 100mmol /l 活躍時可提高活躍時可提高10倍倍. 五五. 酸堿平衡紊亂的診斷酸堿平衡紊亂的診斷 1. 首先了解病因，發(fā)病過首先了解病因，發(fā)病過. 程和各種檢查結(jié)果程和各

8、種檢查結(jié)果.。 2. 原發(fā)或主要的酸堿平衡原發(fā)或主要的酸堿平衡.障礙是什么障礙是什么. . 3. 是單純還是混合性。是單純還是混合性。 六六. 單純性酸堿平衡失常的特點單純性酸堿平衡失常的特點:1.代謝性酸中毒代謝性酸中毒: 原因原因(1)產(chǎn)酸多于排酸產(chǎn)酸多于排酸. (2)hco3-丟失多丟失多 (3)代償表現(xiàn)代償表現(xiàn) h+h h+ + +hcohco3 3- h2co3（hco3-） coco2 2 coco2 2+ h+ h2 2o o 2. 2. 代謝性堿中毒代謝性堿中毒: :原因原因 (1) (1) 酸丟失多酸丟失多 h h+ +hh+ + + hcohco3 3- - h h2 2c

9、oco3 3 (2) (2) hco hco3 3- - 攝入多攝入多 ohoh- - oh oh- - + co + co2 2 ( ( hcohco3 3- -) hco) hco3 3- - 3 3 呼吸性酸中毒：原因：呼吸性酸中毒：原因： （1 1）肺泡通氣量不足，）肺泡通氣量不足，coco2 2蓄積蓄積 coco2 2+h+h2 2ohoh2 2coco3 3+ + 緩沖緩沖hcohco- -3 3 （2 2）hcohco3 3- -下降的代償反應(yīng)。下降的代償反應(yīng)。 pcopco2 2+h+h2 20 0 hcohco- -3 3+ + h h+ + pcopco2 2升高升高10

10、mmhg10 mmhg、phph下降下降0.080.08單位單位 七診斷和分析七診斷和分析診斷應(yīng)結(jié)合病因，病程和實驗室檢查綜診斷應(yīng)結(jié)合病因，病程和實驗室檢查綜合分析。最主要指標是合分析。最主要指標是ph、pcoco2 2和和bebe。診斷標準診斷標準1 1 酸血癥酸血癥ph7.35. 2 ph7.45ph7.453 3 代謝性酸血癥代謝性酸血癥 be -3be 3be 35 5 呼吸性酸血癥呼吸性酸血癥 pcopco2 2 45mmhg 45mmhg 6 呼吸性堿血癥呼吸性堿血癥 pcopco2 2 35mmhg 35mmhg 2 . 2 .分析方法：分析方法：（1）根據(jù)）根據(jù)ph決定有無酸堿

11、中毒決定有無酸堿中毒（2）注意）注意 be 與與 pacopaco2 2關(guān)系。同向為關(guān)系。同向為. . 單純性，反之為復(fù)合性單純性，反之為復(fù)合性.（3）ph有傾向性。相一致的變量為原有傾向性。相一致的變量為原發(fā)過程，另為代償發(fā)過程，另為代償.。（4）代償?shù)乃俾屎头?。若繼發(fā)指標）代償?shù)乃俾屎头?。若繼發(fā)指標.超過范圍為復(fù)合型超過范圍為復(fù)合型.。八酸堿失蘅應(yīng)強調(diào)病因治療。八酸堿失蘅應(yīng)強調(diào)病因治療。 1 代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： 使用使用5%nahco3糾正的用量。糾正的用量。 (1) 1g nahco3含含 hcohco3 3- 12mmol。 (2) 根據(jù)根據(jù)be 計算：計算：bebe 0

12、.250.25 kgkg (3) (3)根據(jù)根據(jù)hcohco3 3-：hcohco3 3- 0.4 kg (4) 1g乳酸鈉相當乳酸鈉相當hcohco3 3- 9 mmol 2 代謝性堿中毒：代謝性堿中毒： 糾正電解質(zhì)紊亂非常重要糾正電解質(zhì)紊亂非常重要(1) 常伴有缺鉀常伴有缺鉀;應(yīng)補充應(yīng)補充kcl (2) 常伴低氯血癥常伴低氯血癥(hco3-繼發(fā)升高繼發(fā)升高) 補充補充nacl(注意高注意高na高滲狀態(tài)高滲狀態(tài)) (3) 補充補充0.8% nh4cl 2-3mmol/kg,提提 高高cl-10mmol/kg. (4) 補充精氨酸補充精氨酸 10-20 ml ,vit c等等l(1) 急性呼吸

13、性酸中毒急性呼吸性酸中毒: cpap、ippv。l(2) 慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒: 警惕腎代償后警惕腎代償后l 遺的代謝性堿中毒和低鉀血癥遺的代謝性堿中毒和低鉀血癥.l4 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒:重點治療原發(fā)病重點治療原發(fā)病l(1) 增加增加co2重吸入重吸入l(2) 鎮(zhèn)靜劑或肌松劑鎮(zhèn)靜劑或肌松劑/機械通氣機械通氣第二部分第二部分:酸堿平衡與電解質(zhì)平衡的關(guān)系酸堿平衡與電解質(zhì)平衡的關(guān)系酸堿平衡和電解質(zhì)平衡之間是有酸堿平衡和電解質(zhì)平衡之間是有相互聯(lián)系的，并相互依賴。相互聯(lián)系的，并相互依賴。酸堿平衡失?？梢痣娊赓|(zhì)失常酸堿平衡失常可引起電解質(zhì)失常電解質(zhì)失?？梢鹚釅A平衡失常電解質(zhì)失常可引

14、起酸堿平衡失常一基本定律一基本定律1電中性定律：電中性定律：在化學(xué)作用時，陰離在化學(xué)作用時，陰離子電荷數(shù)等于陽離子電荷數(shù)稱電中性子電荷數(shù)等于陽離子電荷數(shù)稱電中性定律。在血漿、組織間液和細胞內(nèi)液陰定律。在血漿、組織間液和細胞內(nèi)液陰/陽離子電荷數(shù)必須相等即陽離子電荷數(shù)必須相等即153mmol/l。體液間離子交換時，一個陽離子必體液間離子交換時，一個陽離子必須與一個陽離子交換，一個陰離子須與一個陽離子交換，一個陰離子必須與一個陰離子交換。如：必須與一個陰離子交換。如：na+ h+，k+ na+ ，hco3-cl- 2 等滲透濃度定律等滲透濃度定律 能進行水交換的肌體各區(qū)間滲能進行水交換的肌體各區(qū)間滲

15、透濃度必須相等。血漿透濃度必須相等。血漿/ 組織間液組織間液 /細胞內(nèi)液總滲量細胞內(nèi)液總滲量300mos/l。 多南氏效應(yīng)：因蛋白質(zhì)陰離子多南氏效應(yīng)：因蛋白質(zhì)陰離子不能自由透過血管壁，組織間液可不能自由透過血管壁，組織間液可通透性陰離子增加，血管內(nèi)陽離子通透性陰離子增加，血管內(nèi)陽離子增多保持了等滲透濃度和電中性增多保持了等滲透濃度和電中性l1血漿陽離子主要是血漿陽離子主要是na+ 142，總數(shù)，總數(shù)90%。k+、ca+、mg+穩(wěn)定穩(wěn)定l2cl-是主要陰離子，是主要陰離子，101 mmol/l。連同。連同hco3-占總量占總量80%。l3. pr -17 ，有機酸根離有機酸根離子、子、hpo4和

16、和 so4=占占10%化不大化不大cl10cl101 1na14na142 2hcohco3 32424pr17pr17ra 11ra 11 4 na + k + ca+ + mg+ = cl- + hco3-+ pr-+ ra 5 ra稱殘余陰離子：為稱殘余陰離子：為hpo4= 、有、有 機酸根離子和機酸根離子和so4=只和只和 6 因為因為 hco3-是是 h-h公式中的代謝公式中的代謝 分量分量, 所以把所以把hco3-看成連接酸堿看成連接酸堿 平衡和電解質(zhì)平衡的橋梁。平衡和電解質(zhì)平衡的橋梁。 三酸堿平衡和三酸堿平衡和 電解質(zhì)平衡的關(guān)系電解質(zhì)平衡的關(guān)系一一 血漿緩沖堿血漿緩沖堿bb與與n

17、a+.cl-的關(guān)系的關(guān)系 bb指具有緩沖作用堿的總和，主要包括指具有緩沖作用堿的總和，主要包括碳酸氫根和血漿蛋白兩部分（碳酸氫根和血漿蛋白兩部分（正常正常41mmol/l）(1) bbp=hco3-+pr-(2) bbpna+cl-反應(yīng)酸堿和水電平衡之關(guān)系反應(yīng)酸堿和水電平衡之關(guān)系如：如：hco-3 丟失的代酸：丟失的代酸： bbp 、 na ，但，但cl可正常?？烧！?h+增加造成的代酸：增加造成的代酸： ra ， hco3- ，但但na正常正常 代謝性堿中毒，代謝性堿中毒，bb 升高升高 ： 如如 cl- 則則 na正常，如正常，如cl-正常則正常則na 2be與與cl-的關(guān)系的關(guān)系 因因

18、be可反映可反映hco3的變化凈量。而的變化凈量。而 hco3-與與cl-又呈逆行變量。又呈逆行變量。得到得到cl- 103 - be因此可從因此可從be判斷病人血漿判斷病人血漿cl-濃度。濃度。如：如：be 升高常伴低升高常伴低cl-，而，而 be降低常降低常伴高伴高 cl-。稱之為高氯性代謝性酸中毒。稱之為高氯性代謝性酸中毒l按照陽陰離子圖不按照陽陰離子圖不難發(fā)現(xiàn)難發(fā)現(xiàn)l ra =（na+11）- l (bb + cl-） l na+ 11為總陽離子為總陽離子l ra= (142+11) - (41 + l 101) = 11mmol/ll cl10cl101 1na14na142 2hcohco3 32424pr17pr17ra 11ra 114 殘余陰離子殘余陰離子ra的臨床意義的臨床意義:判斷代謝性酸中毒的原因。判斷代謝性酸中毒的原因。(1) ra增高性酸中毒：酮癥酸中毒增高性酸中毒：酮癥酸中毒(2) ra正常性酸中毒：正常性酸中毒：hco3- 或或h+ 如：如：糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒, be ,na , cl 但但k ，ph 補充補充nahco3很重要。并很重要。并 酌情補充酌情補充nacl糾正低氯。糾正低氯。(3) 代堿時代堿時 be , bb以外陰離子減少（以外陰離子減少（cl hco3 ）/或陽離子增加?；蜿栯x子