早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在食管癌術(shù)后的臨床研究

1、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在食管癌術(shù)后的臨床研究霍蘭蘭王栩軼（解放軍總醫(yī)院，北京，100853）通訊作者：王栩軼*【摘要】目的：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌患者術(shù)后的臨床應(yīng)用研究。 方法:2015年隨機(jī)選取我院136例食管癌手術(shù)治療患者，分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組 及腸外營(yíng)養(yǎng)支持組。腸外營(yíng)養(yǎng)組術(shù)后每天行完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持直到經(jīng)口進(jìn)食。腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組術(shù)后第1天以靜脈支持為主，第2天開(kāi)始經(jīng)鼻腸管滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑, 逐步加大支持強(qiáng)度并減少靜脈支持，觀(guān)察術(shù)后排氣排便時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)牛率、平 均住院日的等情況。結(jié)果：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組術(shù)后排氣、排便時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間 均短于腸外營(yíng)養(yǎng)組。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)牛率低于腸外營(yíng)養(yǎng)組。結(jié)論:

2、食管 癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，加快患者恢復(fù)，降低并發(fā)癥 發(fā)牛率?！娟P(guān)鍵詞】食管癌；鼻空腸營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理食管癌是世界常見(jiàn)惡性腫瘤之一，居國(guó)內(nèi)腫瘤死因第4位，每年死于食 管癌的人數(shù)為21.1萬(wàn)例1。目前主要以手術(shù)治療為主結(jié)合放、化療的綜合治 療。食管癌患者由于術(shù)前普遍的吞咽困難，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，消耗增加，隨之機(jī) 體處于高分解代謝狀態(tài)，普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合延遲、吻合 口痿等并發(fā)癥。近年來(lái)隨著腸道粘膜屏障及細(xì)菌移位硏究的深入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)食 管癌術(shù)后早期應(yīng)用越來(lái)越受重視，木院2015年4月月以來(lái)對(duì)食管癌手術(shù)患者 釆用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與

3、方法臨床資料：隨機(jī)抽取我院2015年4月月住院手術(shù)治療的136例食 管癌患者,其中男112例，女24例,年齡52-73歲，平均60.3±8.7歲, 排除伴隨其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病患者。將患者隨機(jī)分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組64例及腸外營(yíng)養(yǎng)支持組72例。兩組患者術(shù)式為食管胃弓下吻合126例，食管胃弓上吻合10例，一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(p>0.05)詳見(jiàn)表1。表1兩組患者一般情況的比較組別例數(shù)年齡(歲)體重(kg)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組6459.8±9.954.5±6.1腸外營(yíng)養(yǎng)支持組7261.1 &plusm n;10.

4、753.9±7.31.2治療方法1. 2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組治療方法：營(yíng)養(yǎng)液采用葡萄糖鹽水溶液和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 液。置管方法:選用螺旋型鼻腸管，患者取半坐位或半臥位，測(cè)定鼻腸管插人長(zhǎng) 度(取胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離，再加10-15 cm),標(biāo)記好該長(zhǎng)度在鼻腸管 上的位置，向鼻腸管腔內(nèi)注人約20 ml生理鹽水以激活引導(dǎo)鋼絲表面潤(rùn)滑劑，將 引導(dǎo)鋼絲插人鼻腸管內(nèi)，使螺旋型的鼻腸管頭部伸直，鼻腸管頭部蘸少許生理鹽 水，激活其上潤(rùn)滑劑，然后將管道從鼻腔緩慢插入，插至咽喉部時(shí)囑患者做吞咽 動(dòng)作，便于管道順利進(jìn)人食道，插至標(biāo)記長(zhǎng)度吋用空針抽吸出胃液后，向管道內(nèi) 注人10 ml生理鹽水，然后撤

5、出引導(dǎo)鋼絲，于鼻腔外管道30 cm處用膠布固定于 耳垂下方，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài)。由于材料具有特殊的螺旋記憶性能 (folcare beng mark專(zhuān)利)，其遠(yuǎn)端可自行恢復(fù)螺旋狀,在胃內(nèi)8-12 h,鼻腸管 在胃蠕動(dòng)作用下，自行通過(guò)幽門(mén)進(jìn)人十二指腸和空腸。插管24 h后行x線(xiàn)攝片， 以證實(shí)鼻腸管前端到達(dá)空腸上段，用膠布將其固定于鼻孔下方，防止滑脫。方法:術(shù)后24小時(shí),待病人意識(shí)完全恢復(fù)，經(jīng)鼻腸管輸注葡萄糖鹽水200ml, 看病人是否耐受，如病人無(wú)不適感，緩慢輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，200-300ml,起始 滴速在20ml/小時(shí)，根據(jù)病人耐受情況，第四天輸注增至用量1500-2000ml/2

6、4小 吋，滴速增加至120ml/h，總能量按能量25kcal/kg.d不足及液體量不足均用靜脈 補(bǔ)給，逐漸將腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)度到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吋間為59天，溫度控制在 3840攝氏度，隨時(shí)觀(guān)察鼻腸管有無(wú)堵塞，輸注營(yíng)養(yǎng)液前后注意觀(guān)察腸鳴音。1. 22腸外營(yíng)養(yǎng)支持組治療方法：術(shù)后第1天開(kāi)始，經(jīng)中心靜脈滴注葡萄糖、 20%脂肪乳劑、氨基酸、維生素和電解質(zhì)，每天總熱量按30 kcal/kg計(jì)算，直到經(jīng) 口進(jìn)食。1.3護(hù)理方法1.3.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組護(hù)理、心理護(hù)理：置管前充分評(píng)估患者的心理及生理 狀態(tài)，向患者解釋留置胃管、鼻腸管的作用和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的的意義，講 解具體的實(shí)施方法2,食管癌術(shù)后大部分

7、患者覺(jué)得胃管、營(yíng)養(yǎng)管不適，需耐心 向患者及家屬解釋早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的重要意義，給予置管宣教及 溝通，減少患者的焦慮情緒，取得患者配合，避免患者自行拔除，增強(qiáng)患者信心， 介紹成功案例，介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處，增加安全感，如有異常不適，應(yīng)及吋向醫(yī) 務(wù)人員報(bào)告，對(duì)癥治療。營(yíng)養(yǎng)液滴速按由少到多，逐漸加量。營(yíng)養(yǎng)管的管理：于距鼻孔0.5 cm處，用 膠布分別纏繞胃管和鼻腸管，松緊度以管道不凹陷，不影響管腔口徑為宜；然后 繞過(guò)耳后膠布固定，導(dǎo)管的妥善固定非常重要。導(dǎo)管意外拔出不僅影響治療的正 常進(jìn)行，而且還增加病人的痛苦和費(fèi)用3。營(yíng)養(yǎng)液的輸注：輸注前用注射器冋抽 見(jiàn)黃色液確保營(yíng)養(yǎng)管在腸道內(nèi)，無(wú)堵塞后再

8、輸注。輸注后用50 ml溫生理鹽水沖 洗管道，加蓋管塞，無(wú)菌紗布包裹,。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)容量由少到多，恒溫勻速。營(yíng) 養(yǎng)液懸掛時(shí)間不超過(guò)46h c1.3.2腸外營(yíng)養(yǎng)支持組護(hù)理，同普通食管癌術(shù)后圍術(shù)期護(hù)理。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用spss 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采 用x2分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),p⁢ 0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者術(shù)后排氣、排便吋間均短于 腸外營(yíng)養(yǎng)組，且術(shù)后住院時(shí)間短于腸外營(yíng)養(yǎng)組，但兩組患者術(shù)后第7天體重?zé)o明 顯區(qū)別，詳見(jiàn)表2。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者未發(fā)生并發(fā)癥,而腸外營(yíng) 養(yǎng)組共發(fā)生3例

9、并發(fā)癥(4.16%)，其中1例吻合口痿,2例胸腔感染，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于腸外營(yíng)養(yǎng)組。3討論3食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功 能的完整性。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 支持。3.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)在于由于食管癌病人手術(shù)創(chuàng)傷人，術(shù)后機(jī)體處于高分解 和高代謝狀態(tài)。術(shù)后早期提供合適的熱量、糖、脂肪、蛋白質(zhì)和維生素等，是促 進(jìn)病人康復(fù)、預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有符合生理、價(jià)格 便宜、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，目前被認(rèn)為是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法。3.3有研究顯示，食管癌術(shù)后小腸吸收功能-般不受影響，胃腸蠕動(dòng)功能多 在3

10、5d完全恢復(fù)。本研究中，早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，其術(shù)后排氣吋間 和術(shù)后排便吋間明顯早于腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者，這說(shuō)明了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)了胃 腸功能的恢復(fù)，縮短住院吋間，這對(duì)患者的心理和生理的恢復(fù)有重要意義，也減 輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.4食管癌術(shù)后并發(fā)癥方面通過(guò)有針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理，取得了較好療效， 并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。主要采取的護(hù)理措施包括4:妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，在 營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔處做好標(biāo)記，每4小吋檢查1次營(yíng)養(yǎng)管外露的長(zhǎng)度，注意有無(wú)滑 脫、移位，固定膠布每天檢查，及吋更換。術(shù)后患者口鼻黏膜干燥，胃腸減壓 期間應(yīng)行口腔護(hù)理2次/d, 45d胃管拔除后，可用溫開(kāi)水或漱口液自行漱口。 置管側(cè)鼻腔每天用清水

11、擦洗1次以清除分泌物，鼻腔涂以液體石蠟，以防鼻黏膜 損傷疼痛。體位護(hù)理，滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，幫助患者取頭高30°40°或 半臥位，便于腸蠕動(dòng)，減少返流引起的誤吸。保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，輸注前確認(rèn)在 位、通暢，每次輸注前后，均以溫開(kāi)水或生理鹽水20 ml注入。在輸注過(guò)程中，護(hù) 士要加強(qiáng)巡視，及時(shí)識(shí)別并排除故障，保證營(yíng)養(yǎng)液按計(jì)劃滴入，同時(shí)正確記錄 24 h出入量，觀(guān)察患者有無(wú)口渴、皮膚黏膜的彈性及尿量，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā) 生。為減少感染性并發(fā)癥：觀(guān)察患者腸蠕動(dòng)、排氣、排便情況，如有腹脹、腹瀉, 及吋做糞便化驗(yàn)，必要吋抗感染治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液如果被污染，細(xì)菌很快繁殖， 導(dǎo)致胃腸功能紊

12、亂，出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題，因此，在營(yíng)養(yǎng)液使用吋，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操 作，避免污染。為減少胃腸道并發(fā)癥，密切觀(guān)察患者胃腸功能恢復(fù)情況，于輸注 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前、后聽(tīng)診腸鳴咅，詢(xún)問(wèn)患者排氣、排便情況。3.5綜上所述，食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平，降低肺 部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)后2448 h腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)乳劑不需要消化便可直接吸收，這樣不僅能滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需要，還有助 于保持腸黏膜的屏障功能，降低了腸源性感染的發(fā)生率，同吋減少了輸液量，增 加了患者的休息吋間，有利于機(jī)體恢復(fù)，縮短了病程。4參考文獻(xiàn)1 徐國(guó)平，顧文棟156例食管術(shù)后放療療效及預(yù)后影響因素分析j腫瘤 學(xué)雜志，2013, 19 (10)： 792-796.2 鐘愛(ài)民.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理j當(dāng)代護(hù)士z 2013, 6(中):8