胰島素泵治療對妊娠期糖尿病患者分娩后胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能的影響

1、    胰島素泵治療對妊娠期糖尿病患者分娩后胰島素抵抗及胰島細(xì)胞功能的影響    黃春梅 周夫 黃志玲 蘇彩霞【摘要】 目的：探討胰島素強(qiáng)化治療對gdm（妊娠期糖尿?。┗颊咭葝u抵抗?fàn)顟B(tài)及胰島細(xì)胞功能的影響。方法：本研究擬選擇60例新發(fā)并需胰島素降血糖的gdm患者，采取隨機(jī)對照試驗將患者分為兩組，試驗組給予短期胰島素泵強(qiáng)化治療血糖穩(wěn)定后改每天注射數(shù)次胰島素，常規(guī)組給予每天注射數(shù)次胰島素，兩組均使用胰島素直至分娩后。比較胰島素治療前后兩組的早相胰島素分泌指數(shù)、胰島細(xì)胞分泌指數(shù)和胰島素抵抗指數(shù)的變化特點。結(jié)果：與治療前相比，試驗組治療后胰島素早相分泌指數(shù)無明顯

2、提高（p=0.05），胰島素抵抗指數(shù)（homa-ir）下降（p0.05）;與治療前相比，常規(guī)組治療后胰島素早相分泌指數(shù)無明顯提高（p>0.05），胰島素抵抗指數(shù)（homa-ir）下降（p0.05）;兩組治療后早相胰島素分泌、胰島細(xì)胞分泌指數(shù)及胰島素抵抗變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。結(jié)論：短期胰島素泵與常規(guī)每日多次皮下注射胰島素強(qiáng)化治療妊娠糖尿病對分娩后改善胰島素抵抗均有顯著意義;對胰島細(xì)胞功能及胰島素早相分泌均無明顯改善作用。對改善分娩后胰島素早相分泌、胰島細(xì)胞功能減退和胰島素抵抗，兩者對比并無明顯差別。【關(guān)鍵詞】 妊娠期糖尿病 胰島素泵 胰島素抵抗 早相分泌 胰島細(xì)胞功能

3、doi：10.14033/ki.cfmr.2020.26.001 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 a 文章編號 1674-6805（2020）26-000-04effects of insulin pump therapy on insulin resistance and function of islet cells in gestational diabetes mellitus patients after delivery/huang chunmei， zhou fu， huang zhiling， su caixia. /chinese and foreign medical research， 20

4、20， 18（26）： -4abstract objective： to investigate the effect of intensive insulin therapy on islet resistance and cell function in gdm patients. method： a total of 60 new patients with gdm who need insulin to reduce blood glucose were randomly divided into two groups. the experimental group was treat

5、ed with short-term intensive insulin pump， and insulin was injected several times a day after blood glucose was stable. the routine group was given insulin several times a day， and insulin was used in both groups until after delivery. the changes of early phase insulin secretion index， islet cell se

6、cretion index and insulin resistance index were compared before and after insulin treatment. result： compared with before treatment， the early phase insulin secretion index in the experimental group did not change significantly （p=0.05）， the insulin resistance index （homa-ir） decreased （p0.05）. comp

7、ared with before treatment， the early phase insulin secretion index （p>0.05） and the insulin cell secretion index （homa-） did not change significantly （p>0.05）， the insulin resistance index （homa-ir） decreased in the conventional group （p0.05）. conclusion： short-term insulin pump and daily mul

8、tiple subcutaneous injection of insulin can improve the insulin resistance of gestational diabetes mellitus after delivery， but not the function of islet cells， and the early phase secretion of islet cells after delivery. there is no significant difference between the two groups in improving insulin

9、 early phase secretion， islet cell dysfunction and insulin resistance.key words gestational diabetes mellitus insulin pump insulin resistance early secretion islet cell functionfirst-authors address： the fourth peoples hospital of nanhai district， foshan， foshan 528211， china妊娠期糖尿?。ㄒ韵潞喎Qgdm）是指妊娠期間首次發(fā)

10、現(xiàn)或發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。gdm發(fā)生主要與胰島素抵抗相關(guān)，且還與胰島細(xì)胞分泌功能缺陷密切相關(guān)，被認(rèn)為是2型糖尿病（以下簡稱t2dm）的早期階段。諸多研究證實，胰島素強(qiáng)化降血糖可改善新發(fā)t2dm患者的胰島素細(xì)胞功能，而對于胰島素強(qiáng)化治療是否可以改善gdm患者胰島抵抗?fàn)顟B(tài)及胰島細(xì)胞功能，國內(nèi)鮮見相關(guān)研究。本研究擬選擇60例新發(fā)并需胰島素降血糖的gdm患者，隨機(jī)分兩組，試驗組給予胰島素泵強(qiáng)化治療血糖穩(wěn)定后改每天注射數(shù)次胰島素，常規(guī)組給予每天注射數(shù)次胰島素，兩組均使用胰島素直至分娩后。比較胰島素治療前后兩組患者的早相胰島素分泌指數(shù)、胰島細(xì)胞分泌指數(shù)和胰島素抵抗指數(shù)的變化特點。研究期望證實胰島素泵

11、強(qiáng)化治療可以比常規(guī)方案能更好地改善gdm患者分娩后胰島素抵抗及胰島細(xì)胞功能減退，為預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生提供新思路，具體如下。1 資料與方法1.1 一般資料gdm診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2011年ada診斷標(biāo)準(zhǔn)，行75 g口服葡萄糖耐量實驗（75 g ogtt），空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h血糖正常值分別小于5.1、10.0、8.5 mmol/l。任何一點血糖值異常者即診斷為gdm。選取2017年8月-2019年12月于本院內(nèi)分泌科及產(chǎn)科治療的60例需要胰島素治療的gdm患者，本次研究已經(jīng)過倫理委員會的同意，所有患者均簽署知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）已經(jīng)合理飲食及運動控制

12、，血糖控制不達(dá)標(biāo)（空腹血糖大于5.7 mmol/l或餐后大于6.7 mmol/l或嚴(yán)格控制飲食后孕期體重不增加或尿酮體陽性者）需啟用胰島素降血糖方案治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前已經(jīng)確診1型糖尿病、2型糖尿病及特殊類型糖尿病。（2）患有嚴(yán)重肝腎疾病或心腦血管疾病。采取隨機(jī)對照試驗將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和常規(guī)組。每組30例，兩組均為單胎，年齡（1842歲）、孕周、孕次及bmi（入院時）等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05），見表1。1.2 方法試驗組給予短期胰島素泵強(qiáng)化治療血糖穩(wěn)定后改每天注射數(shù)次胰島素，常規(guī)組給予每天注射數(shù)次胰島素，兩組均使用胰島素直至分娩后停用。比較

13、胰島素治療前后兩組患者的早相胰島素分泌指數(shù)、胰島細(xì)胞分泌指數(shù)和胰島素抵抗指數(shù)的變化特點。1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)于妊娠2428周（胰島素治療前）和分娩后6周（胰島素治療后）兩次行75 g ogtt實驗，檢測空腹、糖負(fù)荷后0.5、1、2 h的血糖（fpg、pg30、pg60、pg120）及胰島素（fins、ins30、ins60、ins120）水平。血糖經(jīng)日立7600儀器采用各種酶法測定，胰島素經(jīng)新產(chǎn)業(yè)采用化學(xué)發(fā)光法測定。通過上述檢測值計算并分析早相胰島素分泌指數(shù)、胰島細(xì)胞分泌指數(shù)和胰島素抵抗指數(shù)的變化特點。計算早相胰島細(xì)胞分泌指數(shù)（i30/g30）=（ins30-fins）（u/ml）/（p

14、g30-fpg）（mmol/l）。計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homa-ir）=空腹血糖（mmol/l）×空腹胰島素（u/ml）/22.5。計算穩(wěn)態(tài)模型胰島細(xì)胞分泌指數(shù)（homa-）=空腹胰島素（u/ml）×20/空腹血糖（mmol/l）-3.5。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理在spss 17.0軟件包上建立數(shù)據(jù)庫。計量資料以（x±s）表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)孕前后比較采用配對t檢驗。p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 兩組治療前后i30/g30、homa-ir和homa-比較兩組治療前i30/g30比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）

15、;治療后兩組i30/g30均升高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）;兩組治療前homa-ir比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）;治療后兩組homa-ir均下降，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）;兩組治療前homa-比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）;治療后兩組homa-均升高，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05），見表2。2.2 各組內(nèi)治療前后i30/g30、homa-ir和homa-b的變化2.2.1 試驗組 試驗組內(nèi)治療后i30/g30升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.05）;治療后homa-ir較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p0.05）

16、，見表3。2.2.2 常規(guī)組 常規(guī)組治療后homa-較治療前升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）;治療后homa-ir較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p0.05），見表4。3 討論gdm是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，占孕婦糖尿病的80%以上，gdm在我國發(fā)生率可高達(dá)19.6%1。諸多研究證實，gdm會增加母嬰并發(fā)癥，遠(yuǎn)期母親患2型糖尿病風(fēng)險增高，子代發(fā)生糖脂代謝異常、肥胖等疾病風(fēng)險增加，危害嚴(yán)重2-3?，F(xiàn)公認(rèn)gdm發(fā)生主要與胰島素抵抗相關(guān)，同時與胰島細(xì)胞分泌功能缺陷密切相關(guān)4-5。kei等4-6研究發(fā)現(xiàn)gdm患者存在胰島細(xì)胞功能減退，表現(xiàn)為早相分泌受損。諸多研究指

17、出，gdm產(chǎn)后胰島素抵抗及胰島細(xì)胞功能缺陷未消除，隨著時間推移進(jìn)一步加劇，未來部分gdm會發(fā)展為永久糖尿病7-9。苗志榮等9研究隨訪gdm患者產(chǎn)后16年t2dm累計發(fā)病率分別為0、0.9%、2.7%、4.6%、7.0%、18.8%，產(chǎn)后56年較14年顯著升高。胰島素抵抗和胰島細(xì)胞功能缺陷正是t2dm的核心機(jī)制。故gdm被認(rèn)為是t2dm的早期階段。國內(nèi)外多數(shù)研究證實，胰島素強(qiáng)化降血糖可以改善新發(fā)t2dm患者的胰島素功能，使患者獲得不同時長的無藥物病情緩解期10-12。gdm作為糖尿病的早期階段，胰島素強(qiáng)化治療除了可以降低妊娠風(fēng)險，明顯改善妊娠結(jié)局以外，應(yīng)可能獲得胰島素抵抗減輕和胰島細(xì)胞改善的效果

18、。本研究發(fā)現(xiàn)gdm患者產(chǎn)后6周，試驗組和常規(guī)組患者的胰島素抵抗均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），但胰島素泵方案未顯示優(yōu)于常規(guī)多次注射方案。胰島素泵強(qiáng)化的特點是以更接近生理胰島素分泌的模式快速平穩(wěn)降血糖，解除高血糖毒性，更好地改善胰島素抵抗和胰島細(xì)胞功能。改善的程度取決于血糖水平控制的嚴(yán)格程度，也取決于高血糖毒性發(fā)生的時長。在t2dm中，短期強(qiáng)化治療可改善胰島素抵抗和胰島細(xì)胞功能13-15，區(qū)洪炎等16研究以觀察強(qiáng)化治療時間最長（1周）和胰島素泵治療對改善胰島素抵抗及胰島細(xì)胞功能最明顯。同樣于gdm患者中，研究發(fā)現(xiàn)，胰島素泵比每日多次注射方案更能更好降血糖和改善母嬰結(jié)局17-1

19、9。筆者發(fā)現(xiàn)胰島素泵強(qiáng)化和每日多次注射均可以明顯改善胰島素抵抗，說明胰島素強(qiáng)化治療可以改善胰島素抵抗，間接證實gdm存在生理性抵抗和慢性胰島素抵抗。但胰島素泵強(qiáng)化的優(yōu)勢未能體現(xiàn)，分析可能的原因是gdm的胰島素抵抗可能以生理性抵抗為主，其次是因為多數(shù)gdm患者的高血糖狀態(tài)程度較普通初診t2dm更低，持續(xù)時間更短，除去生理性胰島素抵抗以外的慢性胰島素抵抗未及t2dm明顯。雖然胰島素水平下降，但劉洪濱等20-21研究指出，胰島素分泌高峰仍后移，推斷仍存在胰島素抵抗，但隨著時間的推移，可能發(fā)展成為t2dm。研究發(fā)現(xiàn)，胰島細(xì)胞早相分泌有所提高，胰島素泵（p=0.05）及常規(guī)組（p>0.05）組內(nèi)治

20、療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。胰島素早相分泌可抑制肝糖原輸出，促進(jìn)外周葡萄糖攝取，抑制胰高血糖素的不恰當(dāng)分泌，調(diào)節(jié)其水平，有助降低餐后血糖，餐后血糖繼續(xù)誘發(fā)第二時相分泌。公認(rèn)早相分泌是胰島細(xì)胞內(nèi)儲存胰島素釋放，第二相分泌包括存儲胰島素分泌和胰島細(xì)胞繼續(xù)合成胰島素，血糖升高首先啟動早相分泌，早相分泌是病情長期緩解的一個指標(biāo)22。本研究提示觀察到產(chǎn)后6周，胰島素強(qiáng)化治療后gdm患者分娩后的早相分泌無顯著改善，尚不能證實兩種胰島素強(qiáng)化治療干預(yù)對保護(hù)胰島細(xì)胞早相分泌有保護(hù)作用。對于胰島細(xì)胞分泌功能homa-指數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)兩種治療方案均未顯示顯著保護(hù)

21、作用，試驗組也未體現(xiàn)更好的優(yōu)勢。在gdm中，胰島素抵抗刺激胰島細(xì)胞功能增強(qiáng)，分泌胰島素增多，當(dāng)分泌增多不足以代償胰島素抵抗時，血糖無法控制，增高導(dǎo)致糖尿病。胰島細(xì)胞功能恢復(fù)取決于血糖水平控制的嚴(yán)格程度，也取決于高血糖毒性發(fā)生的時長。推斷gdm患者表現(xiàn)為特殊生理期間血糖異常，相對t2dm的持久無法消弭的過程，是一個相對短期且高血糖狀態(tài)程度較低的過程，對胰島細(xì)胞的損傷或去分化作用相對較輕，其胰島細(xì)胞功能缺陷不明顯，使用胰島素治療后，雖有好轉(zhuǎn)，但幅度不大，故差別不大。綜合上述，短期胰島素泵強(qiáng)化與常規(guī)每日多次皮下注射胰島素治療gdm對改善分娩后胰島素抵抗均有顯著意義;對胰島細(xì)胞功能及胰島細(xì)胞早相分泌均

22、無明顯改善作用。對改善分娩后胰島素早相分泌、胰島細(xì)胞功能減退和胰島素抵抗，兩組對比并無明顯差別。故認(rèn)為胰島強(qiáng)化治療可以改善gdm分娩后胰島素抵抗，且對保護(hù)gdm胰島早相分泌有一定意義，臨床上值得推廣。參考文獻(xiàn)1肖喜榮，董欣然，李笑天，等.孕婦基本特征及1420周糖脂代謝指標(biāo)對妊娠期糖尿病的早期預(yù)測價值j.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34（4）：429-432.2王世分.妊娠期糖尿病60例妊娠結(jié)局分析研究j/ol.實用婦科內(nèi)分泌雜志：電子版，2018，5（30）：60-61.3晏萍.妊娠合并糖尿病對孕產(chǎn)婦及圍生兒影響的臨床研究j.糖尿病新世界，2015（20）：108-110.4 kei

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