標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓合并天幕裂孔切開術(shù)治療重型顱腦損傷

1、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓合并天幕裂孔切開術(shù)治療重型顱腦損傷重型特重型顱腦損傷合并腦疝患者的病死率極高，文獻(xiàn)報(bào) 道高達(dá)42%70% 1,預(yù)后亦差。江基堯2提倡的標(biāo)準(zhǔn) 外傷大骨瓣開顱術(shù)通過與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行臨床比較，證 明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣治療嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫，重度顱內(nèi)高壓患 者的療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，且未明顯增加并發(fā)癥，降低 了病死率。雖然標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱在很大程度上降低了顱內(nèi)壓 及相領(lǐng)腦區(qū)間的壓力差，使部分腦疝復(fù)位，但對(duì)于術(shù)前存在 嚴(yán)重而持久嵌頓的腦組織，僅進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)并不能 使其得到有效復(fù)位。嵌頓的腦組織由于受壓，缺血，進(jìn)一步 發(fā)生水腫、壞死及出血，加重對(duì)中腦的壓迫，引起中腦缺血 水腫。另一方面

2、，由于腦組織疝入天幕裂孔及中腦水腫，使 環(huán)池和中腦導(dǎo)水管受壓，腦脊液循環(huán)受阻，導(dǎo)致腦積水形成, 從而加重顱內(nèi)高壓，使腦疝加重。本研究通過比較不同術(shù)式 對(duì)外傷性顱腦損傷患者臨床預(yù)后的影響，探討大骨瓣減壓聯(lián) 合天幕裂孔切開術(shù)治療外傷性天幕裂孔疝患者的可行性。1資料與方法1. 1 一般資料2005年3月至2010年6月海寧市人民醫(yī)院收治的重型 特重型顱腦損傷患者62例，其中男性39例，女性23例；年齡876歲，平均49. 8歲；車禍傷47例，墜落傷9例， 毆打傷或砸傷6例。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大38例，雙側(cè)瞳孔散 大24例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：（1） gcs評(píng)分w6分,有繼裂性腦 干損傷者。其單側(cè)瞳孔散大2 h

3、以上雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間0. 05o 見表lo1. 3手術(shù)方法所有病例均在天幕裂孔疝形成2 h內(nèi)急診氣管插管全麻 下手術(shù)。根據(jù)腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫的部位選擇不同的手術(shù)入 路：病變主要位于額顏部時(shí)，采用問號(hào)形標(biāo)準(zhǔn)皮瓣。手術(shù) 切口開始于額弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸到 頂骨正中線，后沿正中線向前至前額部發(fā)際內(nèi)。骨窗向下盡 量咬低蝶骨靖和穎骨，顯露出蝶骨平臺(tái)及穎窩。放射狀剪開 硬腦膜，顯露額葉、額葉、頂葉、顱前中窩。病變主要位 于枕、頂葉時(shí)，采用大馬蹄形皮瓣。前端起自額弓上耳屏前 1 cm,上行至近中線處轉(zhuǎn)向后，繞過頂結(jié)節(jié)下轉(zhuǎn)至上頂線。 采用游離骨瓣，向下盡量咬低蝶骨靖和穎骨。放射狀切開硬

4、腦膜，勿損傷矢狀竇與橫竇，顯露枕葉，頂葉、穎葉及顱中 窩。根據(jù)顱內(nèi)具體情況采取不同措施，清除顱內(nèi)血腫及挫傷 失活的腦組織。天幕裂孔切開術(shù)組完成上述操作，待顱內(nèi)壓下降后,抬起穎葉中后部,暴露天幕緣,自外向內(nèi)平行切開天幕緣至裂孔約1 -2 cm,操作時(shí)注意保護(hù)滑車神經(jīng)。打開環(huán)池，可見大量腦脊液涌出，滅菌生理鹽水沖洗，清除環(huán)池內(nèi) 的血凝塊。嚴(yán)密止血后置引流管，逐層關(guān)顱。非天幕裂孔切 開術(shù)組除不行天幕裂孔切開外，其他處理方法與天幕裂孔切 開術(shù)組相同。1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料均用sas統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù) 土標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，樣本均數(shù)間用t或t'檢驗(yàn)，病死 率用率的檢

5、驗(yàn)。以p<0. 05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果兩組患者在手術(shù)后3 d頭顱ct環(huán)池恢復(fù)情況，2周gcs 評(píng)分及6個(gè)月后adl評(píng)分的比較。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明：環(huán)池情 況以頭顱ct環(huán)池寬度大于2 mm為有效，統(tǒng)計(jì)每位患者術(shù)前 術(shù)后頭顱ct環(huán)池可見分支數(shù)。以環(huán)池左右枝及橫枝為數(shù)， 完全無顯示為0,顯示一枝為1,顯示2枝為2,顯示3枝為 3o預(yù)后adl分級(jí)，其中1級(jí)為5分，二級(jí)為4分，3級(jí)為3 分，4級(jí)記為2分，5級(jí)為1分，死亡病例記為0分。分?jǐn)?shù) 愈低表示預(yù)后愈差。3討論腦疝病死率高達(dá)42%70% 1,是神經(jīng)外科患者死亡的 首要原因。早期發(fā)現(xiàn)并采取最有效的措施解除天幕裂孔疝， 使疝入組織復(fù)位，降低患者

6、的病死率和病殘率，是每一個(gè)神 經(jīng)外科醫(yī)師面臨的重要課題。重型顱腦損傷合并腦疝的病死 率高、預(yù)后差。主要的死亡原因是腦外傷引起顱內(nèi)血腫和嚴(yán) 重的腦挫裂傷及繼發(fā)的腦腫脹、腦水腫使顱內(nèi)壓迅速增高， 腦灌注壓和腦血流量下降，穎葉溝回、海馬回受擠壓向下形 成穎葉溝回疝，導(dǎo)致腦基底池閉塞，腦干和中腦導(dǎo)水管受壓, 大腦后動(dòng)脈受壓梗死加劇顱內(nèi)壓的惡性上升，導(dǎo)致腦干缺血 和功能衰竭4。腦疝發(fā)展過程導(dǎo)致一系列的病理生理改變6：動(dòng)眼神經(jīng)受到直接、間接壓迫或血供障礙，導(dǎo)致動(dòng) 眼神經(jīng)損傷，這常是臨床最早發(fā)現(xiàn)的癥狀。中腦受壓移位, 血供障礙，并進(jìn)一步影響丘腦下部、腦橋、延髓。腦干受壓、 移位、扭曲以及供血?jiǎng)用}痙攣、靜脈回

7、流障礙等進(jìn)一步導(dǎo)致 缺血、水腫、出血，并激發(fā)腦干軟化。天幕裂孔疝時(shí)，環(huán) 池和（或）中腦導(dǎo)水管受壓，導(dǎo)致腦脊液回流受阻，形成腦 積水，顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，腦疝加重，形成惡性循環(huán)。當(dāng) 大腦后動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈受壓閉塞時(shí)，發(fā)生急性枕葉腦梗 死，加重水腫，幕上顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致腦疝加重。在 本次研究過程中對(duì)照組發(fā)生枕葉腦梗死3例，天幕裂孔切開術(shù)組發(fā)生率為0o嵌入小腦幕切跡疝的腦組織如不能及早 還納，可發(fā)生充血、水腫、嵌頓、出血及壞死，進(jìn)一步壓迫 腦干。瞳孔散大后出現(xiàn)意識(shí)障礙常提示中腦損傷，患者預(yù)后 不佳，病死率極高7。中腦周圍腦池有3個(gè)：腳間池、環(huán)池和四疊體池?；壮厥悄X脊液循環(huán)回路必經(jīng)之處，基底池特

8、別是環(huán)池受壓或閉 塞是腦干受壓的重要征象，是腦干損傷的可靠依據(jù)。原發(fā)性 和繼發(fā)性腦干損傷均可表現(xiàn)為環(huán)池受壓或閉塞，toutant等8認(rèn)為，如果環(huán)池閉塞時(shí)死亡率為77%,環(huán)池受壓時(shí)為 39%,而當(dāng)環(huán)池正常時(shí)死亡率僅為22%o eisenberg等9 也認(rèn)為，如果環(huán)池受壓或閉塞，重型顱腦損傷患者的死亡率 要成倍增加，而且顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)性要較環(huán)池正常的患者 增加3倍。環(huán)池的形態(tài)是患者預(yù)后強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，可單 獨(dú)作為加重型顱腦損傷患者預(yù)后判斷的指標(biāo)。本項(xiàng)研究以環(huán) 池左側(cè)枝右側(cè)枝及橫枝的分枝數(shù)作為天幕裂孔切開術(shù)患者 近期恢復(fù)指標(biāo)也證明了這個(gè)觀點(diǎn)。 becker等主張采用 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療急性

9、幕上顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、 惡性顱內(nèi)壓增高癥以來，在歐美國(guó)家臨床得到廣泛應(yīng)用。江 基堯2通過多中心臨床研究亦表明其有效性。甚至可以 通過切除部分“啞區(qū)”腦葉，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，對(duì)于改善 臨床預(yù)后亦有明顯的效果。雖然標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)已被多次 臨床試驗(yàn)證實(shí)其在重型特重型顱腦損傷中的治療有效性。但 是對(duì)于術(shù)前已經(jīng)存在嚴(yán)重而持久嵌頓的腦組織，并不能使其 得到完全有效的復(fù)位。即使清除部分'啞區(qū)”腦組織，所起 到的減壓效果在重型特重型顱腦損傷中亦不能得到顯著性 的預(yù)后改善。嵌頓的腦組織進(jìn)一步發(fā)生缺血、水腫、壞死， 加重對(duì)中腦的壓迫，形成腦脊液循環(huán)的障礙，導(dǎo)致中樞神經(jīng) 功能衰竭。我們?cè)诔Ｒ?guī)去大骨瓣減壓

10、手術(shù)的同時(shí)行天幕裂孔 切開，徹底解除了腦干受壓狀態(tài)，擴(kuò)展了腫脹腦干所需的空 間，切開環(huán)池引流使腦脊液循環(huán)得到恢復(fù)，解除大腦后動(dòng)脈 受壓，使腦組織缺血痙攣得到改善，防止腦干功能衰竭，防 止心肌受損而出現(xiàn)的腦灌注不足11,從而最大限度地保 護(hù)患者心腦功能。本項(xiàng)研究從近斯中期及遠(yuǎn)期效果看，合并 天幕裂孔切開術(shù)明顯優(yōu)于單純?nèi)ゴ蠊前隃p壓術(shù)組，近期效 果：術(shù)后3 d復(fù)查頭顱ct顯示多數(shù)患者的腦干周圍池特別 是環(huán)池出現(xiàn)不同程度的改善，環(huán)池恢復(fù)的分枝數(shù)明顯高于對(duì) 照組。中期效果：術(shù)后2周患者gcs評(píng)分明顯高于對(duì)照組。 遠(yuǎn)期效果：術(shù)后6個(gè)月行adl評(píng)分及死亡率的評(píng)估，合并天 幕裂孔切開術(shù)組與單純?nèi)ゴ蠊前隃p壓術(shù)組

11、相比有顯著性差 異。由此可見去大骨瓣減壓合并天幕裂孔切開術(shù)可以顯著降 低重型特重型顱腦損傷患者的病死率，改善預(yù)后，尤其適合 年輕的腦外傷患者3。參考文獻(xiàn)1 劉敬業(yè).急性顱腦損傷1730例臨床分析j.中 華神經(jīng)外科雜志，2007, 23 (8)： 510-512.2 江基堯介紹一種美國(guó)臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣 開顱術(shù)j 中華神經(jīng)外科雜志，1998, 14 (6)： 381.3 salvatore c, marco m, antonio r, et al. combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the tre

12、atment of severe closed headinjury： experience with 80 cases j .j neurosurg, 2008,108 (1)：74-79.4 施小燕顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷的防治j中 華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011, 20 (12)： 1239-1341.5 maxeiner h, behnke m. intracranial volume, brain volume, reserve volume and morphological sig ns of increased intracranial pressure-a postmortem an

13、alysis j . leg med (tokyo), 2008, 10 (6)： 293-300.6 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)m 武漢：湖北科 學(xué)技術(shù)出版社，2005： 70-71.7 zial wc, port jd , cowan ja, et al decompressive craniectomy for intractable edema : experience of a single center j j neurosurg anesthesiol, 2003, 15 (1)： 25-32.8 toutant sm, klauber mr, marshall lf, et al

14、. absent or compressed basal cisterns on first ct sean： ominous predictors of out come in severe head injuryj j neurosurg, 1984, 61 (4)： 691-694.9 eisenberg hm, ggry he, aldrich ef , et al initial ct findings in 753 patients with severe head injurg a report from the nih traumatic coma data bankj . j neurosurg, 1990, 73 (5)： 688-698.10 oncel d, demetriodes d, gruen p, et al. brain lobectomy for sever head injuries is not a hopeless procedure j. j trauma, 2007,63（5）1010-1013.11 陳文華