脊柱損傷患者的監(jiān)護(hù)

1、脊柱損傷患者的監(jiān)護(hù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 徐德保內(nèi)容提要n護(hù)理評估n常見護(hù)理問題n治療措施n監(jiān)測與護(hù)理 概述n病情嚴(yán)重復(fù)雜n合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差n多發(fā)傷、復(fù)合傷、并發(fā)癥多病理病理n1.脊髓休克 脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運(yùn)動、括約肌功能完全喪失 單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù) 球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志 n2.脊髓挫裂傷 輕度出血和水腫、脊髓完全挫滅或斷裂 后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮 n3.脊髓受壓 由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變n上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可

2、以是不完全癱瘓 一、護(hù)理評估評估病因n高處墜落傷 常伴有脊椎的驟然屈曲，可引起各種形態(tài)的屈曲壓縮性骨折 n重物塌落傷 椎體壓縮、脫位、頸椎過伸型損傷、頸椎屈曲型損傷、旋轉(zhuǎn)型損傷n車禍傷 綜合性、范圍大、程度嚴(yán)重n滑倒跌傷 常為老年人n安全帶傷 脊椎劈裂骨折n跳水、游泳傷 頸椎骨折或脫位。n槍彈傷和穿刺傷 少見、脊髓損傷嚴(yán)重身體狀況評估1現(xiàn)病史 受傷時(shí)間，外力大小、性質(zhì)、方向、作用部位以及受傷時(shí)的姿勢；急救處理方法，搬運(yùn)方式以及工具2全身情況 意識和生命體征、有無休克、復(fù)合傷、排便情況 3局部情況 n疼痛/壓痛/腫脹 程度、位置n感覺/運(yùn)動/肌力n后突畸形n強(qiáng)迫體位和功能受限n皮膚破損、皮下淤血

3、和皮下血腫n腹脹、麻痹性腸梗阻身體狀況評估4發(fā)熱 n應(yīng)激反應(yīng) 體溫在37.538.5n合并感染 體溫超過39 5四肢運(yùn)動、感覺及括約肌功能 n痛、觸、溫及位置覺喪失的平面及程度n關(guān)節(jié)運(yùn)動情況,判斷有無脊髓以及馬尾神經(jīng)損傷n有無大小便失禁,有無尿液潴留或便秘n有無腹痛,腹脹6輔助檢查 nX片、CT、MRI、脊髓造影等n明確損傷部位、程度、類型和移位情況了解心理社會狀況n心理反應(yīng) 焦慮、恐懼、憤怒等n認(rèn)知程度n經(jīng)濟(jì)承受能力n家庭及社會支持二、常見護(hù)理問題n焦慮恐懼 n軀體移動障礙 n知識缺乏 n有引起或加重脊髓損傷的危險(xiǎn) n潛在并發(fā)癥 肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、廢用綜合征 三、治療措施治療措施1

4、.現(xiàn)場急救處理n抗休克n止痛n處理合并損傷n正確搬運(yùn) 避免脊髓的繼發(fā)性損傷 治療措施2.一般治療n保持呼吸道通暢n脫水治療n低溫治療n激素治療n纖維蛋白溶酶制劑治療n高壓氧治療3.復(fù)位、固定與功能鍛煉 n脊椎骨折治療的三大要素治療措施4.積極治療其他部位損傷，預(yù)防并發(fā)癥n疑有內(nèi)臟損傷 嚴(yán)密觀察病情變化n預(yù)防肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等5.康復(fù)治療 n矯形手術(shù)n夾板固定、石膏固定等 四、監(jiān)測和護(hù)理四、監(jiān)測和護(hù)理病情監(jiān)測1休克先兆n嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓 n觀察患者的情緒、神志、瞳孔，有無煩躁不安和淡漠等2脊髓功能n 密切觀察并記錄肢體感覺、運(yùn)動及反射等功能n注意觀察肛門括約肌張力和膀胱功

5、能病情監(jiān)測3并發(fā)癥n壓瘡 骶尾部、足跟等局部長期受壓 n泌尿系統(tǒng)感染 n關(guān)節(jié)僵硬和畸形n 呼吸道感染n 植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂n 便泌n應(yīng)激性潰瘍 植物神經(jīng)功能紊亂 n下肢靜脈血栓形成 血液高凝狀態(tài) 靜脈回流緩慢 長期臥床n激素副作用n脊髓損傷后各種功能喪失的程度可以截癱指數(shù)來表示,以便評估傷情及病程進(jìn)展,判斷治療效果,也便于記錄。n“0”代表功能完全正?；蚪咏?；n “1”代表功能部分喪失；n“2”代表功能完全喪失或接近完全喪失。n一般記錄肢體自主運(yùn)動、感覺及兩便的功能情況,相加后即為該病人的截癱指數(shù)。n三種功能完全喪失則截癱指數(shù)為6，也即截癱指數(shù)越大,其功能喪失越大,病情越嚴(yán)重。護(hù)理1保護(hù)

6、脊髓功能，防止再損傷 n體位 睡硬板床，保持脊柱的平直 頸椎損傷者，頭部兩側(cè)放置沙袋，頸部、肩下各放置枕墊，避免旋轉(zhuǎn)及伸曲n翻身 軸位翻身， 避免扭曲脊柱，加重?fù)p傷 頸椎損傷者，三人協(xié)助。一人固定頭部，其余兩人分立患 者兩側(cè)n顱骨牽引（頸椎損傷 ） 立即顱骨牽引 密切觀察患者呼吸情況 保持有效的牽引 針眼處按時(shí)換藥，防止感染護(hù)理1保護(hù)脊髓功能，防止再損傷 n藥物治療 遵醫(yī)囑予以脫水劑及糖皮質(zhì)激素 觀察藥物的療效及不良反應(yīng)n密切觀察脊髓神經(jīng)功能 術(shù)后24小時(shí)，每小時(shí)觀察一次 觀察患者肢體自主活動，并詢問感覺情況 了解其感覺平面及肌力的變化 與術(shù)前比較 嚴(yán)重活動障礙，下肢麻木，感覺減弱甚至消失，應(yīng)

7、立 即報(bào)告醫(yī)生護(hù)理2維持呼吸、循環(huán)功能 n休克征兆 神志、瞳孔、血壓、脈搏變化n高位頸髓損傷 觀察并維持呼吸功能 呼吸型態(tài)、節(jié)律、頻率 有無缺氧表現(xiàn) 搶救準(zhǔn)備 呼吸道管理n人體有胸式呼吸和腹式呼吸兩組肌肉，胸式呼吸有肋間神經(jīng)支配的肋間肌管理,而腹式呼吸則來自隔肌的收縮。n膈神經(jīng)由頸3、4、5組成,頸4是主要成分。n頸脊髓損傷后,肋間肌完全麻痹,因此傷者能否生存，很大程度上取決于腹式呼吸是否存在。n頸1、2的損傷往往是在現(xiàn)場已死亡, 頸3-4的損傷由于影響到膈神經(jīng)的中樞，也常于早期呼吸衰竭而死亡，即使是頸4-5以下的損傷,也會因傷后脊髓水腫的蔓延,波及中樞而產(chǎn)生呼吸功能障礙；只有下頸椎損傷才能保

8、住腹式呼吸。n由于呼吸肌力量不足,呼吸非常費(fèi)力,使呼吸道的阻力相應(yīng)增加,呼吸道的分泌物不易排出,久臥者容易產(chǎn)生墜積性肺炎,一般在1周內(nèi)便可發(fā)生呼吸道感染,吸煙者更是提前發(fā)生,其結(jié)果是傷者因呼吸道感染難以控制或痰液堵塞氣管窒息而死亡。護(hù)理3維持正常體溫n高位脊髓損傷 觀察體溫變化n高熱 物理降溫n體溫不升 防止?fàn)C傷n頸脊髓損傷后,自主神經(jīng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗,對氣溫的變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力,常宜產(chǎn)生高熱,可達(dá)40以上。n防治方法 物理降溫: 將病人安置在設(shè)有空調(diào)的室 內(nèi),如冰敷、冰水灌腸、酒精檫??； 藥物療法: 輸液和冬眠藥物護(hù)理4心理護(hù)理n耐心傾聽、理解同情、分析原因n減少、消

9、除醫(yī)源性因素n正確引導(dǎo)n鼓勵(lì)家庭成員、朋友參與n爭取各方面理解和支持n創(chuàng)造安靜，無刺激n增加安全感 n肯定合作與進(jìn)步護(hù)理5防治并發(fā)癥 n預(yù)防肺部感染 定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背、鼓勵(lì)患者 霧化吸入 注意保暖，保持內(nèi)衣及被單干燥 氣管切開護(hù)理 保持呼吸道通暢 口腔護(hù)理n預(yù)防泌尿系感染n預(yù)防壓瘡n預(yù)防廢用綜合征護(hù)理預(yù)防泌尿系感染n截癱病人由于括約肌功能的喪失,需長期留置導(dǎo)尿管,容易發(fā)生泌尿道感染與結(jié)石,男性病人還會發(fā)生副睪丸炎。n防治方法 1. 受傷早期保持尿管持續(xù)開放,使膀胱內(nèi)不積存尿液,減少膀胱壁受傷的機(jī)會 2.傷后2-3周開始定期開放導(dǎo)尿管，其余時(shí)間夾閉使膀胱充盈,避免膀胱肌攣縮 3.教會病人在膀胱區(qū)按摩加壓,排空尿液,訓(xùn)練成自主膀胱,爭取早日拔除導(dǎo)尿管 4.多飲水以達(dá)到生理性沖洗的作用 5.只有當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí)才使用膀胱沖洗護(hù)理6促進(jìn)自理能力恢復(fù)n常用物品置于隨手易取處n鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者做力所能及自理活動n指導(dǎo)制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃n指導(dǎo)協(xié)助功能鍛煉護(hù)理腰背肌功能鍛煉 n仰臥位鍛煉法 三點(diǎn)支撐法 頭、雙足 四點(diǎn)支撐法 雙手、雙足 五點(diǎn)支撐法 頭、雙肘、雙足n俯臥鍛煉法 第一步 頭、胸、雙上肢離開床面 第二步 雙腿伸直向上抬 第三步 頭、頸、胸、雙下肢同時(shí)抬起思考題思考題1.成年男