特種設備安裝改造維修告知書

1、特種設備安裝改造維修告知書施工單位：（加蓋公章） 告知書編號： 設備名稱型號（參數(shù)）設備代碼制造編號 設備制造單位全稱制造許可證編號設備地點安裝改造維修日期施工單位全 稱施工類別安裝改造維修許可證編 號許可證有效期聯(lián)系人電話傳 真地 址郵 編使用單位全 稱聯(lián)系人電話傳 真地 址郵 編注：1.告知單按每臺設備填寫；2.設備地點要寫明縣區(qū)并盡可能詳細；3.聯(lián)系電話欄內(nèi)要同時填寫手機和座機；4.施工單位應提供特種設備安裝許可證復印件（加蓋單位公章）。特種設備安裝改造維修告知接收函贛特告函 1 A第 號 2 ：你（單位）提供的 3 特種設備 4 施工告知及相關材料收到。根據(jù)中華人民共和國特種設備安全法

2、（特種設備安全監(jiān)察條例）規(guī)定，予以接收。請你（單位）及時與實施監(jiān)督檢驗的特種設備檢驗機構(gòu)聯(lián)系。出廠編號：5使用單位：6（特種設備安全監(jiān)察機構(gòu)章）年 月 日經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話 送： 7 備注：本函一式三份，施工單位、接收機構(gòu)和監(jiān)檢機構(gòu)各存一份。 電梯基本信息錄入表設備注冊代碼 單位內(nèi)部編號設備代碼產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼產(chǎn)權單位地址郵政編碼單位法人代表管理負責人手機及座機使用單位統(tǒng)一社會信用代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員手機及座機設備使用地點設備類別電梯設備名稱設備型號制造單位統(tǒng)一社會信用代碼資格證書名稱資格證書編號座機制造年月出廠編號安裝單位統(tǒng)一

3、社會信用代碼資格證書編號項目負責人手機及座機維修保養(yǎng)單位統(tǒng)一社會信用代碼資格證書編號維保責任人手機及座機運行速度 m/s層 站 門額定載荷 kg提升高度 m油缸壓力 n/m2梯級寬度 m輸送能力 p/h傾斜角度 °使用區(qū)段長度 m曳引機型號：控制屏型號：限速器型號：曳引機出廠編號：控制屏出廠編號：限速器出廠編號：授權檢驗單位江西省特種設備檢驗檢測研究院錄入人員簽名錄入時間年 月 日備注產(chǎn)權及使用單位公章年月日市級安全監(jiān)察機構(gòu)監(jiān)察專用章年 月 日起重機械基本信息錄入表設備注冊代碼 單位內(nèi)部編號設備代碼產(chǎn)權單位統(tǒng)一社會信用代碼產(chǎn)權單位地址郵政編碼單位法人代表管理負責人手機及座機使用單位統(tǒng)

4、一社會信用代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員手機及座機設備使用地點設備類別起重機械設備名稱設備型號制造單位統(tǒng)一社會信用代碼資格證書名稱資格證書編號座機制造年月出廠編號適用場合安裝單位統(tǒng)一社會信用代碼資格證書編號項目負責人手機及座機維護保養(yǎng)單位統(tǒng)一社會信用代碼維保資格證書號保養(yǎng)責任人聯(lián)系電話額定載荷 t提升高度 m跨度（工作半徑） m最大提升力矩 N·m起重力矩 kN·m幅度 m變幅形式：起升速度 m/min工作級別：主體結(jié)構(gòu)型式：吊具形式：操縱方式：工作環(huán)境：授權檢驗單位江西省特種設備檢驗檢測研究院錄入人員簽名錄入時間年 月 日備注及使用單位公章年月日市級安全

5、監(jiān)察機構(gòu)監(jiān)察專用章年 月 日大型游樂設施基本信息錄入表設備注冊代碼 單位內(nèi)部編號產(chǎn)權單位產(chǎn)權單位統(tǒng)一信用代碼產(chǎn)權單位地址郵政編碼單位法人代表管理負責人手機及座機使用單位使用單位統(tǒng)一信用代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員手機及座機設備使用地點設備類別大型游樂設施設備名稱設備型號制造單位制造單位統(tǒng)一信用代碼資格證書名稱資格證書編號座機制造年月出廠編號適用場合安裝單位安裝單位統(tǒng)一信用代碼資格證書編號項目負責人手機及座機運行速度km/h額定載荷kg提升高度m動力方式 額定乘客人數(shù)人授權檢驗單位錄入人員簽名錄入時間年 月 日設備代碼產(chǎn)權及使用單位公章年月日市級安全監(jiān)察機構(gòu)監(jiān)察專用章年 月

6、日機電類特種設備報檢申報表報檢登記編號：申報單位使用安裝地點市區(qū)縣鎮(zhèn)鄉(xiāng)村工業(yè)區(qū)路棟號聯(lián)系人與電話申報檢驗設備電梯起重機械廠內(nèi)車輛游樂設施共臺設備使用場所室內(nèi)露天冶金熔融防爆有毒有害廠區(qū)申報檢驗類別安裝移裝修理改造事故停啟首次重新超期 驗收監(jiān)檢定檢復檢鑒定要求安排檢驗日期 年 月 日 年 月 日設備使用單位（必填）安裝單位（僅限安裝、移裝填寫）改造單位（僅限改造填寫）大修單位（僅限大修填寫）維保單位（僅限電梯填寫）檢驗配合單位（必填）報檢申明安裝移裝改造大修維修保養(yǎng)施工完畢，并經(jīng)自檢合格，設備基礎已經(jīng)驗收，施工過程無任何安全、質(zhì)量事故。自上次檢驗以來，運行正常，未發(fā)生任何事故和進行改造、修理、搬

7、遷。已按照檢驗整改通知書要求整改，并經(jīng)自檢合格。無違反條例和接受監(jiān)察處罰情況，擬規(guī)定交納檢驗費用和協(xié)助配合檢驗工作。（加蓋申報單位公章）申報人： 年 月 日委托申明我單位使用/安裝的 臺 設備現(xiàn)委托（單位） 到你單位辦理報檢。 （加蓋委托單位公章）委托人： 年 月 日（以上由受理人員指導客戶填寫，以下由受理人員填寫）報檢記錄申報表簽收人員和日期： 年 月 日電話報檢記錄： 記錄人： 年 月 日告知記錄記錄人： 年 月 日 一、特種設備安裝改造維修告知書一式三份，施工單位、監(jiān)察機構(gòu)、檢驗機構(gòu)各一份，填寫必須準確、真實、完整（告知書編號由施工單位自行編寫），不得涂改，否則不予接收。自2013年10

8、月1日后，特種設備施工告知以此告知書樣式為準，其他樣式不予接收。二、告知接收函請施工單位按下面要求填寫。填寫接收函時，請對照函中數(shù)字，按下面要求填寫：1四位數(shù)的年份；2施工單位全稱；3特種設備臺數(shù)及種類，如2臺電梯；4填寫施工類別（安裝、改造、維修中的一類）；5出廠編號或制造編號、產(chǎn)品編號，若為多臺，按順序填寫；6使用單位或建設單位規(guī)范全稱；7填寫實施監(jiān)督檢驗的檢驗機構(gòu)名稱，一般填寫江西省特種設備檢驗檢測研究院（防爆或A類游樂施設等暫不填）。三、由施工單位將接收函、告知書、安裝改造維修許可證復印件（加蓋公章）按順序裝訂成冊，函放最上面，交市局存檔。四、電梯、起重機械、大型游樂設施基本信息錄入表

9、主要用于檢驗信息錄入用，相關內(nèi)容由施工單位負責會同產(chǎn)權、使用單位填寫，填寫時注意以下幾點：1.所有字體加粗欄不需填寫；2.產(chǎn)權單位和使用單位不論相同與否都應按公章規(guī)范填寫全稱，其地址按照組織機構(gòu)代碼上的地址填寫（需明確縣區(qū)），單位相同，地址相同。若單位為個人，請按其身份證填寫其姓名及身份證號；3.設備使用地點從縣區(qū)開始盡可能詳細地填寫，電梯包括路名、牌號、樓盤商場或酒店等單位名稱、樓號、單元號及方位等，起重機械包括車間及方位，露天的按實際情況描述清楚；4.設備名稱必須按特種設備目錄（見附件）品種規(guī)范填寫；5.手機與座機非常重要，務必真實準確填寫，不得空缺；6.資格證書名稱一般填特種設備制造許可

10、證，無此證可空缺；7.起重機械“適用場合”欄按實際情況填寫，如防爆、冶金等，否則填“不防爆，非冶金”；8.在蓋章欄，若產(chǎn)權與使用單位相同，則只蓋一章；9.填寫起重機械參數(shù)時，注意以下面說明。工作級別：填寫起重機械按照工作繁重程度所確定的工作級別，如A3、A7等。主體結(jié)構(gòu)型式：按照起重機械具有代表性的主體結(jié)構(gòu)填寫。如橋式起重機為單梁、雙梁等；門式起重機為雙主梁、單主梁等；塔式起重機為水平變幅、動臂變幅等?？梢园凑掌鹬貦C械型式試驗報告書中的表述填寫。吊具型式：填寫實際設置的吊具型式。如吊鉤、抓斗、電磁等。操縱方式：填寫人員的操縱方式。如司機室操縱、地面操縱（懸掛按鈕）、遙控等。工作環(huán)境：填寫室外、室內(nèi)、臨時工棚，在需要防爆的場所使用，還需要加上填寫“防爆”，如室內(nèi)防爆。10.該表