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義診活動備案表Company number .【W(wǎng)TUT-WT88YW8BBGBBWYTT-19998】義診活動備案表義診活動名稱:義診組織單位(蓋章):申請備案日期:年 月 日義診活動備案表組織單位地址聯(lián)系人工作電話移動電話義診主題義診地點義診起始時間年 月曰至月曰義診科目參加義診醫(yī)務(wù)人員數(shù)義診宣傳形 式及內(nèi)容義診組織 單位法人 代表責(zé)任 承諾內(nèi)容1嚴(yán)格按照上述備案項目內(nèi)容開展義診活動;2. 義診中不從事商業(yè)活動,不在義診活動中推銷藥品、醫(yī)療器械、保健品等,不非法作醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、保健品等廣告或從事其他商業(yè)活動, 不誤導(dǎo)、欺騙公眾;3. 不聘請、雇傭非醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療、預(yù)防、保健咨詢;4. 醫(yī)務(wù)人員參加義診需經(jīng)所在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)批準(zhǔn),并在義診時佩帶 所在機構(gòu)統(tǒng)一印制的胸卡;5. 不妨礙公共秩序,在城鎮(zhèn)公共場所開展義診須提供城管等部門的同意書;6. 不從事封建迷信活動及其他違反法規(guī)的活動。法人簽字:組織單位蓋章:年 月 曰審查人員意見:年 月 曰主管領(lǐng)導(dǎo)意見:年 月日參加義診的醫(yī)務(wù)人員名單序號姓名性別工作單位技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)證 編號本人簽名注:1、此表可復(fù)制2、參加非本單位組織的義診,須提供現(xiàn)工作單位同

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