腹腔鏡在腹水診斷中的應(yīng)用

1、腹腔鏡在腹水診斷中的應(yīng)用摘要：目的探討腹腔鏡探查對腹水的診斷價值。方法回顧性分析 2009年1月2014年6月對26例不明原因腹水患者行腹腔鏡探查活檢術(shù) 的臨床資料。結(jié)果26例腹腔鏡探查活檢術(shù)均順利完成，確診24例。其屮 結(jié)核性腹膜炎10例，腹膜間皮瘤3例，轉(zhuǎn)移性腺癌4例，卵巢癌2例， 淋巴瘤2例，肝硬化3例，未確診2例。結(jié)論腹腔鏡探查對于不明原因 腹水的病因診斷具有安全、高效、創(chuàng)傷小、確診率高等優(yōu)點，值得臨床推 廣。關(guān)鍵詞：腹腔鏡；腹水；診斷腹水多由肝硬化、結(jié)核、腫瘤等病因引起，通過病史、臨床表現(xiàn)、實 驗室檢查、影像學(xué)資料常能明確診斷，但仍有一些不明原因的腹水患者難 以明確診斷。日漸成熟的腹

2、腔鏡技術(shù)被用來診斷不明原因的腹水是一種安 全有效的方法1。我院自2009年1月2014年6月應(yīng)用腹腔鏡對26例 不明原因腹水患者行腹腔鏡探查+活檢術(shù)，臨床上取得滿意效果，現(xiàn)報道 如下。1資料與方法1. 1 -般資料本組26例中男9例，女17例。年齡2076歲,平均 44.2歲。臨床表現(xiàn)：腹脹24例，乏力20例，腹部隱痛不適17例，納差 16例，盜汗8例，低熱5例，消瘦7例。病程7 d4個月，平均28 d。腹部體征為移動性濁音陽性21例，腹部輕度壓痛18例。所有患者均經(jīng)ppd 試驗、腫瘤標(biāo)記物、腹部b超、ct檢查，并行腹腔穿刺抽腹水化驗常規(guī)、 生化、培養(yǎng)、脫落細(xì)胞學(xué)檢查，部分患者行胃鏡、結(jié)腸鏡、

3、消化道頓餐等 檢查，均明確腹水存在，但不能明確腹水原因。12方法氣管插管全身麻醉，取仰臥位，臍下或臍上穿刺建立二氧化 碳?xì)飧?，設(shè)氣腹壓為1012 mmhg,置入10mmtrocaro術(shù)前影像學(xué)檢查懷 疑臍下有粘連者，開放法置入trocar o腹腔鏡觀察整個腹腔，根據(jù)鏡下所 見,選擇2個5 mm切口置入trocar,導(dǎo)入器械。緩慢吸出腹水，詳細(xì)檢 查組織器官及腹水情況，并了解有無粘連及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。選擇壁層腹膜、大 網(wǎng)膜、腸系膜等典型病灶取材24塊，送病理學(xué)檢查。術(shù)中注意嚴(yán)密止 ifll,并應(yīng)用溫蒸館水反復(fù)沖洗套管及切口皮下以防腫瘤種植，縫合切口。2結(jié)果26例腹腔鏡探查+活檢術(shù)均順利完成，其中5例開

4、放法置入trocar, 腹水量600-7000 ml,腹水均為滲出性，淡黃色18例，淡血性6例，草 綠色2例。術(shù)后病理、免疫組化檢查，確診24例（確診率92. 3%）o病因 屮結(jié)核性腹膜炎10例，腹膜間皮瘤3例，轉(zhuǎn)移性腺癌4例，卵巢癌2例, 淋巴瘤2例，肝硬化3例，未確診2例。中位手術(shù)時間25 min,平均出血 10 ml；均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。3討論腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多。其形成病因眾 多，臨床表現(xiàn)各異，主耍有心、肝、腎臟疾病以及結(jié)核性腹膜炎、腫瘤性 等，根據(jù)病史、實驗室檢查和各種影像學(xué)資料，多數(shù)患者能夠明確病因診 斷。但是有一些疑難性腹水明確病因非常困難，而這一部分多是

5、結(jié)核性或 腫瘤性，均需早診斷、早治療。事實上，目前臨床上并沒有一種特異性指 標(biāo)或?qū)嶒炇覚z查能夠明確腹水病因3。由于目前結(jié)核表現(xiàn)多不典型、腫 瘤標(biāo)志物缺乏特異性、腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性率低、腹膜活檢精確度差、彩 超ct僅能明確實質(zhì)性臟器有無疾患，在做了大量實驗室、影像學(xué)和胃腸 道檢查后，其確診率不超過40%,而腹水的結(jié)核桿菌培養(yǎng)需要2個月以上, 其陽性率僅35%4 o ca125在惡性腫瘤與結(jié)核的鑒別中特異性低，在許多 良惡性疾病中均呈高表達(dá)，孫敏等5發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎患者經(jīng)正規(guī)抗廃 治療6個月后血清ca125明顯降低，提示ca125作為一種判斷良惡性腹水 治療效果的評價更合適。部分惡性腫瘤患者經(jīng)診斷

6、性抗結(jié)核治療后，會有 腹水減少、腹脹減輕等有效表現(xiàn)，加之抗結(jié)核藥物本身的毒性作用，故而 我們不建議對不明原因的腹水行診斷性抗結(jié)核治療。腹腔鏡探查+活檢術(shù)是腹水病因診斷的有效手段，可以達(dá)到開腹探查 同樣的效果，且創(chuàng)傷明顯減小，利于患者恢復(fù)6。腹腔鏡探查對病灶的 分布及病情進(jìn)展程度有直觀、明確的了解，并可直視下多處取材，送病理 檢查，確診率高，本組確診率達(dá)92. 3%o該手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：trocar的選擇：第一個trocar我們多數(shù) 在臍上或臍下直接置入trocar,但對術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑臍下有粘連者， 宜開放法置入trocar, 口不必拘泥于臍周；第二、三個trocar根據(jù)具休 情況酌情選擇

7、部位7-8；術(shù)屮一邊充c02, 邊排腹水，根據(jù)需耍決定 吸出腹水的量；探查要仔細(xì)而全面，無損傷腸鉗鉗夾腸管時動作輕柔，避 免損傷水腫的腸壁組織；組織活檢方面，壁層腹膜是首選位置，也可選 擇大網(wǎng)膜和腸系膜，注意選擇典型病灶，并取材足夠大，多點取材，以增 加病理確診率。取出標(biāo)本時一定要通過trocar取出，不能與穿刺孔直接 接觸，避免腫瘤種植轉(zhuǎn)移；術(shù)中懷疑為惡性病變者，可放置腹腔引流管, 有利于術(shù)后腹腔灌注化療。常規(guī)腹腔引流管較粗，不宜長期留置，而口術(shù) 后多被包裹，引流不暢，有時腹水會從引流管周圍滲出，不利于護(hù)理。我 們應(yīng)用中心靜脈留置管置于盆腔，效果滿意。腹腔鏡檢查操作安全，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)

8、快，其病死率僅率為 00%07%9,遠(yuǎn)低于剖腹探查術(shù)的風(fēng)險。但其畢竟是一項創(chuàng)傷性檢查, 常需要在全麻下進(jìn)行，并有其局限性，如對實質(zhì)性臟器內(nèi)部、腹膜后器官、 胃腸道粘膜等病變，發(fā)現(xiàn)病灶和取活檢都有一定困難。所以我們認(rèn)為，對 原因不明的腹水，應(yīng)果斷行腹腔鏡探查術(shù)，但后者不能代替常規(guī)檢查。綜上所述，腹腔鏡探查能直視下觀察腹腔、取材病檢，對不明原因腹 水病因診斷具有安全、高效、創(chuàng)傷小、確診率高等優(yōu)點，而且學(xué)習(xí)曲線短, 值得推廣。參考文獻(xiàn)：1 yoon yj, ahn sh, park jt, ct al. what is the role ofdiagnostic laparoscopy in a g

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