【精品】蘇州市婦女病普查體檢表

1、蘇州市婦女病普查體檢表編號(hào)-一、 一般情況姓名： 身份證號(hào)碼文化程度：1.小學(xué)及以下 2. 初中 3. 高中或中專 4. 大專 5. 大學(xué)及以上家庭住址：蘇州市 縣（區(qū)） 社區(qū) 單位： 二、既往病史：月經(jīng)史：初潮 歲，周期 天，經(jīng)期 天，末次月經(jīng) 年 月 日 絕經(jīng)年齡： 歲避孕方法：1. 避孕套 2. 避孕藥（ 年）3. 宮內(nèi)節(jié)育器4. 其他： 5.未避孕孕產(chǎn)史：孕次 產(chǎn)次 自然流產(chǎn)次數(shù) 人工流產(chǎn)次數(shù) 相關(guān)疾病史：1.宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常 持續(xù)（）月，結(jié)果 2.hpv（+） 3.cin 4.宮頸癌 5.盆腔炎 6.子宮肌瘤 7.卵巢腫瘤 8.器官移植 9.乳腺包塊 10.乳腺癌 11.其他腫瘤

2、12.其他三、家族腫瘤史： 四、婦科檢查： 外陰：1.正常 2.白斑 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.其他 陰道：1.正常 2.充血 3.潰瘍 4.濕疣 5.皰疹 6.腫物 7.縱膈或橫膈 8.其他 分泌物：1.正常 2.過多 3.異味 4.血性 5.膿性 6.泡沫樣 7.豆渣樣8.其他 宮頸：1.正常 2.肥大 3.萎縮 4.觸血 5.納囊 6.息肉 7.糜爛 8.菜花狀 9.舉痛 10.缺失 11.其他 子宮：1.位置(前、中、后)2.大?。ㄕ?、如孕 周）3.腫物：無 有（大小、性狀、位置）： 4.脫垂：無 有（度、度、度）5.壓痛 附件：1.正常 2.缺失 3.壓痛（左、右

3、） 4. 增厚（左、右） 5.腫物（大小、性狀、位置）： 陰道分泌物檢查：1.正常 2.滴蟲 3.假絲酵母菌 4.其它： 宮頸脫落細(xì)胞檢查：宮頸細(xì)胞取材方式：1.巴氏涂片 2. 液基細(xì)胞學(xué)檢查 3.其他： 巴氏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1.級(jí) 2. a 3.b 4.級(jí) 5.級(jí) 6.級(jí) tbs分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（asc-us）3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（asc-h）4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（lsil）5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（hsil）6.鱗狀細(xì)胞癌（scc）7.不典型腺上皮細(xì)胞（agc）8.不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變9.宮頸管原位癌

4、10.腺癌 b超檢查： 超聲提示： 五、乳房檢查： 皮膚：左：1.正常 2.酒窩征 3.橘皮樣 4.兼有 右：5.正常 6.酒窩征 7.橘皮樣 8.兼有 乳頭：左：1.正常 2.上抬 3.凹陷 4.糜爛右：5.正常 6.上抬 7.凹陷 8.糜爛 溢液：左：1.無 2.單管 3.多管 4.清水樣 5.黃色 6.乳樣 7.血性右：8.無 9.單管 10.多管 11.清水樣12.黃色 13.乳樣 14.血性 腺體：左：1.正常 2.條索狀 3.局限性增厚 4.結(jié)節(jié)性增厚 5.腫塊 右：6.正常 7.條索狀 8.局限性增厚 9.結(jié)節(jié)性增厚 10.腫塊 腫塊：左：1.無 2.有 （大小、位置、性狀） 右

5、：3.無 4. 有 （大小、位置、性狀） 副乳：1.無 2.有 淋巴結(jié)：1.未觸及 2.觸及（位置） 六、進(jìn)一步檢查：1.否 2.是（陰道鏡、乳腺b超、鉬靶、病理診斷）七、診斷： 1.未見異常2.外陰異常 3.陰道炎（滴蟲性陰道炎、假絲酵母菌性陰道病、細(xì)菌性陰道病、 ） 4.宮頸炎 5.子宮肌瘤 6.尖銳濕疣 7.盆腔炎 8.宮頸癌9.卵巢癌 10.乳腺癌 11.子宮內(nèi)膜癌12.其他 八、結(jié)局（隨訪）1.手術(shù)治療（包括良性和惡性腫瘤）2.化療3.放療4.存活（是、否）填表說明：1. 婦女病普查實(shí)行一人一表制?！绑w檢表”是個(gè)案情況登記資料。 2. 表中一、二、三項(xiàng)請(qǐng)參加普查的婦女進(jìn)行填寫。3.

6、表中不能有空、缺項(xiàng)。 4. 有編碼的應(yīng)在相應(yīng)的編碼前打鉤。 5. 有“ ”的在橫線上填寫相應(yīng)的數(shù)字或用相關(guān)文字描述。g9ocr2e5kvijnrwfba8d7|_yudfkz4ppsnlr>=sod2:aw|khcxpejynjeps;lr5chjcdosoayxt6the>y:qjz5lucl;9by6_:s<lj=kykdui?if9k|ghhypga7hg>o_ydsq;pk47lr?enbdybxn_w7g>l?xaqfgjjwh;w35qiqmsr?kkcyj0oa4k6du|iu6muibvwesc89igewic:n;xv;vjdmtktlo5y<anaooztorjuu:?z>5wbtpzf_awpck0oapny29gjvluvyruv4rkqydr6r8im9>fz