基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)指導(dǎo)及習(xí)題 第六章患者的清潔衛(wèi)生

1、【習(xí)題】一、選擇題(一）A1型題1.口腔護(hù)理的目的不包括A.保持口腔淸潔B.清除牙垢C.預(yù)防口腔感染D.淸除口腔內(nèi)一切細(xì)菌E.觀察口腔變化2.下列不需進(jìn)行特殊口腔護(hù)理的患者是A.昏迷 B.禁食 C.高熱 D.鼻飼 E.下肢外傷3.為昏迷患者行口腔護(hù)理時(shí)，不需準(zhǔn)備的用物是A.棉球B.彎盤(pán) C.開(kāi)口器 D.吸水管 E.彎止血鉗4.護(hù)士為臥床患者進(jìn)行床上洗頭時(shí)，水溫應(yīng)調(diào)節(jié)至A. 22-26 B. 28 32 C. 40 -45 D. 50 -60 E.60 -705.滅頭虱藥液的成分是：A.百部 10g,30% 乙醇 40ml B.百部 20g，40% 乙醇 50mlC.百部 30g,50% 乙醇

2、100ml D.百部 40g,75% 乙醉 120mlE.百部 50g,95% 乙醉 60ml6.下列關(guān)于床上擦浴的敘述不正確的是A.天冷時(shí)可在被內(nèi)操作B.擦洗眼部時(shí)由外眥向內(nèi)眥C.為患者脫上衣時(shí)，先脫近側(cè)后脫遠(yuǎn)側(cè)D.擦洗時(shí)注意防止浸濕床單E. 1530min 內(nèi)完成7.發(fā)生壓瘡的最主要原因是A.局部組織長(zhǎng)期受壓 B.機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良C.局部皮膚潮濕或受排泄物刺激 D.急性應(yīng)激因素E.體溫升高8.下列關(guān)于剪切力的敘述不正確的是A.與體位有關(guān)B.由垂直壓力和摩擦力相加而成C.由剪切力造成的皮膚損害早期不易發(fā)現(xiàn)D.半臥位時(shí)床頭抬高應(yīng)大于30°,避免剪切力產(chǎn)生E.長(zhǎng)期坐輪椅者應(yīng)保持正確坐姿,防

3、止身體下滑而產(chǎn)生剪切力9.壓瘡的好發(fā)部位不包括A.仰臥位骶尾部 B.側(cè)臥位一肩胛部 C.半坐臥位足跟D.俯臥位一髂前上棘 E.坐位坐骨結(jié)節(jié)10.晨間護(hù)理和晚間護(hù)理應(yīng)分別安排在A診療開(kāi)始前,晚飯后 B.診療開(kāi)始后，晚飯前C.診療開(kāi)始前,下午4點(diǎn)后 D.診療開(kāi)始前，晚飯后E.診療開(kāi)始前,臨睡前 (二）A2型題11.張某，女,20歲，因肱骨干骨折入院。護(hù)士在為其梳理頭發(fā)時(shí),發(fā)現(xiàn)頭發(fā)已糾結(jié)成團(tuán)，可選擇用于梳理的合適溶液是A.溫開(kāi)水B.生理鹽水C.30%乙醇D.75%乙醇E.油劑12.王某，女，30歲，診斷為血小板減少性紫癜。護(hù)士觀察口腔時(shí)發(fā)現(xiàn)唇及口腔黏膜散在瘀點(diǎn),輕觸可出血.護(hù)士為其做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)特別

4、注意A.夾緊棉球B.禁忌漱口C.動(dòng)作輕柔D.先取下義齒E.棉球不可過(guò)濕13.患者，女，腦出血昏迷。護(hù)士為其做口腔護(hù)理時(shí)，取下的活動(dòng)性義齒應(yīng)放入A.冷水中B.熱水中C.生理鹽水中D.乙醇中E.朵貝爾溶液中14.護(hù)士在觀察王先生口腔時(shí),發(fā)現(xiàn)口腔黏膜有一感染潰爛處,應(yīng)為其選用的口腔護(hù)理溶液是A.生理鹽水B.朵貝爾溶液C. 0.1%醋酸溶液D. 3%過(guò)氧化氫溶液 E.4%碳酸氫鈉溶液15.張某，男,50歲。細(xì)菌培養(yǎng)顯示口腔有銅綠假單胞菌感染,護(hù)士在為其進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)選用的口腔護(hù)理溶液是A.生理鹽水B. 1%-3%過(guò)氧化氫溶液 C 1%-4% 碳酸氫鈉溶液 D. 0.1%醋酸浴液E.朵貝爾溶液16.李

5、某，女，56歲，因股骨骨折臥床。護(hù)士在為其進(jìn)行床上洗發(fā)過(guò)程中,患者突然感到心慌、氣短、面色蒼白，出冷汗，護(hù)士應(yīng)立即A.請(qǐng)患者深呼吸B.鼓勵(lì)患者再堅(jiān)持片刻C.加快操作速度盡快完成洗發(fā)D.停止洗發(fā),讓患者平臥E邊洗發(fā)邊通知醫(yī)生17.張某.女,30歲,因肺內(nèi)感染入院.入院護(hù)理時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)其感染頭虱,處理不當(dāng)?shù)氖茿.先經(jīng)過(guò)滅虱處理.再洗凈頭發(fā)B.用紗布蘸藥液.按順序擦發(fā)C反復(fù)揉搓頭發(fā)1Omin D. 24h后用篦子篦去死虱E.梳子和篦子先淸洗后消毒18.李某,69歲，腦出血致肢體偏癱.護(hù)士為其進(jìn)行背部按摩.操作不正確的是A.手掌蘸少許50%乙醇B.以掌心緊貼皮膚C.做向心方向按摩D.力量由輕至重,再由重

6、至輕E.按摩 3 -5min19.張某,女,32歲,妊娠32周。實(shí)施沐浴不妥的一項(xiàng)是A.調(diào)節(jié)室溫至22以上B.浴室門(mén)外掛牌以示有人D盆浴浸泡時(shí)間不應(yīng)超過(guò)20minE.若患者使用呼叫器,護(hù)士先敲門(mén)再人內(nèi)20.李某，女，因股骨骨折行骨牽引。護(hù)士為其進(jìn)行床上擦浴的目的不包括 A.去除皮膚污垢 B.增強(qiáng)皮膚排泄 C.預(yù)防過(guò)敏性皮炎D. 促進(jìn)血液循環(huán)21.李某，因骨折臥床。陳護(hù)士行晨間護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)骶尾部紅腫，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行的工作是A報(bào)告醫(yī)生B.局部用藥C. 壓瘡護(hù)理D.進(jìn)-步觀察22.蔡某，75歲，腦卒中致左側(cè)肢體癱瘓。為預(yù)防壓瘡發(fā)生，最簡(jiǎn)單而有效的方法是A經(jīng)常翻身B進(jìn)行肢體功能鍛煉 C.應(yīng)用減壓敷料D

7、.應(yīng)用減壓床墊E.改善營(yíng)養(yǎng)狀況23張某,70歲，髖骨骨折行骨牽引,臥床6周，主訴臀部麻木且有觸痛，檢查發(fā)現(xiàn)局部皮膚有紅腫。此皮膚改變?yōu)閴函彽腁.淤血紅潤(rùn)期B.炎性浸潤(rùn)期C.淺度潰瘍期D.壞死潰瘍期24李先生，臀部出現(xiàn)2cmx2cm的創(chuàng)面.且有黃色滲出液此皮膚改變?yōu)閴函彽腁.淤血紅潤(rùn)期B.炎性浸潤(rùn)期C.淺度潰瘍期D.壞死潰瘍期25.康女士，臥床4周。護(hù)士仔細(xì)觀察皮膚后,認(rèn)為是淤血紅潤(rùn)期，其典切表現(xiàn)是A.受壓皮膚呈紫紅色B.局部皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛C.局部皮下產(chǎn)生硬結(jié)D.皮膚出現(xiàn)大小不等水泡E.創(chuàng)面有黃色滲出液26.陳老先生，因腦血栓偏癱臥床1個(gè)月。護(hù)士仔細(xì)觀察皮膚后,認(rèn)為是壓瘡的炎性浸潤(rùn)期，下列哪項(xiàng)

8、不符合此期的臨床表現(xiàn)A.膚呈現(xiàn)紫紅色B.皮下有硬結(jié)C.局部皮膚有大小不等水泡D.患者有疼痛感E.創(chuàng)面有膿性分泌物27.某截癱患者，入院時(shí)骶尾部壓瘡。面積2.5Cmx3Cm,深達(dá)肌層，創(chuàng)面有膿性分泌物，壞死組織發(fā)黑。護(hù)理措施不妥的是A. 50%乙醇按摩創(chuàng)面及周?chē)つwB.進(jìn)行創(chuàng)面淸創(chuàng)處理C.用過(guò)氧化氫溶液沖洗傷口D.選擇保濕敷料E.進(jìn)行全身抗感染治療28.張某,女,50歲，行胃大部切除術(shù)后第三天。護(hù)士為其進(jìn)行晨間護(hù)埋的內(nèi)容不包括A.整理床單位 B.協(xié)助患者洗漱 C.給予半臥位D.檢査局部傷口和引流情況 E.給予會(huì)陰沖洗（三）(29-30題共用題干）張某,男，56歲，因肺炎用抗生素?cái)?shù)周，近日發(fā)現(xiàn)腔黏

9、膜有乳白色片狀分泌物。29.護(hù)士為其進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察A. 口腔有無(wú)異味 B. 口唇有無(wú)干裂 C.牙齦有無(wú)腫脹出血D.有無(wú)真菌感染 E.黏膜有無(wú)潰瘍30護(hù)士為其做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)選擇的漱口液是A.生理盆水 B. 2%過(guò)氧化氫溶液 C.4%碳酸氫鈉溶液D. 0.1醋酸溶液 E.朵貝爾溶液（31-32題共用題干）張某，男，75歲。因左側(cè)股骨頸骨折入院，術(shù)后生活不能自理。護(hù)士為其進(jìn)行床上擦浴。31.協(xié)助其更換淸潔褲子的步驟是A.先脫左側(cè).后穿右側(cè) B.先脫左側(cè),后穿左側(cè)C.先脫右側(cè).后穿右側(cè) D.先脫右側(cè).后穿左側(cè) E.無(wú)特殊要求,隨患者意愿32.擦浴過(guò)程中，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速，護(hù)士應(yīng)A

10、.請(qǐng)家屬協(xié)助擦浴 B.加快操作速度盡快完成擦浴C.囑患者深呼吸D.立即停止擦?。?3-34共用題干）李老先生，腦出血臥床6個(gè)月。今日護(hù)士發(fā)現(xiàn)其右側(cè)骶尾部皮膚發(fā)紅，并伴有腫脹、發(fā)熱,患者主訴疼痛，但皮膚未破損。33.此患者右側(cè)骶尾部皮膚表現(xiàn)為壓瘡的A.淤血紅潤(rùn)期B.炎性浸潤(rùn)期C淺度潰瘍期D.深度潰瘍期E.壞死潰瘍期34.該患者目前最重要的護(hù)理措施是A.定時(shí)進(jìn)行局部皮膚按摩 B.保持床鋪平整干燥 C.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入D. 避免局部皮膚受壓(35 - 37共用） 王老太,70歲.臥床3周。近日骶尾部皮膚有破潰,護(hù)士仔細(xì)理察后認(rèn)為是壓瘡的淺度潰瘍期。35.支持此判斷的是A.患者主訴骶尾部有疼痛和麻木B

11、.骶尾部皮膚發(fā)紅、腫脹C.骶尾部皮膚呈紫紅色.皮下有硬結(jié)。 D.皮膚有水泡E.創(chuàng)面濕潤(rùn),有黃色滲出液36此患者發(fā)生壓瘡的最主要原因是A.組織長(zhǎng)期受壓B.皮膚受損C.皮膚受排泄物刺激 D.機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良E.年齡大37.對(duì)局部皮膚處理不妥的是A.使用保濕敷料B.避免局部皮膚受壓C.生理鹽水沖洗D.大水泡剪去表皮后,消毒包扎(38-41共用)李老先生，70歲，腦血栓致使偏癱。入院后護(hù)士發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚呈現(xiàn)紫紅色，面積為4cmx2cm，壓之不褪色，且觸之較硬。第二天發(fā)現(xiàn)此處皮膚出現(xiàn)直徑均2cm的水泡38.此患者骶尾部皮膚的改變?yōu)锳.壓瘡的淤血紅潤(rùn)期 B.壓瘡的炎性浸潤(rùn)期 C.壓瘡的淺度潰瘍期D.壓瘡的壞

12、死潰瘍期39.此期的護(hù)理重點(diǎn)是A.去除病因，加強(qiáng)預(yù)防B.保護(hù)皮膚，預(yù)防感染40.對(duì)局部皮膚給予的護(hù)理措施是 A.涂厚層滑石粉包扎 B.剪去水泡表皮,用無(wú)菌紗布包扎 C.用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,局部消毒包扎 D.減少皮膚摩擦.待水泡內(nèi)液體自行吸收 E.用3%過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面41.給予的護(hù)理措施不妥的是A.每2h翻身一次B.保持衣褲及床單平整干燥C.排便后溫水擦凈皮膚D.每天按摩骶尾部E.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入二、填空1.口腔評(píng)估的內(nèi)容包括:（）、（）和患者對(duì)口腔衛(wèi)生保健知識(shí)的了解程度。2.對(duì)于佩戴義齒的患者,取下的義齒應(yīng)浸沒(méi)于有標(biāo)簽的（）杯中，勿浸于（ ）或( )中,以免變色、變形和老化。3.特

13、殊口腔護(hù)理適用于髙熱、（）、（）、（）、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后及生活不能自理的患者。4.對(duì)于口腔內(nèi)有真菌感染的患者,應(yīng)選擇（）作為口腔護(hù)理溶液。5.為昏迷患者行口腔護(hù)理時(shí),禁止為患者（）。需用開(kāi)口器協(xié)助患者開(kāi)口時(shí),應(yīng)將其從（ ）處放入。6.為患者行床上洗頭時(shí),如遇有頭虱的患者,須經(jīng)過(guò)（）處理后再將頭發(fā)洗凈。7.頭發(fā)的評(píng)估包括（）、（）和（）。8常用滅頭虱藥液為30%的含酸百部酊劑,其組成成分為（ ）、（ ）和（）。9.皮膚的評(píng)估內(nèi)容包括:顏色、（）、（）、（）、完整性、感覺(jué)和淸潔度。10患者沐浴的種類包括（）、（）和（ ）11.沐浴應(yīng)在（）進(jìn)行，以免影響消化功能。12患者進(jìn)行淋浴或盆浴時(shí),護(hù)士應(yīng)

14、調(diào)節(jié)室溫在（）以上，水溫保持在（ ),或按患者習(xí)慣調(diào)節(jié)。P7713.為患者進(jìn)行床上擦浴，脫上衣時(shí)應(yīng)先脫（）,后脫（）；若有肢體外傷或;障礙，應(yīng)先脫（），后脫（）。14護(hù)士在為患者進(jìn)行床上擦浴時(shí)，應(yīng)注意觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)（ ）、()和（）等征象，應(yīng)立即停止擦浴，并給予適當(dāng)處理。15.引起壓瘡發(fā)生的常見(jiàn)原因包括:（）、局部潮濕或排泄物剌激、（）、（ ）體溫升高、矯形器械使用不當(dāng)、機(jī)體活動(dòng)和（或）感覺(jué)障礙、急性應(yīng)激因素。16壓瘡不僅由（）引起,還可由（）和（）引起,通常 2-3種力聯(lián)合作用所導(dǎo)致。17護(hù)士可通過(guò)評(píng)分方式對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行定性和定量的綜合分析，常用的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

15、包括（）和（）。18.壓瘡多發(fā)生于（）及缺乏（）、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的（ ）處19為預(yù)防壓瘡的發(fā)生,護(hù)士在工作中應(yīng)做到“六勤”，即（ ）、（ ）、（ ）、勤擦洗、勤整理和勤更換。20.對(duì)于壓瘡高危人群.病情允許情況下,給予（ ）、（)和（）飲食。21.根據(jù)壓瘡的損傷程度，可將壓瘡分為（）、（ )、（ ）和（）22.壓瘡采取以（ ）為主,（ ）為輔的綜合治療措施。23.( )是長(zhǎng)期臥床患者最簡(jiǎn)單而有效地解除壓力的方法,一般每（）翻身一次，24.對(duì)于使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者,應(yīng)隨時(shí)觀察（>和（ ）。25.為避免剪切力產(chǎn)生，如無(wú)特殊禁忌,半臥位患者床頭抬高（ ）。26.為有效

16、預(yù)防壓瘡，應(yīng)綜合、動(dòng)態(tài)、客觀、有效地評(píng)估壓瘡發(fā)生的（）、（ ）和( )。27.壓瘡淤血紅潤(rùn)期的皮膚完整性未被破壞，表現(xiàn)為（），（）、（）、痛或麻木,解除壓力30mim后皮膚顔色不能恢復(fù)正常。28.壓瘡炎性浸潤(rùn)期的護(hù)理重點(diǎn)是（）和（ ）29.會(huì)陰部的評(píng)估內(nèi)容包括：（）、（ ）、（）和患者對(duì)會(huì)陰部知識(shí)的了解程度30.會(huì)陰部各孔道彼此接近，為防止發(fā)生交叉感染,清潔會(huì)陰時(shí)，應(yīng)首先清潔（ ）周?chē)?最后擦凈（）。三、名詞解釋1.壓瘡2.剪切力四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述特殊口腔護(hù)理的目的。2.簡(jiǎn)述特殊口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)。3.簡(jiǎn)述壓瘡發(fā)生的原因。4簡(jiǎn)述壓瘡發(fā)生的高危人群。5簡(jiǎn)述壓瘡的易患部位。6.簡(jiǎn)述壓瘡的預(yù)防措施。

17、7簡(jiǎn)述壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)。8.簡(jiǎn)述壓瘡的治療和護(hù)理措施。9.簡(jiǎn)述晨間護(hù)理的意義和內(nèi)容。10.簡(jiǎn)述晚間護(hù)理的意義和內(nèi)容。五論述題 吳老先生因腦出血臥床2個(gè)月.二便失禁，不能自行翻身，近日骶尾部皮膚呈紫紅色，壓之不退色。此后，此處皮膚出現(xiàn)大小不等的水泡。 問(wèn)題： (1)該患者骶尾部皮膚出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？ (2)如何預(yù)防此并發(fā)癥發(fā)生？， （3)目前應(yīng)采取何種護(hù)理措施？ 【參考答案】1-10DEDCC BADBE 11-20CCADD DEBDC 21-30 CAACB EAEDC 31-40CDADE ADBBC 41.D二、填空題1.口腔衛(wèi)生及淸潔狀況 患者的自理能力2.冷水 熱水 乙醇3.

18、昏迷 危重 禁食4.1%-4%碳酸氫鈉溶液5.漱口 臼齒6.滅虱7頭發(fā)及頭皮狀況 頭發(fā)護(hù)理知識(shí)及自理能力 患者的病情及治療情況8.百部30g50%乙醇100ml 純乙酸1ml9.溫度 柔軟性和厚度 彈性10淋浴 盆浴 床上擦浴11進(jìn)食1h后12.22 41 -4613.近側(cè) 遠(yuǎn)側(cè) 健側(cè) 患側(cè)14.寒戰(zhàn) 面色蒼白 脈速15力學(xué)因素 營(yíng)養(yǎng)狀況 年齡16垂直壓力 摩擦力 剪切力17.Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表 Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表18.長(zhǎng)期受壓 脂肪組織保護(hù) 骨隆突19.勤觀察 勤翻身 勤按縻20.高熱量 高蛋白 高維生素21淤血紅潤(rùn)期 炎性浸潤(rùn)期 淺度潰瘍期 深度潰瘍期22.局部治療 全身

19、治療23.經(jīng)常翻身 2h24.局部皮膚狀況 肢端血運(yùn)情況25.30°26.高危人群 危險(xiǎn)因素 易患部位27.紅 腫 熱28.保護(hù)皮膚 預(yù)防感染29.病情 自理能力 會(huì)陰部衛(wèi)生狀況30.尿道口 肛門(mén)三、名詞解釋1壓瘡：身體局部部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2.剪切力：由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位所引起，由壓力與和摩擦相加而成,與體位有密切關(guān)系。四、簡(jiǎn)答題1.答： 特殊口腔護(hù)理的目的為:保持口腔淸潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。預(yù)防或減輕口腔異味.淸除牙垢，增進(jìn)食欲，確?；颊呤孢m。評(píng)估口腔內(nèi)

20、的變化（如黏膜、舌苔、牙齦等）提供患者病情動(dòng)態(tài)變化的信息2.答：特殊口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)包括:昏迷患者禁止漱口.以免引起誤吸。長(zhǎng)期使用抗生素、激素的患者，應(yīng)注意觀察口腔內(nèi)有無(wú)真菌感染。使用的棉球不可過(guò)濕.以不能擠出液體為宜.防止因水分過(guò)多造成誤吸。注意夾緊棉球勿將其遺留在口腔內(nèi)。傳染病患者的用物需按消毒隔離原則進(jìn)行處理。擦洗動(dòng)作應(yīng)輕柔.特別是對(duì)凝血功能障礙的患者.防止碰傷黏膜及牙齦3.壓瘡發(fā)生的原因包括：(1)力學(xué)因素:垂直壓力:對(duì)局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因。壓瘡的形成與壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有密切關(guān)系，且與組織耐受性有關(guān)。垂直壓力常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間采用某種體位,如臥位、坐位者。摩擦

21、力:摩擦力作用于皮膚時(shí)，易損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層而使皮膚屏障作用受損，摩擦力主要來(lái)源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦,以及搬運(yùn)患者時(shí)的拖拉動(dòng)作。剪切力:剪切力是由兩層組織相鄰表面間的滑行兩產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系。(2)局部潮濕或排泄物刺激：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液和各種滲出引流液等物質(zhì)的刺激.抵抗力下降。(3)營(yíng)養(yǎng)狀況：全身營(yíng)養(yǎng)障礙，肌肉萎縮,受壓處因缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)。(4)年齡:老化導(dǎo)致皮膚易損性增加。(5)體溫升高：體溫升高導(dǎo)致機(jī)體新陳代謝率增高,組織細(xì)胞對(duì)氧的霱求量增加。(6)矯形器械使用不當(dāng):使用石膏繃帶、夾板時(shí),襯墊不當(dāng)或緊不適

22、宜,致使局部血液循環(huán)障礙(7)機(jī)體活動(dòng)和（或)感覺(jué)障礙：自主活動(dòng)能力減退或喪失使局部組織長(zhǎng)期受壓;感覺(jué)受損造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激反應(yīng)障礙，保護(hù)性反射遲鈍。(8)急性應(yīng)激因素:急性應(yīng)激使機(jī)體對(duì)壓力的敏感性增加,且急性應(yīng)激引起體內(nèi)代謝紊亂，應(yīng)激激素大量釋放,機(jī)體組織失去承壓能力。4.答：壓瘡發(fā)生的高危人群包括:神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;老年患者;肥胖患者;身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者;水腫患者;疼痛患者;使用矯形器械患者;大、小便失禁患者：發(fā)熱患者使用鎮(zhèn)靜劑患者。5.答：壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期受壓及缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位不同。仰臥位:好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部

23、、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部側(cè)臥位:好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。俯臥位:好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖處.坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。6.答：壓瘡的預(yù)防措施包括：(1)評(píng)估:積極評(píng)估壓瘡的危險(xiǎn)因素。(2)避免局部組織長(zhǎng)期受壓:經(jīng)常變換臥位，間歇性解除局部組織承受的壓力。保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。正確使用石膏、繃帶及夾板固定。應(yīng)用減壓敷料應(yīng)用減壓床墊。(3)避免或減少摩擦力和剪切力的作用。(4)保護(hù)患者皮膚,避免局部不良刺瀲。（5）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。（6）改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。(7)鼓勵(lì)患者活動(dòng)。(8)實(shí)施鍵康教育。7.答:根據(jù)壓瘡

24、損傷程度的不同,可將壓瘡分為：I期:淤血紅潤(rùn)期。皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木,解除壓力30min后,皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚完整性未被破壞,為可逆性改變。II期：炎性浸潤(rùn)期皮膚的表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié),常有水泡形成。水泡極易破潰,破潰后顯露潮濕、紅潤(rùn)的創(chuàng)面，患者有疼痛感。III期：淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織.表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋,致使淺層組織壞死，形成潰瘍。疼痛感加重。IV期：壞死潰瘍期。壞死組織侵人真皮下層和肌肉層,感染向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑,膿性分泌

25、物增多，有臭味。嚴(yán)重者細(xì)菌人血可引起膿毒敗血癥，造成全身感染.危及生命。8答：壓瘡采取以局部治療為主、全身治療為為輔的綜合治療措施。(1)全身治療:積極治療原發(fā)病,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和進(jìn)行全身抗感染治療等。同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理。(2)局部治療與護(hù)理:根據(jù)壓瘡分期的不同和傷口情況采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施。I期（淤血紅潤(rùn)期）：護(hù)理重點(diǎn)是去除致病原因,防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。II期（炎性浸潤(rùn)期）：護(hù)理重點(diǎn)是保護(hù)皮膚,預(yù)防感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施以避免損傷繼續(xù)發(fā)展外，注意對(duì)出現(xiàn)水泡的皮膚進(jìn)行護(hù)理。III期(淺度潰瘍期）：護(hù)理重點(diǎn)為淸潔傷口.淸除壞死組織,處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),并預(yù)防和控制感染。淸潔傷口時(shí)需根據(jù)傷口類型選擇傷口淸洗液;淸創(chuàng)時(shí)需根據(jù)患者的病情和耐受性、局部傷口壞死組織情況和血液循環(huán)情況選擇淸創(chuàng)方式;處理傷口滲液時(shí)需根據(jù)滲出液特點(diǎn),選擇適當(dāng)?shù)臐裥苑罅?可于局部創(chuàng)面采用藥物治療以控制感染