抗菌藥物合理使用-骨科

1、 抗菌藥物合理使用藥劑科 果茵茵2011-4-8主要內(nèi)容n簡介抗菌藥物根據(jù)PK/PD 的分類n簡介-內(nèi)酰胺類抗菌藥物n抗菌藥物手術(shù)預(yù)防應(yīng)用指導(dǎo)原則n抗菌藥物分級管理制度PK與PDn藥代動力學(xué)（pharmacokinetics，PK），系應(yīng)用動力學(xué)的原理與數(shù)學(xué)處理方法，定量地描述藥物通過各種途徑進(jìn)入體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等過程的動態(tài)變化規(guī)律。C-T關(guān)系。n藥效學(xué)（pharmacodynamics，PD）研究藥理作用的強(qiáng)度變化過程，C-E關(guān)系。細(xì)菌與抗生素短時間內(nèi)接觸后，將殘留的抗生素清除后，細(xì)菌生長仍受到抑制?？咕幬锏目咕幬锏腜K/PDPK/PD分類分類根據(jù)根據(jù)PK/PDPK/PD的特

2、性，可將抗菌藥物分為三大類的特性，可將抗菌藥物分為三大類 一、濃度依賴性抗菌藥物（具有長一、濃度依賴性抗菌藥物（具有長PAEPAE）n藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加n臨床用藥目的n抗菌藥物Cmax/MIC 10或AUC24/MIC125,獲得高血清藥物濃度n意義 提高抗菌活性，降低耐藥性，降低藥物毒性n這類藥物包括n氨基糖苷類1,2、喹諾酮類1.Ali MZ, Goetz MB. Clin Infect Dis 1997; 24: 796809.2.Hatala R, et al. Clin Infect Dis1997; 24: 81015.Initial serum peak level

3、 Died Survived = 5 g/ml 2% 98% Moore et al, J Infect Dis 149: 443, 1984 Aminoglycoside Pharmacodynamics in Vivo二、時間依賴性抗菌藥物（無二、時間依賴性抗菌藥物（無PAEPAE）n抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，與抗菌藥物濃度維持MIC之上的時間有關(guān)，即當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，在增加藥物濃度，并不能增加殺菌作用。n臨床用藥目的nT MIC 40%-50%，增加給藥次數(shù)n這類藥物包括n-內(nèi)酰胺類：如青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類Time above MIC (%)Craig. D

4、iagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213217020406080100020406080100PenicillinsCephalosporinsMortality after 4 days of therapy (%)Mortality of animals infected with pneumococci was 100% when TMIC = or less than 20%；Survival was 90% - 100% when TMIC exceeded 40%-50%三、時間依賴性抗菌藥物（具有中三、時間依賴性抗菌藥物（具有中PAEPAE）n

5、臨床用藥目的n抗菌藥物AUC24/MIC125，增加給藥量n這類藥物包括 惡唑烷酮類（利奈唑胺）、糖肽類（萬古霉素）、克林霉素和阿奇霉素nTime kill curves for Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 with exposure to tobramycin, ciprofloxacin, and ticarcillin at concentrations from one fourth to 64 times the minimum inhibitory concentration. ( Craig WA, Ebert SC. Killing an

6、d regrowth of bacteria in vitro: A review. Scand J Infect Dis. 1991;74:6370.) -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類天然青霉素(如青霉素G)耐酶青霉素(甲氧西林、氯唑西林)廣譜青霉素(氨基青霉素類：哌拉西林、美洛西林)第一代第一代(頭孢唑啉、頭孢硫脒、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、 頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢替唑)第二代第二代(頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯)第三代第三代(頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢噻肟、 頭孢克肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢他美酯)第四代第四代(頭孢吡肟)-內(nèi)酰胺酶抑制劑(舒巴坦)單環(huán)類(氨曲南)頭霉素類

7、(頭孢米諾、頭孢美唑、頭孢西丁)碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、厄他培南、 帕尼培南、比阿培南)頭孢烯類(拉氧頭孢)青霉素類頭 孢 菌 素 類非典型-內(nèi)酰胺類注射用頭孢菌素分代比較注射用頭孢菌素分代比較分 代第一代第二代第三代第四代代表性藥物頭孢唑林頭孢呋辛 頭孢噻肟 頭孢吡肟 抗菌活性 革蘭陽性菌革蘭陰性菌 + 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性金黃色葡萄球菌 革蘭陰性菌 + + 第三代頭孢菌素抗菌譜比較（第三代頭孢菌素抗菌譜比較（1 1） 細(xì)菌革蘭陽性菌 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 MRSA, MRSCoN 肺炎鏈球菌 鏈球菌A.B.C.G組 糞腸球菌革蘭陰性菌 克雷白菌 大腸埃希氏菌 流感嗜血桿菌頭孢

8、噻肟00頭孢哌酮00頭孢曲松00頭孢唑肟00頭孢他啶00 : 通常臨床有效或敏感率超過60%; : 缺乏臨床試驗(yàn)或30%60%敏感; 0: 臨床無效或敏感菌少于30%; 空白=尚無資料 第三代頭孢菌素抗菌譜比較（第三代頭孢菌素抗菌譜比較（2 2） 細(xì)菌革蘭陰性菌 銅綠假單胞菌 嗜麥芽假單胞菌 變形桿菌 ESBL 不動桿菌 卡他莫拉菌 腦膜炎奈瑟氏菌厭氧菌 脆弱擬桿菌頭孢噻肟000頭孢哌酮0頭孢曲松000頭孢唑肟00頭孢他啶00 : 通常臨床有效或敏感率超過60%; : 缺乏臨床試驗(yàn)或30%60%敏感; 0: 臨床無效或敏感菌少于30%; 空白=尚無資料腎功能不全個體化給藥獲得患者臨床資料（Sc

9、r）估算患者GFR/CLcr確定需調(diào)整給藥方案的藥物依據(jù)患者GFR/CLcr確定給藥方案監(jiān)測腎衰處方手冊腎衰處方手冊PK PK 法法推算推算血清肌酐與肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-年齡）*體重（kg） 0.818*血清肌酐值（mol/L） 女性*0.85腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物 哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、甲硝唑、氯霉素 抗菌藥物的組織濃度抗菌藥物的組織濃度組織組織分布濃度高的抗菌藥物分布濃度高的抗菌藥物骨骨克林霉素、林可霉素、克林霉素、林可霉素、磷霉素磷霉素、 環(huán)丙沙星、氧氟沙星環(huán)丙沙星、氧氟沙星前列腺前列腺氟喹諾酮、紅霉素、氟喹諾酮、紅霉素

10、、SMZSMZ、四環(huán)素、四環(huán)素膽汁膽汁頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等等漿膜腔漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠大多藥物可入，除包裹積液或膿稠腦脊液腦脊液很容易透過：氯霉素、磺胺藥、甲硝唑、利福平等很容易透過：氯霉素、磺胺藥、甲硝唑、利福平等較易透過：多數(shù)青霉素類藥物、頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢曲松、較易透過：多數(shù)青霉素類藥物、頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟）、美羅培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氨曲頭孢他啶、頭孢噻肟）、美羅培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、萬古霉素、阿米卡星等南、萬古霉素、阿米卡星

11、等肺肺頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢哌酮舒巴坦、 哌拉西林哌拉西林他唑巴坦、他唑巴坦、 阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星沙星、莫西沙星抗菌藥物治療指導(dǎo)原則 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定1.術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉誘導(dǎo)開始時首次給藥；2.手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑（除頭孢曲松）；3.I類切口手術(shù)：總預(yù)防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h。Bratzler et al.CID,2004:38 :1706The assoc

12、iation between the timing of administration of prophylaxis and the incidence of surgical site infection (SSI) following total hip arthroplasty van Kasteren,et al.Clin Infect Dis.,2007,44 (7): 921-927 骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用推薦的抗菌藥物n嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。n氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條

13、件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。 一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1. I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)

14、行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。0.6g，iv，bid濃度6mg/ml滴注時間滴注速度，濃度；防止“紅人綜合癥”American Academy of Orthopaedic Surgeons recommended guidelines for antibiotic prophylaxis for total joint arthroplasty抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的常見誤區(qū)n抗菌譜覆蓋面越抗菌譜覆蓋面越廣廣越好越好n抗菌作用力度越抗菌作用力度越強(qiáng)強(qiáng)越好越好n使用時間足夠使用時間足夠長長至所有臨床癥狀均改善至所有臨床癥狀均改善以上均會導(dǎo)致抗菌藥物的過度使用以上均會導(dǎo)致抗菌藥物的過度