慢病及家醫(yī)管理規(guī)范

1、.慢病及家醫(yī)管理規(guī)范（2013.1）第一步：建立/完善個(gè)人健康檔案第二步：高血壓、糖尿病專檔的建立及隨訪第三步：家醫(yī)簽約、家醫(yī)服務(wù)記錄、健康體檢第一步：個(gè)人健康檔案新建規(guī)范1、 火狐瀏覽器統(tǒng)一進(jìn)：“朱媛媛”的系統(tǒng)。2、 進(jìn)入系統(tǒng)后：進(jìn)“個(gè)人健康檔案”查詢查到此人雙擊打開進(jìn)行完善未查到此人進(jìn)“未建個(gè)人檔案”查詢查到此人雙擊打開進(jìn)行完善未查到此人在“個(gè)人健康檔案”處新建3、完整的健康檔案包括：“個(gè)人基本信息”、“家庭基本信息”“ 個(gè)人健康檔案”“個(gè)人習(xí)慣”“病史信息”“個(gè)人主要問題”六個(gè)模塊。60歲以上的老人還需要填寫老年人生活評估表。4、模塊填寫完整準(zhǔn)確：  （1）“個(gè)人基本

2、信息”中的“第二職業(yè)、工作單位、參加工作時(shí)間、聯(lián)系人姓名、email”；“個(gè)人健康檔案”中的“定點(diǎn)醫(yī)療單位、其他、父母親及配偶姓名、死亡標(biāo)志、灰色無法填寫的內(nèi)容”；“個(gè)人習(xí)慣”中的“心理因素”；暫不要求必須填寫，其他項(xiàng)目均要求填寫完整準(zhǔn)確。 （2）注意：責(zé)任醫(yī)生：中心醫(yī)生選擇“自己”為責(zé)任醫(yī)生，衛(wèi)生站醫(yī)生選擇“患者所在小區(qū)的團(tuán)隊(duì)長”為責(zé)任醫(yī)生。人群分類：可以多選，但必須包括“常住人口” 項(xiàng)。家庭人口數(shù)：必須與家檔中家庭人數(shù)相符；病史信息：個(gè)人的疾病必須注明發(fā)病日期，其他項(xiàng)目如果明確日期可以填寫，若不明確可以不填，切忌填入不符合邏輯及常規(guī)的日期。個(gè)人主要問題：各種慢性病需詳細(xì)填寫，問題

3、描述中：高血壓及糖尿病可以簡單描述，腦卒中患者必須注明缺血性或出血性及有無后遺癥及遺留哪方面后遺癥，冠心病患者必須注明有無心絞痛及確診方式、是否進(jìn)行支架及搭橋治療、目前病情情況，其他疾病描述疾病的基本概況；處理情況：高血壓、糖尿病可以簡單描述藥物及非藥物治療，其他疾病如果服用藥物需要注明服藥的具體情況及采取的非藥物治療措施；確診日期及處理日期：必須填寫并與病史中的時(shí)間一致。5、一個(gè)家庭中先建戶主的檔案，再建其他家庭成員的檔案；網(wǎng)格地址在“望京”子目錄下選擇。6、關(guān)閉朱媛媛的系統(tǒng)，打開“責(zé)任醫(yī)生”自己的系統(tǒng)開始建立高血壓/糖尿病專檔檔案。第二步：高血壓、糖尿病專檔的建立及隨訪1、高血壓病管理：&

4、#160;   （1）高血壓檔案：不能落項(xiàng)，注意高血壓確診時(shí)間及檢出途徑。專檔中請?zhí)顚懛盟幬锊⒆⒁獗４妫幬镆话阕詣颖４嬖陔S訪中，藥物盡量填寫化學(xué)名，在其他用藥描述中填寫商品名，填寫藥物的日總劑量。    （2）高血壓評估： 中心除“尿肌酐”外全部都要填寫，衛(wèi)生站“同型半胱氨酸”為選填項(xiàng)目，其他同中心，注意“非藥物干預(yù)、評估時(shí)間、輔助檢查的間隔時(shí)間”不要漏。    （3）高血壓隨訪：首頁不能落項(xiàng)，隨訪方式填“門診”，注意“目標(biāo)值”不能為空，不吸煙、不飲酒者吸煙飲酒量計(jì)及目標(biāo)值均填“0”。運(yùn)動情況需與個(gè)人習(xí)慣中的統(tǒng)

5、一，藥物治療一欄系統(tǒng)默認(rèn)為未服藥，請注意修改并添加藥物，中醫(yī)辨體和健康教育欄不能為空。以后隨訪需與前次隨訪相符。2、糖尿病管理：    （1）糖尿病檔案：不能落項(xiàng)，注意“確診醫(yī)院、癥狀、足背動脈、并發(fā)癥”欄。專檔中請?zhí)顚懛盟幬锊⒆⒁獗４?，藥物一般自動保存在隨訪中，藥物盡量填寫化學(xué)名，在其他用藥描述中填寫商品名，填寫藥物的日總劑量。    （2）糖尿病評估：輔助檢查按管理規(guī)范要求填寫，不能使用電腦默認(rèn)的間隔時(shí)間，注意“非藥物干預(yù)、評估時(shí)間”。    （3）糖尿病隨訪：除“肌酐清除率、其他欄”外不能落項(xiàng)，“

6、眼底、心電圖“等不是需要每3個(gè)月查一次的項(xiàng)目填寫上次的結(jié)果或不填寫。尿微量白蛋白請寫單位“mg/dl”，藥物治療一欄系統(tǒng)默認(rèn)為未服藥，請注意修改并添加藥物。 3、患者的服藥情況需要與患者門診系統(tǒng)中所開藥物相符，實(shí)時(shí)更新。第三步：家醫(yī)簽約、家醫(yī)服務(wù)記錄、健康體檢 1、家醫(yī)簽約：在“家庭基本信息”中“家醫(yī)服務(wù)”中進(jìn)行家庭簽約，簽約時(shí)不能空項(xiàng)，然后雙擊每個(gè)家庭成員逐個(gè)完成個(gè)人簽約。完成后切忌保存。2、家醫(yī)服務(wù)記錄：在剛才簽約的界面中選中家庭成員，點(diǎn)擊上方的“添加家醫(yī)服務(wù)”完成每個(gè)家庭成員的服務(wù)記錄。注：【服務(wù)記錄】中“體格檢查”可以導(dǎo)入，導(dǎo)入后根據(jù)實(shí)際情況可以刪減或添加，“輔助檢查”要求慢病患者填寫最近生化指標(biāo)，其他人員沒有化驗(yàn)的，寫“無”。服務(wù)記錄中所填的內(nèi)容需與個(gè)人檔案和慢病檔案相符。3、健康體檢：在“體檢管理”模塊中完成慢病患者和65歲以上家醫(yī)人員的“健康體檢”。體檢項(xiàng)目紅色部分必須填寫完整，準(zhǔn)確；中醫(yī)辯體部分根據(jù)實(shí)際情況選擇。注意：體檢必須在完成“家醫(yī)服務(wù)記錄”后進(jìn)行，否則不能計(jì)入本次服務(wù)的有效體檢。4、簽約注意事項(xiàng)：    向簽約的慢病患者提供服務(wù)卡（必須給）、一封信、宣傳折頁等宣傳材料。注：以上所有填寫項(xiàng)目橫向及縱向不能出現(xiàn)邏輯錯誤，血壓值不要填寫奇數(shù)。以上“注意”的內(nèi)容為前期檢查中發(fā)現(xiàn)大家容易漏填的項(xiàng)