放射科質(zhì)量與安全管理工作方案8697

1、一、放射科質(zhì)量與安全管理工作方案1、成立有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)量管理員參加的質(zhì)量與安全管理小組。2、指派專(zhuān)人為科室質(zhì)量與安全管理員，分別具體負(fù)責(zé)技術(shù)、護(hù)理、診 斷的具體質(zhì)量與安全管理工作，并制定各崗位質(zhì)量與安全工作職責(zé)。3、為保證放射科醫(yī)療與安全，放射科執(zhí)行人員準(zhǔn)入規(guī)范。4、嚴(yán)格執(zhí)行放射科各設(shè)備技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)，影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范，以防范醫(yī)療差錯(cuò)。5、堅(jiān)持集體讀片和會(huì)診制度。每天執(zhí)行綜合讀片，每周二為疑難病例 討論時(shí)間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。 工作中遇到疑難病例要主動(dòng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。首診醫(yī) 師綜合分析會(huì)診意見(jiàn)后寫(xiě)出診斷報(bào)告，并由參加會(huì)診的上級(jí)醫(yī)師

2、審核 簽發(fā)。6、從事放射診斷不滿(mǎn)三年的住院醫(yī)師的診斷報(bào)告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的CT診斷報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。低 年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報(bào)告一定要注明“急診報(bào)告，以正式報(bào)告為 準(zhǔn)”，并囑患者第二天早上取正式報(bào)告，以免錯(cuò)、漏診。在值班中遇緊 急的疑難病例應(yīng)及時(shí)要求上級(jí)醫(yī)師回科會(huì)診，或報(bào)告科主任。凡被要求參 加會(huì)診的同志均須無(wú)條件迅速回科會(huì)診。7、認(rèn)真執(zhí)行病例隨訪(fǎng)制度，病例隨訪(fǎng)制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項(xiàng)重要措施?？苾?nèi)設(shè)專(zhuān)門(mén)登 記本，每月指派專(zhuān)人查閱病歷，核對(duì)影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷 并進(jìn)行登記。每月第四個(gè)星期二向科內(nèi)通報(bào)隨訪(fǎng)情況，并

3、進(jìn)行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。8、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告書(shū)。報(bào)告書(shū)寫(xiě)要規(guī)范化，要按診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求和格式”書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告，讀片時(shí)首先要認(rèn)真查對(duì)片號(hào)、日期、投照 部位及左右是否與申請(qǐng)單一致。有舊片者要與舊片作比較。承諾出報(bào) 告時(shí)間:(1) X線(xiàn)報(bào)告：急診30分鐘，普通1小時(shí);(2) CT報(bào)告：急診30分鐘，普通2小時(shí)。上午11點(diǎn)以后檢查報(bào)告順延至下午2點(diǎn)30后，下午5點(diǎn)以后檢查順延至第二天上午8點(diǎn)30分后。要求檢查陽(yáng)性率$70%,診斷符合率$90%。9、攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線(xiàn)診斷質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，也是作好受 檢人員防護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組 織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討

4、、改進(jìn)技術(shù)提高照片質(zhì)量。(1) 每天由技術(shù)質(zhì)控員評(píng)片，實(shí)事求是地評(píng)判照片等級(jí)，作為技術(shù) 考核依據(jù)，對(duì)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)要分析原因，提出改進(jìn)措施，并作好記錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)X線(xiàn)影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，甲級(jí)片率 要達(dá)到295%,達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。(2)攝片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對(duì)：查申請(qǐng)單：核對(duì)姓名、病歷號(hào)、X線(xiàn)號(hào)、攝片部位和位置。查患者：核對(duì) 檢查部位和臟器。查攝影條件：核對(duì)攝影參數(shù)(如kV、niAs等)。凡是復(fù)查照片的, 應(yīng)參考原照片。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。(3) .CT掃描前要向患者解釋掃描方法，攝胸片和腹部掃描要訓(xùn)練患者按指令屏氣。(4) 檢查完畢要整理

5、好申請(qǐng)單，嚴(yán)格核對(duì)，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。 告知患者取結(jié)果時(shí)間和地點(diǎn)，并及時(shí)正確地傳送影像。(5) 危、急、重病人檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并報(bào)告診斷醫(yī)師, 做好登記。10、做特殊造影或增強(qiáng)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好 處理?yè)尵冗^(guò)敏及毒性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。特別是護(hù)理人員思想上必須樹(shù) 立任何一個(gè)使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)可能的意念。(1)檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過(guò)敏體質(zhì)或過(guò)敏史，對(duì)危重病人(如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能?chē)?yán)重受損害等)，應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商,決定能否進(jìn)行增強(qiáng)檢查。(2)檢查前常規(guī)作碘過(guò)敏試驗(yàn)。方法是靜脈注射30%泛影葡胺或優(yōu)維顯lml,然后

6、觀(guān)察15分鐘，看病人有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真 核對(duì)并保存過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。(3)檢查前可靜脈注射地塞米松10mg,或在造影劑中加進(jìn)10mg地塞米松，以減少副反應(yīng)發(fā)生的可能。(4) 檢查前由護(hù)士向病人解釋藥物可能有的副作用和過(guò)敏反應(yīng)，并 簽署知情同意書(shū)。(5)造影或增強(qiáng)檢查時(shí),操作人員應(yīng)全程觀(guān)察病人,不準(zhǔn)離開(kāi)病人,發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護(hù)士處理。(6) 造影檢查及增強(qiáng)掃描完成后,盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內(nèi)，并在準(zhǔn)備室觀(guān)察15分鐘后方可囑病人離開(kāi)，防止出現(xiàn)造影劑延遲反應(yīng)。(7) .放射科護(hù)士負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)藥品，及時(shí)更換補(bǔ)充，負(fù)責(zé)造影檢查和增強(qiáng)掃描的藥物注射。負(fù)責(zé)院感管理工作。9、

7、CT掃描室和X線(xiàn)機(jī)房?jī)?nèi)應(yīng)備有充足的醫(yī)技人員和病人用防護(hù)用品，執(zhí)行各種防護(hù)規(guī)程，做好醫(yī)患的防護(hù)工作10、每月28日組織抽查20-30份照片，對(duì)照片質(zhì)量和診斷質(zhì)量，按照片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和診斷報(bào)告規(guī)范進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人技術(shù)能力考 核。二、放射科質(zhì)量安全管理小組職責(zé)1、放射科成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，并對(duì)其負(fù)責(zé)。2、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措施。3、建立各種設(shè)備、各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方式，并組織實(shí)施。4、定期開(kāi)展活動(dòng)，每月對(duì)本科室各種規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行進(jìn) 行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，并將檢查結(jié)果通報(bào)全科及上報(bào)醫(yī)

8、院 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。5、對(duì)職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行落實(shí)整改。6、負(fù)責(zé)制定本科室防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。7、每年組織2次安全防護(hù)管理及質(zhì)量控制管理再教育與培訓(xùn)，舉辦不少于1次的安全事件處置演練。每年一次請(qǐng)急診科或內(nèi)科醫(yī)師對(duì)科室人員進(jìn)行搶救知識(shí)和操作培訓(xùn)和考核8、質(zhì)量與安全小組應(yīng)運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。放射科質(zhì)量與安全管理小組名單及職責(zé)組長(zhǎng)：組員：技術(shù)質(zhì)量管理：XX負(fù)責(zé)每天技術(shù)評(píng)片，統(tǒng)計(jì)并記錄甲片率，督促投照質(zhì)量改進(jìn)，XX負(fù)責(zé)東院投照質(zhì)量，XX負(fù)責(zé)西院投照質(zhì)量。診斷質(zhì)量管理：XX負(fù)責(zé)MRI診斷報(bào)告審核，XX負(fù)責(zé)CT報(bào)告審核，XX負(fù)

9、責(zé)普放報(bào)告審核，病例討論記錄保管、病例追蹤記錄保管。XX負(fù)責(zé)病例討論記錄,XX負(fù)責(zé)管理小組每月質(zhì)量安全檢查記錄保管。注射及藥品管理:XX負(fù)責(zé)藥品保管及有效期檢查，造影劑檢查知情同意書(shū)保管。三、放射科人員準(zhǔn)入規(guī)范1、獨(dú)立從事放射科診斷的人員應(yīng)具有大專(zhuān)以上學(xué)歷，具有住院醫(yī)師職稱(chēng)及執(zhí)業(yè) 資格。2、從事介入治療的放射科醫(yī)師需在三級(jí)甲類(lèi)醫(yī)院經(jīng)過(guò)介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，正 規(guī)操作培訓(xùn)半年以上，獨(dú)立從事介入治療操作需具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)及執(zhí)業(yè)醫(yī) 師資格。3、技術(shù)人員需具有中專(zhuān)以上專(zhuān)業(yè)學(xué)歷或已取得放射科技師職稱(chēng)。4、放射科護(hù)士需具有中專(zhuān)以上學(xué)歷和取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格。5、CT、MRI的診斷和操作人員需具有CT、MRI

10、上崗證。四、放射科技術(shù)操作規(guī)程（附后）五、放射診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求和規(guī)定一、放射診斷報(bào)告由電腦打印，其模板格式要求與質(zhì)控要求一致。二、放射診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)用語(yǔ)。無(wú)正式中文譯名者，如 以外國(guó)人姓氏命名或稱(chēng)呼的征象、體征、疾病和綜合征等可以使用外文。不用簡(jiǎn) 略語(yǔ)及其它非正規(guī)詞匯。三、放射診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行修改后，重新打印，不得 用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。四、放射診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)后需有書(shū)寫(xiě)醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)醫(yī)師應(yīng)為具有執(zhí)業(yè) 證書(shū)和專(zhuān)業(yè)上崗證的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，審核醫(yī)師應(yīng)為具有執(zhí)業(yè)證書(shū)和專(zhuān)業(yè)上 崗證的主治醫(yī)師或副高和副高以上的醫(yī)師或教授。五、放

11、射診斷報(bào)告必須注明檢查時(shí)間和報(bào)告時(shí)間，后者又分書(shū)寫(xiě)和審核二個(gè)時(shí)間。凡時(shí)間均應(yīng)精確到月、日、小時(shí)和分鐘。急診報(bào)告發(fā)出時(shí)間不超過(guò)檢查完畢后30分 鐘，門(mén)診報(bào)告發(fā)出時(shí)間不得超過(guò)檢查完畢后2小時(shí)，住院報(bào)告發(fā)出時(shí)間不得超過(guò)檢查 完畢后2個(gè)工作日。六、夜間或節(jié)假日急診無(wú)審核醫(yī)師審核報(bào)告時(shí)，應(yīng)在所發(fā)出的急診報(bào)告顯著處注明“此報(bào)告為急診臨時(shí)報(bào)告，應(yīng)以正式報(bào)告（次日發(fā)出）為準(zhǔn)，請(qǐng)次日到XX取正式放射診斷報(bào)告”或類(lèi)似內(nèi)容的文字。七、門(mén)診放射診斷報(bào)告和膠片由患者或其代表憑放射科出具的單據(jù)或通知到指定 地點(diǎn)領(lǐng)取。急診患者的放射診斷報(bào)告和膠片，由放射科送交送檢醫(yī)師，或患者本 人，或患者的陪同人員。八、為便于統(tǒng)一裝訂和規(guī)

12、范管理，報(bào)告單大小應(yīng)采用B5大小紙張。九、放射診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)、審核、打印流程打印報(bào)告六、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告格式，包括以下5項(xiàng)1、一般資料2、檢查名稱(chēng)、檢查方法或技術(shù)3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷5、書(shū)寫(xiě)報(bào)告醫(yī)師簽名。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)報(bào)告書(shū)內(nèi)容1、一般資料：姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病床、門(mén)診號(hào)、影像號(hào)、檢查 日期、報(bào)告日期。2、檢查名稱(chēng)、檢查方法或技術(shù)常規(guī)檢查注明檢查名稱(chēng)、特殊檢查注明檢查方法或技術(shù)。如X線(xiàn)檢查應(yīng)描述檢查方法與體位。CT或MRI應(yīng)描述平掃或增強(qiáng)，以及具體掃描序列、參數(shù)和攝片情況；凡增強(qiáng)者無(wú)論CT或MRI均應(yīng)描述對(duì)比劑名稱(chēng)、給藥方式、劑量、注射速率和延

13、 時(shí)等。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)(1) 臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無(wú)臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。如有，則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與周?chē)M織的關(guān) 系等加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)二沒(méi)出現(xiàn)的征象說(shuō)明“未見(jiàn)”(2) 臨床所疑疾病以外陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病以外疾病的征象，如骨外傷者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；正常變異的表現(xiàn)；成像偽影；難以定性或可疑的征象對(duì)有鑒別診斷意義的的陰性征象加以描述4 醫(yī)學(xué)影像診斷醫(yī)學(xué)影像診斷有其局限性。不同疾病可有類(lèi)似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而 且隨時(shí)間改變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)要密切結(jié)合臨床資料，必

14、 要時(shí)要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像診斷為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié) 論，不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只讀這一項(xiàng)。報(bào)告書(shū)寫(xiě)者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰 如其分的做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分四種情況：正?；蛭匆?jiàn)異常病變肯定，性質(zhì)肯定病變肯定，性質(zhì)不肯定。有多種可能性，依次說(shuō)明可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為變異或各種原因造成的假象，需要補(bǔ)充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議增強(qiáng)或加做其他MRI序列。5. 醫(yī)師簽名簽名醫(yī)師為此份報(bào)告書(shū)責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名需由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師 醫(yī)師醫(yī)師簽名，如書(shū)寫(xiě)報(bào)告者為住院醫(yī)師，則由上級(jí)醫(yī)師審核后簽名，高年資住 院醫(yī)師可由科主任或醫(yī)院授權(quán)簽發(fā)診斷報(bào)

15、告。X線(xiàn)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式一、胸部1、胸廓：是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)畸形，骨骼情況2、肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無(wú)病灶。如發(fā)現(xiàn)病灶，要描述部位、形態(tài)、邊緣、 大小、有無(wú)空洞等情況。3、肺門(mén)：正常、增大、有無(wú)腫塊等。4、縱膈：氣管是否正中，縱膈有無(wú)增寬及有無(wú)腫塊發(fā)現(xiàn)等5、橫隔：位置形態(tài)有無(wú)改變，肋膈角與心膈角情況6、心臟：外形有無(wú)異常變化，心胸比例，各房室情況。二、心臟平片X線(xiàn)診斷1、攝片位置2、胸廓：縱膈與橫隔形態(tài)有無(wú)異常。3、肺部：重點(diǎn)描述肺門(mén)、肺內(nèi)動(dòng)靜脈血管紋理的變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)4、心臟：心外形增大的類(lèi)型、肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食管左房壓跡變化情況三、泌尿系統(tǒng)診斷報(bào)告1

16、、平片：兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影腰大肌及腹壁脂肪線(xiàn)顯示情況脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無(wú)異常腸道內(nèi)容物情況及其他腹部異常陰影2、排泄性尿路造影兩腎輪廓、位置、大小、形態(tài)使用對(duì)比劑名稱(chēng)、劑量、濃度。兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45-60min或更長(zhǎng)時(shí)間攝片兩側(cè)腎盂腎盞輪廓顯示情況膀胱充盈情況兩側(cè)輸尿管顯示情況腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況3逆行腎盂造影兩腎輪廓、位置、大小、形態(tài)，注明導(dǎo)管位置使用對(duì)比劑名稱(chēng)、劑量、濃度。（3）兩側(cè)腎盂腎盞輸尿管充盈顯示情況腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況4. 膀胱造影造影劑名稱(chēng)、濃度、劑量膀胱充盈輪廓、形態(tài)、大小、病理改變說(shuō)明病

17、變范圍大小、邊緣、與鄰近臟器的關(guān)系膀胱壁應(yīng)測(cè)量其厚度、邊緣與周?chē)闆r男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況其他異常發(fā)現(xiàn)四、頭顱、五官X線(xiàn)診斷報(bào)告1、頭顱平片頭顱大小形態(tài)顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況顱縫囪門(mén)有無(wú)異常腦回壓跡有無(wú)增多、增深顱板血管壓跡有無(wú)異常蝶鞍大小、形態(tài)、骨質(zhì)有無(wú)異常顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化。其位置、形態(tài)、大小、數(shù)目如何頭顱軟組織情況2、眼眶眼眶大小與形態(tài)眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁情況周?chē)北歉]與顱內(nèi)情況3、下頜骨下頜骨骨質(zhì)有無(wú)異常，如有病變、按基本病理變化重點(diǎn)描述牙槽有無(wú)病變情況軟組織情況五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)1. 骨關(guān)節(jié)外傷X線(xiàn)診斷報(bào)告骨

18、折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱(chēng)骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線(xiàn)情況軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞或其他骨質(zhì)改變2關(guān)節(jié)病變X線(xiàn)診斷報(bào)告關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干飾端、骨干或關(guān)節(jié)骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異 常。如有病變、應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況3. 四肢長(zhǎng)骨病變X線(xiàn)診斷報(bào)告病變發(fā)生部位及累積范圍四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述軟組織變化情況如果是腫瘤病變，應(yīng)描述生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性）與病變、與 正常骨組織分界線(xiàn)情況4脊柱病變X線(xiàn)診斷報(bào)告脊柱曲度變化情況病椎的部位、數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述椎間隙改變情況軟組織特別是椎旁軟組織情況六、急腹癥平片X線(xiàn)診

19、斷報(bào)告1. 立位片胃腸有無(wú)擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無(wú)游離氣體2. 臥位片膈肌位置、肝臟、脾臟、腎臟的輪廓、位置、形態(tài)及大小腰大肌與腹膜 內(nèi)外脂肪層影腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何，有無(wú)腫塊 或高密度結(jié)石脊柱、骨盆、骨骼有無(wú)異常七、消化道造影X線(xiàn)診斷報(bào)告1 食道造影診斷報(bào)告胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食管內(nèi)有無(wú)食物滯留。食管鎖劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻、缺損或狹窄。食管壁柔 軟度、擴(kuò)張度，黏膜情況。經(jīng)過(guò)賁門(mén)頓流情況、有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫 塊，有無(wú)受壓、移位情況。胃底部鎖劑充盈情況，膈胃間距離如何。2. 胃腸造影診斷報(bào)告腹部常規(guī)透視情況。食管有無(wú)異常。胃部：類(lèi)型、位置、張力

20、、蠕動(dòng)、黏膜等情況。胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無(wú)異常。十二指腸各部形態(tài)，功能變化。如為全胃腸道造影，應(yīng)觀(guān)察各組小腸黏膜位置，走行方向有無(wú)異常，并 要連續(xù)觀(guān)察直達(dá)回盲部顯示為止。3結(jié)腸造影診斷報(bào)告腹部常規(guī)透視情況。導(dǎo)管插入順序與否。結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無(wú)受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度，腸壁柔軟性，排頓后結(jié)腸收縮功能，黏膜皺嬖情況。氣鎖雙重相：黏膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。CT與MRI診斷報(bào)告書(shū)格式一、顱腦與五官1. 顱腦顱骨骨質(zhì)情況腦溝腦池情況腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況腦室大小形態(tài)位置與移位情況中線(xiàn)結(jié)構(gòu)是否移位如發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)側(cè)重描寫(xiě)其發(fā)生部位、外

21、形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或 信號(hào)變化等2眼眶眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁眶裂與視神經(jīng)管眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況視神經(jīng)情況眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況如有增強(qiáng)，應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈情況眶周鼻旁竇與顱內(nèi)情況3 耳與潁骨(1)外耳道情況中耳：包括上鼓室、中古室、下鼓室、鼓上隱窩、耳煙管、聽(tīng)骨鏈等 內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)等結(jié)構(gòu)鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋 與乳突氣房情況頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周?chē)鷧^(qū)域 骨質(zhì)情況4、鼻與鼻旁竇鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況各組鼻旁竇大小、形態(tài)及骨壁等情況鼻腔內(nèi)與各組鼻旁竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)情況鼻后孔及周?chē)Y(jié)構(gòu)、如眼眶、上頜齒槽骨、潁下

22、窩、鼻咽部等情況 二、頸部CT與MRI診斷報(bào)告1、鼻咽部鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔側(cè)壁與頂璧、煙癮窩等情況咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況咽后間隙情況咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙及莖突后咽旁間隙情況鼻咽部周?chē)琴|(zhì)情況2、喉部聲門(mén)上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺裳、假聲帶等情況聲門(mén)區(qū)：真聲帶、喉室腔等結(jié)構(gòu)情況聲門(mén)下區(qū)情況甲狀腺與甲狀旁腺情況舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨等情況喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其他結(jié)構(gòu)有無(wú)異常3、頸部臟器區(qū)：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及以下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常兩側(cè)外側(cè)區(qū)：有無(wú)占位灶頸后區(qū)：有無(wú)占位腫塊4、延腺腮腺大小形態(tài)位置密度或信號(hào)有無(wú)異?；蛘嘉磺闆r頜下腺大小形態(tài) 位置密度或信號(hào)有無(wú)異常

23、，增強(qiáng)后情況，有無(wú)占位灶三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告氣管：主氣管及其各分支情況肺門(mén)：肺門(mén)結(jié)構(gòu)、血管與淋巴結(jié)情況肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述胸膜：壁側(cè)與縱膈胸膜及葉間胸膜情況縱膈：大血管、心臟各房室及縱膈各組淋巴結(jié)情況胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告心肌：厚度、密度或信號(hào)有無(wú)異常心內(nèi)膜情況心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況心瓣膜情況、心包膜情況肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況冠狀動(dòng)脈情況心臟內(nèi)血流情況五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告1、肝臟、膽囊肝臟外形與各葉比例有無(wú)失調(diào)肝門(mén)結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與膽總管情況肝內(nèi)動(dòng)靜脈主干與分支情況肝臟增強(qiáng)前后

24、密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)各期掃描密度與信號(hào)變 化情況膽囊大小形態(tài)膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況腹腔內(nèi)及周?chē)K器情況2、胰腺（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況膽總管下端與胰管情況胰腺增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況胰周有無(wú)異常情況掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)靜脈，淋巴結(jié)情況周?chē)K器情況3、脾臟脾臟大小、形態(tài)、密度、或信號(hào)均勻等情況增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況脾門(mén)與脾臟周?chē)闆r4、腎臟與腎上腺腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況腎盞、腎盂與輸尿管上段情況腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況六、盆腔CT與MRI診斷報(bào)告1、男性

25、盆腔膀胱：大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況精囊情況前列腺情況直腸情況盆腔各臟器脂肪間隙情況盆腔內(nèi)其他組織情況盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況2、女性盆腔膀胱情況子宮、闊韌帶、附件等臟器情況宮頸、陰道情況直腸情況盆腔各臟器間脂肪間隙情況盆腔其他組織情況盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況七、脊柱CT或MRI診斷報(bào)告各椎體包括椎體、椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)密度或信號(hào) 有無(wú)異常情況各椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況，有無(wú)占位灶脊膜情況脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)改變情況椎管內(nèi)如有占位灶、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)

26、軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況關(guān)節(jié)腔情況關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況軟組織情況如發(fā)現(xiàn)病灶，要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn)周?chē)Y(jié)構(gòu)情 況。增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況DR影像質(zhì)量要求一般要求1、X線(xiàn)照片滿(mǎn)足影像診斷要求。2、X線(xiàn)照片標(biāo)識(shí)，左右標(biāo)志正確，檢查號(hào)、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整3、用片統(tǒng)一，用片尺寸合理，分格規(guī)范，照射野大小控制適當(dāng)。4、圖像放大比例一致：正位片與側(cè)位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同 時(shí)間攝片放大比例一致。5、整體畫(huà)面布局美觀(guān)，影像無(wú)失真變形。除上述一般要求外，優(yōu)質(zhì)圖像標(biāo)準(zhǔn)1、密度合適：（照片中診斷密度范圍控制在 0.25

27、-2.0之間）。2、層次分明：參照放射科技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、攝影體位標(biāo)準(zhǔn)：參照放射科技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。組織影像應(yīng)符合正常的解剖投 影，無(wú)失真。4、照射野大小合適：被檢部位影像全部在照片上顯示，但不應(yīng)過(guò)多包含非檢查部 位，尤其是內(nèi)分泌腺；重點(diǎn)組織界限清楚；脊柱應(yīng)含相鄰椎體；四肢長(zhǎng)骨應(yīng)至少包 括1個(gè)鄰近關(guān)節(jié)；肋骨應(yīng)包括第1或第12肋骨。5、無(wú)體外偽影。6、無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影。7、特殊檢查體位應(yīng)標(biāo)注。8、膠片無(wú)污片、劃片、粘片、指紋。CT、MR影像質(zhì)量要求1、根據(jù)臨床檢查要求和疾病診斷需要，合理選擇掃描范圍、掃描參數(shù)、檢查序列。2、掃描范圍必須包括整個(gè)被檢查器官或部位。3、選擇合適窗寬窗位，因頭部外傷的頭顱CT掃描必須有骨窗。肺部掃描必須有肺 窗和縱隔窗。4、對(duì)于CT檢查，在滿(mǎn)足診斷的前提下，盡量減少 X線(xiàn)劑量。5、增強(qiáng)掃描增強(qiáng)效果良好。6、定位標(biāo)識(shí)明確，一般信息完整。7、CT、MR照片應(yīng)有定位相。8、CT、MR照片排列順序：橫斷