腰椎棘突間內(nèi)固定器的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用

1、腰椎棘突間內(nèi)固定器的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用*喻林.石志才interspinous process device in basic study and clinical applicationyu lin, shi zhi-caiabstract: interspinous process device is a kind of non-fusion implant for posterior spinal surgery. it is classified by static system and dynamic system according to its characteristics. w

2、ith rapid development of internal fixator manufacture, materials for interspinous process device become increasing, such as bone allograft, titanium, poly(ether-ether-ketone) and lactoprene composite a large number of experimental and clinical researches reveal the advantages of this technology in d

3、egenerative spinal stenosis, intenertebral original lower back pain, facet syndrome, protmsion of intenertebral disk, and lumbar instability. however, there are still many problems such as the influence on the lumbar posterior column, the mechanism to lumbar disc and the effect on the stability of s

4、pine etc.【n addition, the clinical indications need to validate by long-term follow up.yu l, shi zc interspinous process device in basic study and clinical application. zhongguo zuzhi gongcheng yanjiu yu linchuang kangfu 2008; 12(44): 8737-8741 (china)htlp:/ 摘要:腰椎棘突間內(nèi)固定器是脊柱外科后路非融介置入物的一類，根抵其特性及作用特點(diǎn)可分

5、為靜態(tài)系統(tǒng)和動態(tài)系統(tǒng)兩類。 隨著內(nèi)固定器制作工藝的飛速發(fā)展，腰椎棘突間內(nèi)固定器的材料構(gòu)成范i制也很廣泛,包拈同種異體骨移植物、鈦、聚陋瞇 舸和人造橡膠復(fù)合物等。大最的基礎(chǔ)及臨床研究表明，腰椎棘突間內(nèi)固定器在退變性椎管狹窄.椎間盤原性下腰痛、關(guān)節(jié) 突綜合征、椎間盤突出癥和腰椎不穩(wěn)等疾病的治療小有若廣闊的應(yīng)用前景，但其屮也有許多問題，諸如腰椎棘突間內(nèi)固定 器對腰椎后柱結(jié)構(gòu)的彩響及其對腰椎間盤的作用機(jī)制和對脊柱穩(wěn)定性的影響等將有待于進(jìn)一步解決,其臨床適應(yīng)證也有待于長期隨訪贈終確證。關(guān)鍵詞：腰椎棘突間內(nèi)固定器；非融合；生物力學(xué)喻林，石志才.腰椎棘突間內(nèi)固定器的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用j.http:/www.

6、 0引言腰椎棘突間內(nèi)固定器是眷柱外科后路非融 合置入物的一類，屬于非融合技術(shù)的范疇。其 設(shè)計(jì)理念是在腰椎棘突間施加并維持一定的撐 開力，限制腰椎過度后伸，從而達(dá)到卸載小關(guān) 節(jié)突關(guān)節(jié)負(fù)荷及降低椎間盤應(yīng)力的目的。同時(shí) 能恢復(fù)后柱高度和撐開椎間孔，使黃韌帶張開, 減少其對椎管的侵襲。近年來，隨著非融合技 術(shù)成為國內(nèi)外眷柱外科界的研究熱點(diǎn)，作為非 融合技術(shù)中的一種微創(chuàng)技術(shù)手段，腰椎棘突間 內(nèi)固定器也越來越引起學(xué)術(shù)界的重視。大量的 基礎(chǔ)及臨床研究表明，腰椎棘突間內(nèi)固定器在 退變性椎管狹窄、椎間盤原性下腰痛、關(guān)節(jié)突 綜合征、椎間盤突出癥和腰椎不穩(wěn)等疾病的治 療中有著廣闊的應(yīng)用前景。小國組

7、織工程研究與臨床康復(fù)，2008, 12(44):8737-8741酮制成啞鈴狀棘突間內(nèi)固定物已基本符合了楝 突間內(nèi)固定器的設(shè)計(jì)理念，體外試驗(yàn)結(jié)果表明 可卸載關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷和減小椎間盤內(nèi)的壓 力。但minns系統(tǒng)并沒有臨床應(yīng)用的報(bào)道。隨 著內(nèi)固定器制作工藝的飛速發(fā)展，越來越多的 腰椎棘突間內(nèi)固定器出現(xiàn)在眷柱外科內(nèi)固定器 市場上，其材料構(gòu)成的范圍也很廣泛，包括同 種異體骨移植物、鈦、聚瞇瞇酮和人造橡膠復(fù) 合物等。department of orthopedics, chang hai hospital. second military medical university of chinese

8、pla. shanghai 200433. chinayu lin* studying for master's degree physician. depart ment of orthopedics changhai hospital. second military medical universily of chinese pla. shanghai 200433. china qingtingfotuo correspondence to: shi zhi-cai. chief physician. professor. master's supervisor. de

9、partnwnt of orthopedics, chan hai hospital. second military medical university of chinese pla. shanghai 200433. chinareceived:2008-09-01acccptcd:2008-09.242目的綜述腰椎棘突間內(nèi)固定器的相關(guān)基礎(chǔ)研究 及其臨床應(yīng)用。3資料和方法1學(xué)術(shù)背景腰椎棘突間內(nèi)固定器的概念最早見于20 世紀(jì)50年代knowles關(guān)于置入棘突間“金屬塞” 治療腰椎管狹窄癥的報(bào)道，而minns系統(tǒng)則 是第一個(gè)報(bào)道的棘突間內(nèi)固定器，這種由硅3.1文獻(xiàn)檢索檢索人相關(guān)內(nèi)容：第1作者

10、。檢索文獻(xiàn)時(shí)限：i960-01/2008-08。檢索數(shù)據(jù)庫：pubmed 數(shù)據(jù)庫 (), medline 光盤數(shù)據(jù) 庫(解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)圖書館2003/2008-05)o檢索詞：英文檢索詞為“interspinous process解放軍第二軍醫(yī) 大學(xué)長海醫(yī)院骨 科，上海市 200433喻林，男、1981年生，四川 省什祁市人，漢 族，解放軍第二軍 醫(yī)大學(xué)附屬長海 醫(yī)院在讀碩士，醫(yī) 師，主要從事濟(jì)柱 外科方面的研究. qingtingfotuo 通信作者：石志 才，主任醫(yī)師，教 授，碩士生導(dǎo)師， 解放軍第二軍醫(yī) 大學(xué)附屬長海醫(yī) 院骨科，上海

11、市 200433屮圖分類號:r318 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:a 文章編號:1673-8225 (2008)44-08737.05收稿臼期：2008-09-01 修冋 h 期：2008-09-24 (54200808120012/ wjy a)device, lumbar"中文檢索詞為“腰椎棘突間內(nèi)固定器、 生物力學(xué)”。檢索文獻(xiàn)類型：基礎(chǔ)研究，臨床研究，綜述，病例報(bào) 告類文獻(xiàn)。檢索文獻(xiàn)量：共檢索到65篇文獻(xiàn)。3.2檢索方法納入標(biāo)準(zhǔn):具有原創(chuàng)性,論點(diǎn)論據(jù)可靠的試驗(yàn)文章。 觀點(diǎn)明確，分析全面的文章。文獻(xiàn)主題內(nèi)容與此課 題聯(lián)系緊密的文章。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)性研究及與本文目的無關(guān)的研究。文獻(xiàn)評價(jià)：初檢得到6

12、5篇文獻(xiàn)、納入32篇符合標(biāo)準(zhǔn) 的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)13研究了腰椎棘突間內(nèi)固定器的歷史背 景冋。文獻(xiàn)4, 79, 22, 24, 28-31研究了腰椎棘突間內(nèi) 固定器的作用特點(diǎn)及生物力學(xué)特性，文獻(xiàn)56, 1021, 23, 2527, 32研究了腰椎棘突間內(nèi)固定器的臨床應(yīng)用。4文獻(xiàn)證據(jù)綜合提煉 4.1腰椎棘突間內(nèi)固定器分類 根據(jù)其特性及作用特點(diǎn) 可分為靜態(tài)系統(tǒng)和動態(tài)系統(tǒng)兩類。所謂靜態(tài)系統(tǒng)即“靜 態(tài)間隔物”，其設(shè)計(jì)理念是在棘突間持續(xù)維持一定程度 的撐開力，撐開程度隨著腰椎的屈伸活動不斷變化，在 腰椎屈曲時(shí)適當(dāng)松開而在腰椎后伸時(shí)適當(dāng)收緊，允許腰 椎在其他所有方向的活動。具有代表性的是：wallis系 統(tǒng)，x

13、-stop系統(tǒng)。所謂動態(tài)系統(tǒng)即“動態(tài)性裝置”，其 設(shè)計(jì)理念是以一種預(yù)壓縮的狀態(tài)置入棘突間，在腰椎屈 曲時(shí)進(jìn)一步伸展(撐開)，在棘突間起到彈力緩沖器的 作用。具有代表性的是：coflex系統(tǒng)，diam系統(tǒng)。靜態(tài)系統(tǒng)：x-stop系統(tǒng)：x-stop系統(tǒng)是由st. francis 醫(yī)學(xué)技術(shù)公司于2001年開發(fā)的一種腰椎棘突間內(nèi)固定 裝置。x-stop系統(tǒng)由橢圓形襯墊(中軸)、組織擴(kuò)張器 以及兩側(cè)的擋翼組成，其材料為鈦合金。體外生物力學(xué) 實(shí)驗(yàn)已表明：x-stop系統(tǒng)能擴(kuò)大相應(yīng)固定節(jié)段的椎管 段在前屈、后伸和中立位時(shí)相應(yīng)椎管及神經(jīng)根管的面 積。及神經(jīng)根管的面積，但并不改變鄰近節(jié)段及其他 完整節(jié)siddi

14、qui等對12名患者在x-stop植入前后行 動態(tài)磁共振成像觀察，測量硬膜囊的橫截面積，結(jié)果顯 示術(shù)后神經(jīng)椎間孔面積增加了 23 mn?至26 mn?。lee 等對10例老年患者植入x-stop前后用mri比較硬 膜囊橫截面積發(fā)現(xiàn)術(shù)后增加了 17 mnr(22%),椎間孔面 積增加了 22mn?(37%)。同時(shí)，x-stop系統(tǒng)對固定節(jié)段 應(yīng)力的分散也起到了重要的作用，swanson等引在體外 生物力學(xué)測試中發(fā)現(xiàn)，x-stop系統(tǒng)能顯著減小固定節(jié)段 在后伸及中立位時(shí)后方纖維環(huán)和髓核的壓力，但并不改 變鄰近節(jié)段的平均應(yīng)力。wiseman等切在尸體標(biāo)本上研 究發(fā)現(xiàn)植入x-stop的l37節(jié)段的平均

15、峰值壓強(qiáng)、均值 壓強(qiáng)、接觸面積和壓力較完整標(biāo)本明顯減少，除l2_3水 平的接觸面積有所變化外，l3,4的兩個(gè)相鄰節(jié)段的峰值 壓強(qiáng)、均值壓強(qiáng)、接觸面積和壓力在置入x-stop前后 并沒有顯著變化。x-stop系統(tǒng)主要用于治療有神經(jīng)癥狀的特別是伴輕 -中度神經(jīng)源性跛行的退變性腰椎管狹窄癥1°川。在 zucherman等【°的前瞻性多中心完全隨機(jī)對照臨床試 驗(yàn)中，有1()()例入選患者接受x-stop系統(tǒng)植入，對照組 共91例入選患者，采用保守治療，隨訪1年的結(jié)果表 明各方面x-stop組都要明顯優(yōu)于對照組【。anderson 等冋報(bào)道一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)治療伴有神經(jīng)性間歇性跛 行的

16、退變型腰椎滑脫和椎管狹窄的結(jié)果，在2年隨訪時(shí)， x-stop組的zurich跛行問卷(zcq )評分、患者的滿 意率和sf-36評分均明顯優(yōu)于保守組；在bhadra等問 的最近一項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明患者腰部和腿部疼痛的 vas評分由術(shù)前的6.7分和6.8分減少到術(shù)后的2.7分和 2.8分，68%的患者植入后持續(xù)行走距離得到改善，90% 的患者odi評分在植入后得到改善，70%患者的sf12 軀體功能評分得到改善，80%患者的sf12精神狀態(tài)評 分得到改善，82%的患者對植入結(jié)果感到滿意。在 kondrashov等(的隨訪報(bào)告中，對一組18例平均年齡 67歲的患者進(jìn)行了 51個(gè)月的隨訪，采用0di

17、評價(jià)系統(tǒng) 進(jìn)行評分，術(shù)前評分平均為45分，術(shù)后評分平均為15 分，平均提高分為29分，按0di評分系統(tǒng)高于基線15 分的成功標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，14例患者(78% )的治療獲得成功， 結(jié)果表明x-stop的中期治療效果是相當(dāng)穩(wěn)定的。但x-stop系統(tǒng)在臨床應(yīng)用也存在一些問題,首先在 zucherman等問的前瞻性多中心完全隨機(jī)對照臨床試驗(yàn) 中，報(bào)道了在2年隨訪時(shí)發(fā)生棘突骨折1例、內(nèi)固定脫 出1例和內(nèi)固定移位1例。其次verhoof等口在一組12 例由退變性滑脫所致腰椎管狹窄癥的患者中應(yīng)用x-stop 系統(tǒng)進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例患者癥狀沒有任何緩解， 3例患者在2年隨訪時(shí)出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)，神經(jīng)源性跛行及 神經(jīng)

18、癥狀加重等表現(xiàn)，最終有7例患者接受了二期減壓 及融合手術(shù)治療。而這些患者術(shù)后的mri檢查表明滑 脫程度及椎管面積沒有任何改變。bhadra等問的臨床研 究中也報(bào)道了 1例患者因在植入x-stop系統(tǒng)9個(gè)月后癥 狀仍未緩解而接受返修手術(shù)，后經(jīng)進(jìn)一步腰紙部mri 檢查及手術(shù)證實(shí)為中央型椎間盤突出所致椎管狹窄。 brussee等冋也在研究中發(fā)現(xiàn)，x-stop治療效果的良好 與否和是否存在其他骨科合并癥及是否為男性有關(guān)。8738p.o. box 1200, shenyang 1100()4 cn.zwallis系統(tǒng)：wallis系統(tǒng)是由senegas等經(jīng)過長達(dá)20 余年的設(shè)計(jì)改進(jìn)而制成一種腰椎棘突間內(nèi)

19、固定器，其第 1代系統(tǒng)于1986年研制成功。它是由兩條粗絳綸編織成 的束帶固定于1個(gè)由鈦合金制成的間隔器(space"上 構(gòu)成的裝置，可置于單個(gè)棘突節(jié)段或多個(gè)節(jié)段。第1代系統(tǒng)最初主要用于加強(qiáng)植入后的退變腰椎節(jié)段的穩(wěn)定 性。其位于棘突間的間隔物可限制后伸，而環(huán)繞于棘突 上的張力束帶可固定整個(gè)裝置及限制前屈，起到恢復(fù)植 入節(jié)段生理狀態(tài)的生物力學(xué)狀況，同時(shí)保留部分椎體間 活動度的作用，它并不增加臨近節(jié)段壓力，這些作用原 理使該裝置可適用于退變性腰椎不穩(wěn)所導(dǎo)致的下腰痛， 而其最大的優(yōu)點(diǎn)是如果疼痛持續(xù)或復(fù)發(fā)，該裝置可很容 易地從棘突間拆卸下來，對正常解剖結(jié)構(gòu)影響較小，為 再次行融合手術(shù)帶來方便

20、。senegas等在對接受植入 該裝置的241例患者進(jìn)行的一項(xiàng)長達(dá)14年（1981-1995 ） 的回顧性研究得出結(jié)論：該系統(tǒng)可有效延緩接受融合植 入的時(shí)間，其長期隨訪結(jié)果表明它可通過其植入節(jié)段活 動度的保留而防止臨近節(jié)段退變。第2代系統(tǒng)由senegas 等經(jīng)過詳細(xì)分析第1代系統(tǒng)的特點(diǎn)改進(jìn)而成，被正式命 名為“wallis”系統(tǒng)。其與第1代系統(tǒng)主要區(qū)別在于其 間隔物的材料換成了聚瞇瞇酮，其彈性模量與腰椎后方 結(jié)構(gòu)更加匹配，它可限制腰椎后伸，在腰椎后方充當(dāng)“減 震器”的角色，并且可卸載椎間盤及小關(guān)節(jié)突的壓力， 整個(gè)wallis系統(tǒng)在棘突間形成一個(gè)“漂浮”裝置，對椎體 沒有永久的固定。wallis

21、系統(tǒng)在尸體標(biāo)本上的機(jī)械性研 究表明，該系統(tǒng)可減小因椎間盤切除后失穩(wěn)的椎間節(jié)段 的活動度，并且使失穩(wěn)節(jié)段增加的堅(jiān)固性超過正常標(biāo) 準(zhǔn)。動物實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用該系統(tǒng)可使全椎間盤切除的 椎間隙達(dá)到纖維愈合ml。senegas等如建議wallis系統(tǒng)的適應(yīng)證為： 巨大 椎間盤突出髓核切除后椎間盤組織喪失較多。復(fù)發(fā)性 椎間盤突出。融合后相鄰節(jié)段的退行性變。ls舐化 產(chǎn)生的交界處（l“）椎間盤突出。中度椎間盤退行性變 （modic i期）導(dǎo)致的慢性下腰痛。不適用于植入前存在嚴(yán) 重滑脫的患者。1988/1993, senegas等開展了 一項(xiàng)前 醸性、非隨機(jī)、對照的臨床試驗(yàn)，臨床評價(jià)包括神經(jīng)系 統(tǒng)檢查、疼痛va

22、s評分、oswestry功能評分。在最終 隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)上述各方面wallis系統(tǒng)組都比對照組要優(yōu)越 得多。結(jié)論為：wallis系統(tǒng)的應(yīng)用可有效地緩解殘留的 下腰痛和改善臨床功能。而在folman等】的研究中， 連續(xù)的37例患者（其中23例男性，14例女性）在接受 最初的椎間盤切除后1年內(nèi)于切除節(jié)段植入wallis系 統(tǒng)，植入指征是：巨大椎間盤突出和植入后椎間隙高度 保留在50%以上。結(jié)果是平均odi評分由植入前的43 分降低到植入后的17分，下腰痛的vas評分由植入前 的6.6分下降到植入后的1.4分，而下肢疼痛的平均vas 評分由植入前的8.2分下降到植入后的1.5分。由于 wallis系統(tǒng)的

23、臨床應(yīng)用扌艮道還比較少，沒有與該系統(tǒng)植 入的相關(guān)并發(fā)癥報(bào)道，而fda批準(zhǔn)的多中心臨床實(shí)驗(yàn) 也在進(jìn)行中，但從這些初步應(yīng)用的結(jié)果來看，wallis系 統(tǒng)的臨床應(yīng)用效果還是令人滿意的°動態(tài)系統(tǒng)：coflex系統(tǒng)：coflex系統(tǒng)是由paradigm公 司開發(fā)的一種腰椎棘突間內(nèi)固定器，由samani在1994 年設(shè)計(jì)并提供的。它由一個(gè)“u”形的棘突間間隔物和 4個(gè)側(cè)翼組成，整個(gè)裝置由鈦合金制成。作為“動態(tài)系 統(tǒng)”的代表性產(chǎn)品，與“靜態(tài)系統(tǒng)”的棘突間內(nèi)固定器 作用原理的顯著不同在于它是以一種先張（預(yù)壓縮）模 式植入棘突間，這樣可在腰椎屈伸活動中都能對抗上下 棘突間的壓迫，從而盡可能維持內(nèi)固定物

24、的位置。正確 植入后該假體能維持棘突間高度,在脊柱后伸位時(shí)表現(xiàn) 為動態(tài)壓縮，允許腰椎屈曲。在其生物力學(xué)作用上， coflex系統(tǒng)除具有上述棘突間內(nèi)固定器的作用外，它在 增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性方面的作用更加完善，并且由于其植入 節(jié)段旋轉(zhuǎn)中心靠近椎管的特點(diǎn)，增加了旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。 tsai等3在一項(xiàng)評價(jià)conex系統(tǒng)生物力學(xué)作用的研究 中，研究使用8個(gè)成人腰椎標(biāo)本（l"節(jié)段），每個(gè)標(biāo)本 被固定在測試儀上，經(jīng)受一系列縱向擠壓、前屈/后伸、 左右側(cè)屈和左右軸向旋轉(zhuǎn)。按5個(gè)不同的載荷狀態(tài)測試 每個(gè)運(yùn)動節(jié)段，結(jié)果顯示：失穩(wěn)的運(yùn)動節(jié)段安放coflex 后無論是前屈/后伸或者軸向旋轉(zhuǎn)，與完整標(biāo)本狀態(tài)相比 無明

25、顯區(qū)別。在前屈/后伸狀態(tài)下，安放coflex的運(yùn)動 節(jié)段僅允許有意義的微動。與部分失穩(wěn)或完全失穩(wěn)相 比，安放coflex運(yùn)動節(jié)段的軸向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)也明顯減輕。 使用coflex可使部分不穩(wěn)的標(biāo)本在前屈/后伸和軸向 旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下恢復(fù)到完整標(biāo)本的狀態(tài)。研究結(jié)論認(rèn)為： coflex系統(tǒng)提供一種非剛性的固定，在前屈/后伸和軸向 旋轉(zhuǎn)上可使一個(gè)不穩(wěn)定的標(biāo)本恢復(fù)到完整標(biāo)本狀態(tài)的 程度；在部分失穩(wěn)的腰椎棘突間植入cohex,生物力學(xué) 研究結(jié)果顯示要優(yōu)于傳統(tǒng)的全椎板切除加椎弓根釘棒 系統(tǒng)內(nèi)固定。issn 1673-8225 cn 21-1539/r coden: zlkhah8739coflex系統(tǒng)臨床應(yīng)用范圍較廣

26、，目前已有在各種退 變性疾病中的應(yīng)用報(bào)道，包括：退變性脊柱側(cè)凸、腰椎 管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)和椎間盤突出等，但paradigm公司 推薦的主要適應(yīng)癥是：影像學(xué)證實(shí)為中到重度的椎管狹 窄伴神經(jīng)源性跛行和/或根性癥狀分別位于1到2個(gè)節(jié) 段；在穩(wěn)定的1度滑脫等情況下l|l5的區(qū)域伴或不伴 有下腰痛癥狀；腰椎管狹窄癥經(jīng)微創(chuàng)減壓后，維持植入 節(jié)段穩(wěn)定；融合后2個(gè)鄰近節(jié)段以內(nèi)。kong等閃報(bào)道 了分別應(yīng)用腰椎棘突間內(nèi)固定-coflex系統(tǒng)和后路腰椎 椎間融合術(shù)（plif）治療伴有輕度節(jié)段不穩(wěn)定的腰椎管 狹窄患者的臨床結(jié)果，42例成人患者病變均在15間 隙，結(jié)果表明兩組植入后小腿痛和下腰痛在vas和odi 兩項(xiàng)

27、評分上均有明顯進(jìn)步。但plif組植入后的lg運(yùn) 動幅度明顯大于coflex組。結(jié)論認(rèn)為對伴有輕度節(jié)段不 穩(wěn)定的腰椎管狹窄患者，楝突間內(nèi)固定可替代plif,并 且由于植入后對相鄰節(jié)段的應(yīng)力減小而優(yōu)于plif。此 外，paradigm公司關(guān)于coflex系統(tǒng)的臨床應(yīng)用研究還包括椎間盤突出復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的脊柱軸向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和巨 大椎間盤突出以及防止融合后臨近節(jié)段退變等，并認(rèn)為 該系統(tǒng)可聯(lián)合用于人工髓核置換及人工椎間盤置換，以 減緩植入后小關(guān)節(jié)面的退變等。盡管如此，由于缺乏長 期隨訪的結(jié)果報(bào)道，有關(guān)coflex系統(tǒng)的臨床療效有待于 進(jìn)一步研究。diam系統(tǒng)：diam系統(tǒng)是由美敦力樞法模丹歷公 司開發(fā)的一種

28、腰椎棘突間內(nèi)固定器，它是由硅酮制成 的間隔物外覆以聚乙烯套管，有3條錨定索帶固定棘 突間間隔物的位置。這種由高分子材料制成的棘突間 內(nèi)固定器是可壓縮的，因此同其他棘突間內(nèi)固定器相 比，其更具彈力緩沖器的特點(diǎn)，植入楝突間后，diam 系統(tǒng)表現(xiàn)為一種非線形的生物力學(xué)行為，即間隔器的 高度和施加在間隔器上的荷載共同影響了植入節(jié)段的 活動度i叫diam系統(tǒng)的臨床應(yīng)用范圍也較廣泛，caserta等鉤 推薦的適應(yīng)癥為腰椎管狹窄癥、輕度腰椎不穩(wěn)、年輕患 者的腰椎早期退變、椎間盤突出復(fù)發(fā)。和coflex系統(tǒng)相 似，diam系統(tǒng)也可合并用于“過渡地帶”防止鄰近節(jié) 段退變的發(fā)生。在taylor等旳的一項(xiàng)回顧性研究

29、中，1()4 例患者于2(m)1-05/1 ()接受了 diam系統(tǒng)植入，在植入 后18個(gè)月的中期隨訪中，采用了患者問卷及圖表回顧 的方法評估，問卷調(diào)查表明，在植入后的18個(gè)月內(nèi)， 63的患者止痛藥物用量減少，12.3%的患者用量增 加，24.6%的患者用量無變化，43%的患者日?；顒恿?得到改善，30.8%的患者日?；顒訙p少，23.1%的患者無 變化。特別是對坐位，站立，軀體活動以及精神狀況的 評估揭示了同樣的結(jié)果。沒有發(fā)生感染、植入物移位、 神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論是diam系統(tǒng)對于許多的腰椎 功能紊亂疾病是十分有效的，且并發(fā)癥少，患者滿意率 高。而在kim等271項(xiàng)評估diam系統(tǒng)安全性和

30、有效 性的研究中，對比了腰椎術(shù)后植入diam系統(tǒng)組的患者 和僅行腰椎植入(包括椎板切除術(shù)和/或微創(chuàng)椎間盤摘除 術(shù))的患者在植入后12個(gè)月的隨訪結(jié)果,評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括 椎間盤前后高度及腰椎矢狀面序列改變的影象學(xué)表現(xiàn) 及疼痛的vas評分及椎間盤突出術(shù)后的macnab療效評 定結(jié)果，結(jié)論是diam系統(tǒng)在12個(gè)月隨訪結(jié)果中對椎 間高度及及腰椎矢狀面序列無影響，但vas評分和 macnab療效評定結(jié)果兩組患者無差異，特別是在diam 系統(tǒng)用于緩解下腰痛時(shí)更加明顯。有關(guān)diam系統(tǒng)的長 期臨床療效還有待于進(jìn)一步研究。4.2腰椎棘突間內(nèi)固定器研究中的幾個(gè)問題對植入節(jié)段穩(wěn)定性的影響：wilke等i細(xì)在一項(xiàng)對比 x

31、-stop, wallis, coflex和diam 植入節(jié)段的三維活動 度及椎間盤內(nèi)壓力變化的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中，將24具標(biāo) 本分為4組，分別植入4種棘突間內(nèi)固定器，測試標(biāo)本 在完整狀態(tài)；部分結(jié)構(gòu)切除(雙側(cè)下關(guān)節(jié)突2/3切除及 黃韌帶切除)；內(nèi)固定植入3種狀態(tài)時(shí)在屈/伸，側(cè)屈和 軸向旋轉(zhuǎn)3種工況下的活動幅度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)4種內(nèi)固定 器具有相同的作用，在后伸時(shí)，4種內(nèi)固定器過多地補(bǔ) 償了因部分結(jié)構(gòu)切除所導(dǎo)致不穩(wěn)，但保留了 50%的完整 狀態(tài)下的活動幅度。相反，在前屈、側(cè)屈及軸向旋轉(zhuǎn)時(shí) 其活動幅度值與部分結(jié)構(gòu)切除狀態(tài)時(shí)相同，對椎間盤內(nèi) 莊力變化也有同樣的結(jié)果。結(jié)論是4種棘突間內(nèi)固定器 非常有效地增強(qiáng)了植

32、入節(jié)段后伸時(shí)的穩(wěn)定性和降低了 后伸時(shí)的椎間盤內(nèi)壓力，但對前屈、側(cè)屈及軸向旋轉(zhuǎn)時(shí) 沒有作用。schulte等"i測試了 wallis系統(tǒng)對減壓后植 入節(jié)段在屈/伸，側(cè)屈和軸向旋轉(zhuǎn)情況下活動幅度的影響, 得出了相似的結(jié)論，但該實(shí)驗(yàn)表明wallis系統(tǒng)仍可限制 植入節(jié)段屈曲時(shí)的活動幅度。上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，腰椎 棘突間內(nèi)固定器對植入節(jié)段的穩(wěn)定性重建作用是有限 的，如何改進(jìn)使其對腰椎在各個(gè)運(yùn)動方向上的穩(wěn)定性的 恢復(fù)發(fā)生作用從而能最終取代椎弓根螺釘系統(tǒng)及融合 技術(shù)在重建穩(wěn)定性等方面的優(yōu)勢還需進(jìn)一步研究。對腰椎后方結(jié)構(gòu)的影響：腰椎棘突間內(nèi)固定器植入的 一個(gè)潛在并發(fā)癥是棘突骨折，由于大多數(shù)退變性腰椎

33、 疾病患者年齡都在50歲以上，其棘突骨密度較低，棘 突間內(nèi)固定器植入將面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。talwar等的在 一項(xiàng)研究中比較了棘突骨折時(shí)的側(cè)方荷載與棘突骨密 度及植入棘突間內(nèi)固定器時(shí)的荷載三者的關(guān)系，結(jié)論 是楝突骨折時(shí)的側(cè)方荷載與棘突骨密度有著重要的聯(lián) 系，盡管植入棘突間內(nèi)固定器時(shí)的荷載遠(yuǎn)小于棘突骨 折時(shí)的側(cè)方荷載，但對于楝突骨密度較低的患者在植 入棘突間內(nèi)固定器時(shí)仍需防止棘突骨折的發(fā)生。因此， 改進(jìn)腰椎棘突間內(nèi)固定器的形態(tài)、制作材料及植入方 式以防止棘突骨折的發(fā)生可能是其又一個(gè)值得研究的 方向。8740p.o. box 1200, shenyang 1100()4 cn.z對腰椎間盤的影響：lo

34、tz等1證實(shí)椎間盤細(xì)胞實(shí)際上 是機(jī)械依賴性的，只有在一個(gè)很精確的機(jī)械負(fù)荷的范圍 內(nèi)才能發(fā)揮正常功能，在這個(gè)范圍以外，椎間盤細(xì)胞便 開始凋亡。當(dāng)負(fù)荷過多或整個(gè)運(yùn)動系統(tǒng)的阻尼缺失時(shí)， 以椎間盤及椎間韌帶等為代表的被動系統(tǒng)將超負(fù)荷或 破裂。如果這種損害不是過于嚴(yán)重，或損害過程類似疲 勞骨折將持續(xù)一段時(shí)間，細(xì)胞活動將修復(fù)這種損害，但 是當(dāng)這種損害持續(xù)存在，這種修復(fù)過程將被抑制，不可 逆的退變將會發(fā)展。腰椎棘突間內(nèi)固定器通過撐開力卸 載椎間盤負(fù)荷，同時(shí)減少椎節(jié)間過多的有害活動，阻止 這種不可逆過程的發(fā)生。這可能是其防止椎間盤退變的 主要機(jī)制。但是如何設(shè)計(jì)腰椎棘突間內(nèi)固定器使其卸載 椎間盤內(nèi)壓力的作用與椎

35、間盤細(xì)胞的機(jī)械負(fù)荷范圍相 適應(yīng)，從而發(fā)揮最大作用，還需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)和生物 力學(xué)的研究。腰椎棘突間內(nèi)固定器的材料：目前腰椎棘突間內(nèi)固定 器的材料多為鈦合金和高分子化合物等，這些材料與骨 的生物學(xué)及生物力學(xué)特性或多或少還存在一些差異。使 用這些材料對機(jī)體將會產(chǎn)生影響，例如：jerosch等卩習(xí) 曾報(bào)道的1例使用diam系統(tǒng)后發(fā)生異物反應(yīng)的病例， 最終導(dǎo)致固定失敗。如何改進(jìn)腰椎棘突間內(nèi)固定器的材 料使其與骨組織的彈性模量更加匹配，減少諸如異物反 應(yīng)等與材料相關(guān)的并發(fā)癥將是一個(gè)重要的課題。5結(jié)論和展望腰椎棘突間內(nèi)固定器作為一種非融合技術(shù)，為退變 性腰椎疾病的治療帶來了新的思路，但其研究過程中還 有很

36、多問題有待解決。其臨床適應(yīng)證也有待于經(jīng)過長期 臨床隨訪后以確立不同棘突間內(nèi)固定器的最終適應(yīng)證。 選擇更合適的材料以及改進(jìn)腰椎棘突間內(nèi)固定器的設(shè) 計(jì)以達(dá)到對不同病例的個(gè)體化要求將是其重要的發(fā)展 方向。6參考文獻(xiàn)1 bono cm, vaccaro ar. interspinous process devices in the lumbar spine. j spinal disord tech 2007: 20(3):255-2612 sengupta dk. dynamic stabilization devices in the treatment of low back pain. ort

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