充血性心力衰竭實(shí)用教案

1、 心力衰竭是由于各種病因致心肌病變或心臟負(fù)心力衰竭是由于各種病因致心肌病變或心臟負(fù)荷過(guò)重，心肌收縮功能和（或）舒張功能減退，荷過(guò)重，心肌收縮功能和（或）舒張功能減退，心排血量減少，以致不能滿足機(jī)體代謝的需要，心排血量減少，以致不能滿足機(jī)體代謝的需要，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌變化，發(fā)生一系列的病理生理通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌變化，發(fā)生一系列的病理生理反應(yīng)，臨床上出現(xiàn)以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤反應(yīng)，臨床上出現(xiàn)以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血及器官組織血液灌注不足的綜合征。血及器官組織血液灌注不足的綜合征。 常見誘因有感染、心律失常、過(guò)度勞累、情緒常見誘因有感染、心律失常、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、輸液過(guò)多過(guò)快、妊娠激動(dòng)、輸液過(guò)多過(guò)

2、快、妊娠(rnshn)或分娩、或分娩、洋地黃服用過(guò)量等。洋地黃服用過(guò)量等。第1頁(yè)/共43頁(yè)第一頁(yè)，共44頁(yè)。 根據(jù)發(fā)病過(guò)程：急性和慢性心力衰竭根據(jù)發(fā)病過(guò)程：急性和慢性心力衰竭 根據(jù)心功能受損的情況：收縮根據(jù)心功能受損的情況：收縮(shu su)功能衰竭和舒張功能衰竭。功能衰竭和舒張功能衰竭。第2頁(yè)/共43頁(yè)第二頁(yè)，共44頁(yè)。左心衰竭(shuiji) 右心衰竭(shuiji) 全心衰竭(shuiji) 鑒別診斷左心衰竭(shuiji)需與支氣管及肺部疾病鑒別；右心衰時(shí)，需與心包疾病、肝硬化等鑒別。第3頁(yè)/共43頁(yè)第三頁(yè)，共44頁(yè)。左心左心(zu xn)(zu xn)衰竭衰竭 左心衰竭多見于高血壓

3、性心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病，主動(dòng)脈瓣病變和二尖瓣關(guān)閉不全等。急性腎小球腎炎和風(fēng)濕性心肌炎是兒童和青少年引起(ynq)左心衰竭的常見原因。二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全是引起(ynq)左心房衰竭的常見原因。臨床主要為肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。癥狀：呼吸困難?？人浴⒖┭?。乏力、倦怠、心悸，嚴(yán)重腦缺氧時(shí)，可出現(xiàn)嗜睡、煩躁、意識(shí)喪失等。體征：除原有心臟病的體征外，可有心率增快、舒張?jiān)缙诒捡R律、交替脈、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺基底部聞及濕口音。少數(shù)患者可產(chǎn)生胸水，右側(cè)多見。輔助檢查：X線示心影增大，肺門陰影擴(kuò)大，肺靜脈淤血、肺動(dòng)脈血液重新分布。心電圖可示左室肥厚及ST及T改變。超聲心動(dòng)圖示左心室內(nèi)徑增大，室壁活

4、動(dòng)振幅減低。血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，左室舒張壓常高于2.0kPa(15mmHg),如高于4.0kPa(30mmHg)即可發(fā)生肺水腫。正常不超過(guò)1.6kPa(12mmHg)。血循環(huán)時(shí)間測(cè)定示臂舌循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)（正常值為816秒）。第4頁(yè)/共43頁(yè)第四頁(yè)，共44頁(yè)。右心衰竭右心衰竭(shuiji) (shuiji) 右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭，為全心衰竭的一部分。單存右心衰竭多因急性右室心肌梗死，急、慢性肺源性心臟病所引起。臨床主要為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、上腹脹痛、尿少、夜尿多、失眠、嗜睡，重者可發(fā)生精神( jngshn)錯(cuò)亂等。體征：水腫多出現(xiàn)于身體的下垂部位，重者可至全身，少數(shù)病人

5、可出現(xiàn)胸水、腹水；紫鉗見于指端、口唇和耳郭等部位，較左心衰竭時(shí)明顯；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；肝腫大伴有壓痛，后期可發(fā)展為心源性肝硬化，出現(xiàn)黃疽；心臟體征：心濁音界向兩側(cè)增大，心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)，三尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期奔馬律和收縮期吹風(fēng)樣雜音。輔助檢查：X線示右心房和右心室增大，上腔靜脈增寬而肺野清晰。中心靜脈壓增高，常超過(guò)1.4kPa(14cmH2O),（正常值（612 cmH2O）。臂肺循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)（正常值48秒），如伴有左心衰竭，則臂舌循環(huán)時(shí)間也延長(zhǎng)。第5頁(yè)/共43頁(yè)第五頁(yè)，共44頁(yè)。全心衰竭(shuiji)全心衰竭同時(shí)存在左、右心衰的臨床表現(xiàn)，早期(zoq)可表現(xiàn)為左或右心衰竭。

6、無(wú)癥狀心衰，也稱隱匿性心衰，是早期(zoq)心衰或有癥狀心衰好轉(zhuǎn)后的無(wú)癥狀期心衰。第6頁(yè)/共43頁(yè)第六頁(yè)，共44頁(yè)。治療治療(zhlio) (zhlio) 1.減輕心臟負(fù)荷 2.抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激素的過(guò)度激活 3.加強(qiáng)心肌收縮(shu su)力 4.其他治療： 5.難治性心力衰竭 第7頁(yè)/共43頁(yè)第七頁(yè)，共44頁(yè)。1.1.減輕心臟減輕心臟(xnzng)(xnzng)負(fù)荷負(fù)荷 休息，限制體力活動(dòng)。 限制鈉鹽攝入。 利尿劑：曝嗦類和氯曝酮。常用氫氯曝嗦高效利尿劑，如吠塞米、布美他尼、依他尼酸保鉀利尿劑：螺內(nèi)酷 利尿劑需注意合理應(yīng)用，觀察出入量，防止血容量降低引起循環(huán)衰竭和電解質(zhì)紊亂等副作用。 血管擴(kuò)

7、張劑：硝普納、酚妥拉明、硝酸甘油、硝酸異山梨(shn l)酯、單硝酸異山梨(shn l)、醇酯、肼苯噠嗪、哌唑嗪、卡托普利、硝苯吡啶。第8頁(yè)/共43頁(yè)第八頁(yè)，共44頁(yè)。2.2.抑制抑制(yzh)(yzh)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的過(guò)度激活度激活 （1）血管(xugun)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:卡托普利、依那普利、培哚普利。 （2）血管(xugun)緊張素受體拮抗劑(ARB)：氯沙坦（科素亞）,頡沙坦（代文）。 （3）受體阻滯劑：倍他樂(lè)克、卡維地洛 （4）醛固酮拮抗劑第9頁(yè)/共43頁(yè)第九頁(yè)，共44頁(yè)。3.3.加強(qiáng)心肌加強(qiáng)心肌(xnj)(xnj)收縮力收縮力 （1）洋地黃類藥物 （

8、2）非強(qiáng)心普類正性肌力( j l)藥：多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑第10頁(yè)/共43頁(yè)第十頁(yè)，共44頁(yè)。4.4.其他其他(qt)(qt)治療：治療： 吸氧 防止和糾正( jizhng)電解質(zhì)紊亂。第11頁(yè)/共43頁(yè)第十一頁(yè)，共44頁(yè)。 5.難治性心力衰竭的治療如經(jīng)上述治療，心力衰竭仍不能控制，應(yīng)尋找原因：排除其他并發(fā)癥及合并癥，如肺部感染、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、肺梗死、肝硬化、隱性甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等。考慮有無(wú)內(nèi)科基本病因，如風(fēng)濕活動(dòng)、快速心率失常等。洋地黃劑量是否合適。利尿劑及血管擴(kuò)張劑的使用(shyng)是否恰當(dāng)。有無(wú)使用(shyng)負(fù)性肌力藥物，如普蔡洛爾等。有無(wú)電解質(zhì)紊亂。

9、6.去除病因積極治療病因和誘因。第12頁(yè)/共43頁(yè)第十二頁(yè)，共44頁(yè)。急性急性(jxng)(jxng)心力衰竭心力衰竭 急性心力衰竭以急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫?？梢娪诩毙孕募」Ｋ馈⒏哐獕盒孕呐K病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等。【診斷】癥狀 突感胸悶、呼吸困難、被迫端坐、咳嗽、咳出大量白色粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可有大量泡沫樣液體由口鼻涌出。體征 焦慮恐懼、煩躁不安、面色蒼白、口唇紫鉗、大汗淋漓、四肢濕冷、兩肺慢布濕口音，心尖部可聞及舒張(shzhng)期奔馬律，脈搏細(xì)弱，血壓下降，可因體克或窒息而致死?！局委煛可眢w位置 取坐位，兩腿下垂，以減少靜脈血回流。給氧 鼻管或面罩給氧，流量6

10、L-8L/分。可使氧氣通過(guò)2030乙醇或1硅酮液后再吸入，去泡作用較好。鎮(zhèn)靜 嗎啡10mg或哌替啶50mg，皮下或肌注。利尿 吠塞米或依他尼酸，靜注，低血容量時(shí)忌用。強(qiáng)心藥：毛花普丙或酷毒毛花苷血管擴(kuò)張劑 硝普鋼、酚妥拉明氨茶堿，用10葡萄糖液20ml稀釋后，緩慢靜注。糖皮質(zhì)激素氫化可的松100嘿200嘿，或地塞米松5嘿10嘿，加入葡萄糖液中，靜滴。其他積極治療源發(fā)病和誘因。第13頁(yè)/共43頁(yè)第十三頁(yè)，共44頁(yè)。舒張功能舒張功能(gngnng)(gngnng)衰竭衰竭 病理狀態(tài)下，心臟松弛性能和僵硬度受影響，如高心病、冠心病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、縮窄性心包炎等以舒張期充盈不足和障礙(z

11、hng i)為特征的心力衰竭。舒張功能衰竭可單獨(dú)存在，也可與收縮功能衰竭同時(shí)存在。 【診斷】 病史與癥狀?；加杏绊懹沂宜沙谛院徒┯捕鹊募膊∈罚霈F(xiàn)靜息或勞力性呼吸困難，腹脹、尿少、雙下肢水腫等癥狀。舒張功能衰竭可與收縮功能衰竭同時(shí)存在，故出現(xiàn)癥狀對(duì)診斷的特異性不高。 體征單存或早期舒張功能衰竭特異性特征不多，肺呼吸音減低，可聞濕口音，心濁音界常無(wú)擴(kuò)大，可有舒張期奔馬律與原發(fā)心臟病體征同在。 輔助檢查X線心電圖心機(jī)械圖超聲心動(dòng)圖 【治療】 一般治療 治療病因如降血壓、降血脂、減輕體重、加強(qiáng)休息等。 藥物治療洋地黃類藥物利尿劑血管擴(kuò)張劑Ca+通道阻滯劑受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 改善心肌缺血

12、，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，增加心室舒張期順應(yīng)性，故是治療舒張功能衰竭較理想的藥物。第14頁(yè)/共43頁(yè)第十四頁(yè)，共44頁(yè)。 利尿劑 有液體(yt)滁留的全部心衰患者 ACE抑制劑 全部心衰患者，除非有禁忌癥 受體阻滯劑 無(wú)液體(yt)滁留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者， 除非有禁忌癥 地高辛 為緩解癥狀時(shí)加用 第15頁(yè)/共43頁(yè)第十五頁(yè)，共44頁(yè)。其他藥物(yow)： (選用于某些病人) 醛固酮拮抗劑 AII受體拮抗劑第16頁(yè)/共43頁(yè)第十六頁(yè)，共44頁(yè)。l所有有癥狀的心衰患者(hunzh)，有液體潴留者，都必需應(yīng)l用利尿劑。l利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、b阻滯劑合用。l利尿劑應(yīng)用的目的是消除液體潴留。如未達(dá)到目標(biāo)

13、l前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度。但l只要血壓和腎功能僅有輕度變化，仍可繼續(xù)應(yīng)用。l利尿劑以最小有效量維持。利尿劑第17頁(yè)/共43頁(yè)第十七頁(yè)，共44頁(yè)。醛固酮受體拮抗劑 臨床試驗(yàn)表明，可降低重度心衰患者的死亡率。因而(yn r)對(duì)進(jìn)行性心衰患者可考慮應(yīng)用。第18頁(yè)/共43頁(yè)第十八頁(yè)，共44頁(yè)。l研究表明：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)(j zh)重塑中起重要l作用。l血醛固酮升高在心衰患者有多種有害作用：低K、l低Mg、交感活性升高、副交感活性降低、誘發(fā)l心肌缺血、心肌纖維化等均可誘發(fā)室律失常。醛固酮受體拮抗劑第19頁(yè)/共43頁(yè)第十九頁(yè)，共44頁(yè)。l1663例嚴(yán)重心衰患者：l螺旋(luxun

14、)內(nèi)酯+常規(guī)治療 (n=822)l安慰劑+常規(guī)治療 (n=841)l結(jié)果：l總死亡率：危險(xiǎn)性降低 29%l心源性死亡率：危險(xiǎn)性降低 31%l心衰加重的非致死性住院率：危險(xiǎn)性降低 36%RALES Mortality Trial第20頁(yè)/共43頁(yè)第二十頁(yè)，共44頁(yè)。 ACE抑制劑所有(suyu)心衰患者(包括NYHA I級(jí)無(wú)癥狀患者)均應(yīng)給予ACE-I治療，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無(wú)限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。第21頁(yè)/共43頁(yè)第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。第22頁(yè)/共43頁(yè)第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。l迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗(yàn)： l8308例心

15、衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有l(wèi)入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF3545%，在利尿l劑基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑；并用或不用地高辛。l結(jié)果：都能改善臨床情況(qngkung)。l對(duì)輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險(xiǎn)性下降24%l(95%可信限1333%)l亞組分析進(jìn)一步表明ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室l擴(kuò)大的發(fā)展，包括無(wú)癥狀性心衰患者39個(gè)試驗(yàn)(shyn)結(jié)果總結(jié)第23頁(yè)/共43頁(yè)第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。lACE抑制劑治療心衰l 每治療74例可防止(fngzh)1例死亡lACE抑制劑合并阻滯劑治療心衰l 每治療21例可防止(fngzh)1例死亡第24頁(yè)/共43頁(yè)第二十四

16、頁(yè)，共44頁(yè)。ARB 在心衰的應(yīng)用(yngyng)lARB治療心衰有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或是(hu sh)勝于ACE抑制劑l未應(yīng)用過(guò)ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人l不宜用ARB取代l可用于不能耐受ACE抑制劑的病人lARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血l鉀及惡化腎功能l心衰病人對(duì)-阻滯劑有禁忌癥時(shí)，可以ARB (Val-Heft 試驗(yàn))和ACE抑制劑合用 第25頁(yè)/共43頁(yè)第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。 病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 無(wú)液體(yt)潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力 藥的 NYHA IV 級(jí)心衰患者 EF值下降的 NYHA I 級(jí)心衰患者 近期心肌梗死的患者受體阻滯

17、劑第26頁(yè)/共43頁(yè)第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。l應(yīng)用地高辛在于改善心衰患者的臨床癥狀，應(yīng)與利尿劑、ACE拮抗劑和阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。l地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，盡管阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增加的控制更為有效。l地高辛沒(méi)有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因l而不主張?jiān)缙?zoq)應(yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA I級(jí)患者洋地黃在心力衰竭(xn l shui ji)治療中的應(yīng)用第27頁(yè)/共43頁(yè)第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。 單純的血管擴(kuò)張劑，由于激活神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌而使： 心衰惡化增加病死率已被排除在心衰常規(guī)治療之外第28頁(yè)/共43頁(yè)第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。lV-HeFT I 試驗(yàn)可降低心衰

18、患者死亡率l但不降低住院率lV-HeFT II 試驗(yàn)l擴(kuò)血管劑聯(lián)合應(yīng)用組： 改善LVEF和運(yùn)動(dòng)耐量l優(yōu)于依那普利組l依那普利組： 較擴(kuò)血管劑聯(lián)合應(yīng)用組l 死亡危險(xiǎn)性下降(xijing)28%l 美國(guó)FDA未批準(zhǔn)二硝酸異山梨醇合并肼屈嗪用于治療l 心力衰竭，不論單用或合用二硝酸(xio sun)異山梨醇合并肼屈嗪第29頁(yè)/共43頁(yè)第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。未證實(shí)有效、不推薦(tujin)應(yīng)用的藥物： 間歇靜脈滴注cAMP依賴性的 正性肌力(j l)藥營(yíng)養(yǎng)藥、激素治療第30頁(yè)/共43頁(yè)第三十頁(yè)，共44頁(yè)。cAMP正性肌力藥的靜脈(jngmi)應(yīng)用l由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮(kol)到此類藥物的毒性

19、，l不主張慢性心衰患者長(zhǎng)期、間歇靜脈滴注此類正性l肌力藥l對(duì)心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌l抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可l考慮(kol)短期支持應(yīng)用35天l推薦劑量：l多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1；l米力農(nóng)：50mg/kg負(fù)荷量，繼以0.3750.75mg kg-1 min-1第31頁(yè)/共43頁(yè)第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。應(yīng)盡量避免應(yīng)用(yngyng)的藥物： 大多數(shù)鈣拮抗劑 大多數(shù)抗心律失常(xn l sh chn)藥 非類固醇抗炎藥第32頁(yè)/共43頁(yè)第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。鈣拮抗劑在心衰治療(zhlio)中的作用l由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥

20、物l不宜用于心衰治療l考慮(kol)用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，l在大多數(shù)的心衰病人應(yīng)避免使用鈣拮抗劑。在現(xiàn)有l(wèi)供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地l平有臨床試驗(yàn)顯示長(zhǎng)期用藥的安全性，氨氯地平對(duì)l生存率無(wú)不利影響第33頁(yè)/共43頁(yè)第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。第34頁(yè)/共43頁(yè)第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。瓣膜(bnm)性心臟病心力衰竭瓣膜性心臟病患者，主要問(wèn)題是瓣膜本身有機(jī)械性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。實(shí)驗(yàn)研究表明單純的心肌細(xì)胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌(xnj)重塑，因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害。第35頁(yè)/共43頁(yè)第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。國(guó)際上較一致的意見是

21、：所有有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭(NYHA II級(jí)及以上)，以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必需進(jìn)行(jnxng)介入治療或手術(shù)置換瓣膜，因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表明介入或手術(shù)治療是有效和有益的，可提高長(zhǎng)期存活率。第36頁(yè)/共43頁(yè)第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，如ACE抑制劑，受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，治療慢性收縮性心力衰竭的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，均未將瓣膜性心臟病心力衰竭患者(hunzh)入選在內(nèi)，因此，沒(méi)有證據(jù)表明，上述治療可以改變瓣膜性心臟病心力衰竭患者(hunzh)的自然病史或提高存活率，更不能用來(lái)替代已有肯定療效的介入或手術(shù)治療。第37頁(yè)/共43頁(yè)第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。l對(duì)慢性心衰患者(hunzh)，并無(wú)應(yīng)用指征l有報(bào)告在重度心衰患者(hunzh)，氧療反使血液l動(dòng)力學(xué)惡化氧氣(yngq)療法第38頁(yè)/共43頁(yè)第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。l長(zhǎng)期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對(duì)心衰患者不利l應(yīng)鼓勵(lì)患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)l穩(wěn)定性心衰患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高運(yùn)動(dòng)耐量l和生活質(zhì)量，對(duì)預(yù)后的影響尚不肯定l有認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可作為