論壽險(xiǎn)公司承保前風(fēng)險(xiǎn)的防范——對(duì)信誠(chéng)一案的啟示

1、論壽險(xiǎn)公司承保前風(fēng)險(xiǎn)的防范對(duì)信誠(chéng) 一案的啟示論壽險(xiǎn)公司承保前風(fēng)險(xiǎn)響腑藩 蕾=動(dòng)業(yè)界的廣州信誠(chéng)一案13前 雙在廣州天河區(qū)人民法院一審 判決.這是一起罕見(jiàn)的保險(xiǎn)理賠 糾紛;投保人交納了保險(xiǎn)費(fèi)并按照 保險(xiǎn)公司要求做完了體檢,但卻在 體檢完的1o小時(shí)后遇刺身亡，此 時(shí)保險(xiǎn)公司尚未開(kāi)具正式保單. 保單受益人提出索賠，申請(qǐng)主險(xiǎn)合 同100萬(wàn)元壽險(xiǎn)保險(xiǎn)金以及附加 險(xiǎn)200萬(wàn)元意外險(xiǎn)保險(xiǎn)金的給付. 保險(xiǎn)公司則以沒(méi)有開(kāi)具保單，合同 尚未生效為rh拒絕給付保險(xiǎn)金，只 同意通融給付主險(xiǎn)合同的100萬(wàn) 元保險(xiǎn)金訴狀提交9個(gè)月后，法 院一審判決保險(xiǎn)公司給付受益人 主附險(xiǎn)300萬(wàn)元的保險(xiǎn)金，原因是 投保人與保險(xiǎn)公司共同簽

2、署了投 保書(shū),雙方就保險(xiǎn)合同的條款達(dá)成 了一致意見(jiàn),且投保人已交納了首 期保險(xiǎn)費(fèi)，履行了應(yīng)盡的義務(wù)，因 此主險(xiǎn)合同和附險(xiǎn)合同關(guān)系均己 成立，保險(xiǎn)公司應(yīng)予以給付.這場(chǎng)尚在承保階段便發(fā)生保 險(xiǎn)事故的官司引起了國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)界和 法律界的普遍重視,長(zhǎng)期以來(lái)一直 在保險(xiǎn)界，學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論不休的承保 前風(fēng)險(xiǎn)歸屬問(wèn)題又一次引人矚目 法院初審判保險(xiǎn)公司敗訴為眾多壽 險(xiǎn)公司敲響了警鐘:對(duì)承保前風(fēng)險(xiǎn) 的防范則顯得更加刻不容緩.，承保前風(fēng)險(xiǎn)及其成因1. 承保前風(fēng)險(xiǎn)由于壽險(xiǎn)核保的存在，從壽險(xiǎn) 公司收到投保單到正式作出承保 結(jié)論z間存在一定的時(shí)間間隔，而 這段吋間內(nèi)被保險(xiǎn)人有可能發(fā)生 保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，這樣的風(fēng) 險(xiǎn)即承保前

3、風(fēng)險(xiǎn).2. 承保前風(fēng)險(xiǎn)的成因 承保前風(fēng)險(xiǎn)的存在，從根本上 來(lái)說(shuō),是由我國(guó)的壽險(xiǎn)承保流程決 定的購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)是一個(gè)訂立 合同的過(guò)程.中華人民共和國(guó)保 險(xiǎn)法第十三條規(guī)定r投保人提出 保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，并 對(duì)信誠(chéng)一案的啟示 就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同 成立同時(shí)，保險(xiǎn)法第十四條也 規(guī)定”保險(xiǎn)合同成立后，投保人按 照約定交付保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)人按照約 定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任 而我國(guó)目前的承保流程實(shí)際 為;投保人提出保險(xiǎn)要求，并預(yù)先 交付保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)公司通過(guò)核保作 出承保決定后才正式簽發(fā)保險(xiǎn)單. 現(xiàn)有流程的特特殊性，決定了界定 保險(xiǎn)合同是否成立及生效,以及生 效時(shí)點(diǎn)的復(fù)雜性，從而也產(chǎn)生了承 保前

4、風(fēng)險(xiǎn).承保前風(fēng)險(xiǎn)的歸屬問(wèn)題自我 國(guó)個(gè)人壽險(xiǎn)業(yè)發(fā)展初期至今，在理 論界和學(xué)術(shù)界一直爭(zhēng)論不休，而信 誠(chéng)一案的初審判決,為這一疑問(wèn)在 司法上作出了一個(gè)暫時(shí)性的解答. 不論這一解答是否具有里程碑式 的意義，但不容置疑的是;目前國(guó) 內(nèi)的壽險(xiǎn)公司對(duì)承保前風(fēng)險(xiǎn)的防 范還存在諸多漏洞,只冇切實(shí)從根 本上填補(bǔ)這些漏洞,才有可能杜絕 承保前風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,才能有效避免 類(lèi)似信誠(chéng)一案的訴訟再次發(fā)生. 二，從信誠(chéng)一案看壽險(xiǎn)公司現(xiàn) 有的管理疏漏 承保前風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，從根本上 來(lái)說(shuō)是由我國(guó)現(xiàn)有的承保流程決 定的但從信誠(chéng)一案影射出的國(guó) 內(nèi)壽險(xiǎn)公司存在的管理漏洞，也為 承保前風(fēng)險(xiǎn)捉供了溫床.1. 條款定義不嚴(yán)格在該案中，信誠(chéng)的保險(xiǎn)

5、條款對(duì) 保險(xiǎn)合同的牛效界定為''保險(xiǎn)責(zé)任 口投保人繳納首期保險(xiǎn)費(fèi)且本公 司同意承保后開(kāi)始"判決屮法官 認(rèn)為,該句未對(duì)承保的時(shí)間，方式 表述清楚，不明確,且投保人按照 條款約定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，履行了合 同的主要義務(wù)，依據(jù)保險(xiǎn)法第三 十一條:"對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保 險(xiǎn)人與投保人，被保險(xiǎn)人或者受益 人有爭(zhēng)議時(shí),人民法院仲裁機(jī)關(guān)應(yīng) 當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的 口陳煒 解釋法官判決保險(xiǎn)合同己成 立，保險(xiǎn)公司應(yīng)予承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任， 給付相應(yīng)保險(xiǎn)金.由此看來(lái)，在保險(xiǎn)條款的訂立 上，保險(xiǎn)公司対關(guān)鍵性概念沒(méi)有界 定清楚，使保險(xiǎn)公司在條款爭(zhēng)議及 理賠訴訟中處于不利地位.2. 未釆

6、取具有法律效力的約 定對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范 在投保人填妥投保書(shū)，繳納保 險(xiǎn)費(fèi),一直到保險(xiǎn)公司作出承保決 定，一般需要一天甚至兒十天的時(shí) 間.信誠(chéng)一案中，保險(xiǎn)公司未對(duì)這時(shí)期的風(fēng)險(xiǎn)予以必要的具有法 律效力的補(bǔ)充約定,使得這段時(shí)期 成為風(fēng)險(xiǎn)防范的"真空地帶；3. 未釆取針對(duì)高額保單的特 殊處理流程諸如此類(lèi)的巨額保單，在壽險(xiǎn) 公司稱(chēng)為''高保額件”，往往承保周 期較長(zhǎng)，除了必要的體檢外，還需 要對(duì)投保人進(jìn)行財(cái)務(wù)核保等，往往 需要一周到十幾天,甚至幾十天的 時(shí)間由于保額過(guò)高保險(xiǎn)公司采 取的特殊核保過(guò)程會(huì)使保單承保 周期延長(zhǎng)，從而加人承保風(fēng)險(xiǎn)的發(fā) 生，保險(xiǎn)公司承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)保額也較 大.在

7、信誠(chéng)一案屮,保險(xiǎn)分司并未 對(duì)高保額件的承保流程予以特殊 處理,從而使風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)時(shí)期暴露于失 控狀態(tài)，最終被法院判賠了 300萬(wàn) 元的保險(xiǎn)金.4. 承保時(shí)效有待提高 信誠(chéng)一案屮，保險(xiǎn)公司1o月613收到了投保人的保費(fèi)，卻安排被 保險(xiǎn)人于10月1713體檢，間隔11 天保險(xiǎn)公司在收到保費(fèi)后未能 及時(shí)進(jìn)行核保處理,及時(shí)安排被保 險(xiǎn)人體檢,延長(zhǎng)了風(fēng)險(xiǎn)的存在時(shí) 間，這從某種程度上而言屬于保險(xiǎn) 公司的過(guò)失，因此，由于保險(xiǎn)公司 承保時(shí)效過(guò)長(zhǎng)而在核保期間內(nèi)發(fā) 生的保險(xiǎn)事故，在訴訟中對(duì)保險(xiǎn)公 司是極為不利的.三，完善管理.規(guī)避承保前風(fēng)險(xiǎn) 壤i海保險(xiǎn)2oo3年第7期以上可見(jiàn)，承保前風(fēng)險(xiǎn)是由我 國(guó)目前的承保流程決定的.

8、從根 本上杜絕承保前風(fēng)險(xiǎn).必須改變現(xiàn) 有的承保流程使之符合保險(xiǎn)法 的規(guī)定.但這樣勢(shì)必對(duì)業(yè)務(wù)產(chǎn)生定影響一方面.不預(yù)收費(fèi)會(huì)使部分''意向單''流失，降低銷(xiāo)售成 功率;另一方面，營(yíng)銷(xiāo)人員會(huì)有抵 抗情緒.影響展業(yè)熱情和業(yè)績(jī).因 此，對(duì)多數(shù)保險(xiǎn)公司都不會(huì)選擇改 變現(xiàn)有流程來(lái)規(guī)避承保前風(fēng)險(xiǎn). 那么各保險(xiǎn)公司只能通過(guò)完善自 身的管理來(lái)解決這一難題.1.完善保險(xiǎn)條款保險(xiǎn)合同是由保險(xiǎn)單及其所 載條款，聲明，批注，以及和保險(xiǎn)合 同有關(guān)的投保單，恢復(fù)申請(qǐng)書(shū)，體 檢報(bào)告書(shū)以及其它約定書(shū)共同構(gòu) 成的.保險(xiǎn)條款是保險(xiǎn)合同的重 要組成部分,它是在不違背保險(xiǎn) 法的前提下對(duì)保險(xiǎn)合同具體的 事宜進(jìn)

9、行的詳細(xì)規(guī)定.保險(xiǎn)條款具冇相當(dāng)?shù)姆尚ЯΡｋU(xiǎn)公司可以通過(guò)完善保險(xiǎn)合 同條款明確界定合同成立及生效 來(lái)規(guī)避承保前風(fēng)險(xiǎn).具體有以下幾 種做法：（1）在”保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始”條款屮明確界定目前對(duì)于”保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始”各 壽險(xiǎn)公司的條款不盡相同有的 表述為”自投保人繳納首期保險(xiǎn)費(fèi) 且本公司同意承保后開(kāi)始",有的 表述為"自投保人繳納首期保險(xiǎn)費(fèi) 且本公司簽發(fā)保險(xiǎn)單后的次日零 時(shí)開(kāi)始二不同的表述，標(biāo)注了不 同的生效時(shí)間.也決定了風(fēng)險(xiǎn)的歸 屬.一旦發(fā)生訴訟.則也會(huì)有不同 的判決結(jié)果因此.在''保險(xiǎn)責(zé)任 開(kāi)始"條款中明確界泄保單生效時(shí) 間是相當(dāng)必要的.頁(yè)'名詞釋義”

10、形式予以約 定責(zé)任開(kāi)始時(shí)間“名詞釋義''是對(duì)保險(xiǎn)條款中 的名詞予以特另q約定.是條款的注 釋?zhuān)瑯泳哂蟹尚Я?如果'保 險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始”條款未對(duì)開(kāi)始時(shí)間予 以明確界定,則可以以名詞釋義的 方式予以約定.2.填補(bǔ)責(zé)任漏洞既然承保流程在短期內(nèi)不可 能完全得到改變.那么保險(xiǎn)公司便 可以通過(guò)法律手段來(lái)填補(bǔ)承保前 這段風(fēng)險(xiǎn)”真空地帶”.目前在歐美一些國(guó)家，特別是 美國(guó),專(zhuān)門(mén)針對(duì)承保前風(fēng)險(xiǎn)推出了項(xiàng)重要的風(fēng)險(xiǎn)防范舉措一 binder （“臨時(shí)保障合同”,也叫噌保 單”）”臨時(shí)保障合同”一般是以 免費(fèi)的形式隨保費(fèi)收據(jù)一同贈(zèng)予 投保人（國(guó)外有些公司也收取少量 的費(fèi)用，但主要是工本費(fèi)），保障

11、的 是在自投保人繳納保費(fèi)至保險(xiǎn)合 同正式生效這段期間內(nèi)被保險(xiǎn)人 的意外身故風(fēng)險(xiǎn).根據(jù)意外風(fēng)險(xiǎn)的給付額度，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司借鑒”臨時(shí)保障合同” 方式可以設(shè)計(jì)為以下三類(lèi)：(1) 定額給付型:即對(duì)核保期 間的意外出險(xiǎn)采取固定額度的給 付方式.其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單便捷.責(zé)任 清晰金額確定，但對(duì)繳納了不同 保費(fèi).擁有不同身故保險(xiǎn)金額的客 戶一視同仁，有失公平.(2) 比例給付型:即對(duì)承保前rh于意外出險(xiǎn)而采取的與保單保 額一定比例的給付方式.比例額 度由各保險(xiǎn)公司自定啟5到 30不等.此類(lèi)”臨時(shí)保障合同” 比定額給付型更具公平性,但金額 不確定，在合同中無(wú)法以額度明 示.限額給付型;是以比例給 付為基礎(chǔ)先以保額的百

12、分比計(jì) 算，再以一定的額度限制.最高不 得超過(guò)此限額.這種方式吸取了 前二種的特長(zhǎng)，同時(shí)乂將風(fēng)險(xiǎn)控制 在了一定限度內(nèi)，因此是比較完美 的方式.“臨時(shí)保障合同”是目前控制 承保前風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)有效手段.冃前 中國(guó)大陸已有中宏人壽,111意人壽 和泰康人壽等保險(xiǎn)公司釆用.3. 完善高保額流程 具有高保險(xiǎn)額度的保單對(duì)保 險(xiǎn)公司而言既是利潤(rùn)的來(lái)源.也是 風(fēng)險(xiǎn)管控的重點(diǎn).因此，對(duì)于高保 額件,保險(xiǎn)公司可以采取先不預(yù)收 保險(xiǎn)費(fèi)的方法等核保通過(guò)后再收 取.這樣一方面避免了承保前風(fēng)險(xiǎn) 的發(fā)生，另一方面.也避免了可能 性的加費(fèi)而給客戶帶來(lái)的二次繳 費(fèi)的不便.4. 提高承保時(shí)效提高承保時(shí)效是li前各家保 險(xiǎn)公司追求的

13、共同n標(biāo).承保時(shí) 效的縮短一方而能夠?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司 節(jié)約承保成本另-方面還能夠穩(wěn) 定業(yè)務(wù)，提升公司的服務(wù)及品牌， 更重要的是.還能夠冇效減少承保前風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生.承保吋效是與各公司的管理 政策,出單模式和承保流程息息相 關(guān)的.各公司的清況各不相同.但 都可以通過(guò)以下兒方面加強(qiáng)管理, 提高承保時(shí)效.(1) 徹底理順流程:從一般案件的收單，收費(fèi)，初審，錄入，復(fù)核， 核保到復(fù)雜案件的體檢，生存調(diào) 查，財(cái)務(wù)核保每一步都是影響 承保時(shí)效的關(guān)鍵只有不斷減化 流程,徹底理順流程，才能從根本 上提高承保時(shí)效.(2) 提高電子化程度:21世紀(jì)是電子化，信息化時(shí)代.對(duì)于保險(xiǎn) 公司,所有的保險(xiǎn)活動(dòng)都直接或間 接地通過(guò)電腦系統(tǒng)來(lái)反映,因此. 保險(xiǎn)公司可以通過(guò)升級(jí)，改進(jìn)電腦 系統(tǒng).不斷完善功能提高其先進(jìn) 化程度和高效化來(lái)有效提高承保 時(shí)效.(3) 提高人員素質(zhì):在承保時(shí)效中承保人員和核保人員的技能 和熟練程度也構(gòu)成了承保時(shí)效最 重要的因素之一.例如信息錄入 人員的打字速度核保人員判斷風(fēng) 險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn).以及他們的熟練程度等 都是影響承保時(shí)效的關(guān)鍵.因此. 提高承保，核保人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)及 技能也是提高承保時(shí)效的重要原 因