食品生產(chǎn)加工小作坊許可

1、食品生產(chǎn)加工小作坊許可申 請 書 名 稱： 申請日期： 敬 告1. 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利 和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件。如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5. 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6. 在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。 填報(bào)說明1、 本申請書內(nèi)所稱食品生產(chǎn)加工人員是直接從事食品生產(chǎn)加工

2、等工作的人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指小作坊內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。2、 名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書核準(zhǔn)的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。3、 填寫生產(chǎn)經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。4、 經(jīng)營場所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗(yàn)收證明、購房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)

3、照復(fù)印件；使用軍隊(duì)房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請表名稱生產(chǎn)經(jīng)營場所負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話固定電話移動電話主體類型從業(yè)人員數(shù) 量 人場所面積 平方米所屬工商所房屋使用期限房屋使用方式 自有 租賃 無償使用營業(yè)執(zhí)照編號組織機(jī)構(gòu)代碼證編號生產(chǎn)食品品種生產(chǎn)方式 生產(chǎn)工藝及配方本單位（本人）承諾，申請食品生產(chǎn)加工小作坊許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代表人簽字： 年 月 日 年 月 日- 21 -姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話固定電話移動電話（身份證件、健康證復(fù)印件粘貼處） 負(fù)責(zé)人簽字

4、： 年 月 日備注：食品生產(chǎn)加工小作坊負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：本人將嚴(yán)格履行法定責(zé)任，不制假售假，保證食品質(zhì)量，嚴(yán)格遵守山西省食品加工小作坊和食品攤販監(jiān)督管理辦法第十六條的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日負(fù)責(zé)人情況登記表食品生產(chǎn)加工安全技術(shù)人員、管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及 號 碼職務(wù)聯(lián)系電話食品生產(chǎn)加工、技術(shù)人員食品安全管理人員以上人員身份證件、健康證復(fù)印件粘貼在背面?zhèn)渥⑹称飞a(chǎn)加工小作坊安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明

5、），并簽字加蓋單位公章。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形，并保證履行法定責(zé)任，確保食品質(zhì)量。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日指 定（委托）書茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向許可機(jī)關(guān)辦理 （名稱）的食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請相關(guān)手續(xù)。 委托事項(xiàng)及權(quán)限1、 同意 不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、 同意 不同意

6、領(lǐng)取食品生產(chǎn)加工小作坊許可證和有關(guān)文書；5、 其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）x 指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、 委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意“，并在中打 ；第五項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品生產(chǎn)加工小作坊屬地審批表申請人名稱生 產(chǎn) 地 址生產(chǎn)產(chǎn)品名稱負(fù)

7、責(zé)人聯(lián)系電話生產(chǎn)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話委托代理人聯(lián)系電話從業(yè)人數(shù)場所面積基層工商所意見 （公章） 年 月 日行政審批服務(wù)辦公室意見 負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日 分管領(lǐng)導(dǎo) 意見 分管領(lǐng)導(dǎo)簽字 年 月 日食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)必備條件現(xiàn)場核查表單位名稱： 產(chǎn)品名稱及品種： 核查日期： 年 月 日使 用 說 明1、本核查表適用于對食品生產(chǎn)加工小作坊必備條件的現(xiàn)場核查評價(jià)。2、本核查表分為場所、設(shè)備和設(shè)施，衛(wèi)生防護(hù)管理，生產(chǎn)過程管理，從業(yè)人員管理，四個(gè)部分，共32個(gè)核查項(xiàng)目，核查項(xiàng)目的結(jié)論分為“符合”、 “一般不符合”、 “嚴(yán)重不符合”。3、在32個(gè)核查項(xiàng)目中，有9項(xiàng)允許存在一般不符合的情況。4、核查組依據(jù)本

8、核查表對食品生產(chǎn)加工小作坊進(jìn)行現(xiàn)場核查。核查工作結(jié)束后，核查組應(yīng)當(dāng)填寫食品生產(chǎn)加工小作坊必備條件現(xiàn)場核查報(bào)告，核查結(jié)論分為“合格”、或者“不合格”。當(dāng)沒有嚴(yán)重不符合項(xiàng)且一般不符合項(xiàng)不超過6項(xiàng)（含6項(xiàng)）的，核查結(jié)論為“合格”；當(dāng)嚴(yán)重不符合項(xiàng)大于等于1項(xiàng)或者一般不符合項(xiàng)大于6項(xiàng)的，核查結(jié)論為“不合格”。5、核查組應(yīng)當(dāng)將現(xiàn)場核查中發(fā)現(xiàn)的不符合項(xiàng)，填寫到食品生產(chǎn)加工小作坊不符合項(xiàng)改進(jìn)表中，并要求食品生產(chǎn)加工小作坊盡快進(jìn)行糾正或采取糾正措施。一、 生產(chǎn)場所序號內(nèi)容核查項(xiàng)目核查方法結(jié)論核查記錄1.1生產(chǎn)區(qū)要求1、生產(chǎn)區(qū)應(yīng)相對獨(dú)立，面積應(yīng)與生產(chǎn)能力相適應(yīng)，有足夠的空間放置設(shè)備、物料和產(chǎn)品?，F(xiàn)場查看 符合一般

9、不符合嚴(yán)重不符合2、生產(chǎn)區(qū)應(yīng)排水暢通，無積水，防止害蟲孳生；生產(chǎn)生活區(qū)明顯分離；有效防止垃圾堆、污水池、坑式廁所、牲畜棚圈的污染；不得飼養(yǎng)家禽、家畜、貓狗等動物。現(xiàn)場查看 符合嚴(yán)重不符合3、生產(chǎn)區(qū)外部周邊環(huán)境應(yīng)整潔、衛(wèi)生，無有害氣體、煙塵、粉塵、放射性物質(zhì)及其他擴(kuò)散性污染源?，F(xiàn)場查看 符合嚴(yán)重不符合1.2生產(chǎn)車間要求1、地面應(yīng)進(jìn)行硬化處理，宜采用地磚、混凝土或其它硬質(zhì)材料鋪設(shè)。地面無毒無害，易排水、不透水、不積水，排水終端口應(yīng)設(shè)置地漏?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴(yán)重不符合2、門窗應(yīng)嚴(yán)密、不變形，開閉自如。應(yīng)設(shè)置防塵、防蚊蠅、防鼠設(shè)施，紗門窗應(yīng)便于拆裝、清洗、消毒。現(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴(yán)重不符

10、合3、墻壁應(yīng)平整、無霉斑，無脫落；主要生產(chǎn)和包裝場地宜用瓷磚或其它無毒防腐材料裝修，有高度不低于1.8米的墻裙。實(shí)地測量 符合一般不符合嚴(yán)重不符合序號內(nèi)容核查項(xiàng)目核查方法結(jié)論核查記錄1.2生產(chǎn)車間要求4、屋頂應(yīng)無毒、無異味，無滲漏，不吸水，無脫落，防落塵，能防止害蟲隱匿和灰塵積聚?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴(yán)重不符合5、應(yīng)在生產(chǎn)車間入口處設(shè)置洗手消毒設(shè)施?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴(yán)重不符合6、生產(chǎn)車間內(nèi)應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)需要設(shè)置有紫外燈等消毒滅菌設(shè)施，定期進(jìn)行消毒、滅菌。現(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴(yán)重不符合1.3生產(chǎn)設(shè)備和設(shè)施1、應(yīng)具備與加工食品相適應(yīng)的加工設(shè)備和設(shè)施，設(shè)備和設(shè)施擺放、布局合理、表面清潔；

11、涉及生、熟料的設(shè)備、工具應(yīng)分開使用?，F(xiàn)場查看 符合嚴(yán)重不符合2、應(yīng)具備適當(dāng)?shù)姆Q量和測量設(shè)備，計(jì)量器具應(yīng)由法定計(jì)量檢定機(jī)構(gòu)檢定合格后方可使用。現(xiàn)場查看查閱材料 符合一般不符合嚴(yán)重不符合3、凡直接接觸食品物料的設(shè)施、工具，必須用無毒、不吸水的材料制成。生產(chǎn)加工過程中重復(fù)使用的設(shè)施、工具應(yīng)便于清洗、消毒?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴(yán)重不符合二、質(zhì)量管理制度與記錄序號內(nèi)容核查項(xiàng)目核查方法結(jié)論核查記錄2.1質(zhì)量管理制度應(yīng)具備工作人員職責(zé)權(quán)限規(guī)定制度、原輔料的進(jìn)貨查驗(yàn)制度、添加劑的使用管理制度、工作人員和生產(chǎn)過程的衛(wèi)生管理制度、產(chǎn)品貯運(yùn)管理制度、產(chǎn)品銷售管理制度、產(chǎn)品出廠檢驗(yàn)記錄管理制度、產(chǎn)品召回管理制度等

12、相應(yīng)的管理制度。查看資料 符合一般不符合嚴(yán)重不符合2.2記錄應(yīng)建立進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、添加劑的使用記錄、工作人員和生產(chǎn)過程的衛(wèi)生控制記錄、產(chǎn)品貯存保管記錄、產(chǎn)品銷售記錄、產(chǎn)品出廠檢驗(yàn)記錄制度、產(chǎn)品召回處理記錄等質(zhì)量管理記錄。查看資料 符合一般不符合嚴(yán)重不符合三、 生產(chǎn)過程管理序號內(nèi)容核查項(xiàng)目核查方法結(jié)論核查記錄3.1生產(chǎn)過程衛(wèi)生管理1、應(yīng)定期對生產(chǎn)加工設(shè)施、工具進(jìn)行徹底清洗、消毒。使用的洗滌劑、消毒劑應(yīng)當(dāng)對人體安全、無害。現(xiàn)場查看查閱材料 符合嚴(yán)重不符合2、生產(chǎn)加工過程中產(chǎn)生的污水、污物應(yīng)經(jīng)排污設(shè)施及時(shí)排出生產(chǎn)現(xiàn)場。在排污出口處設(shè)置網(wǎng)罩，防止鼠害；具備帶蓋、防滲漏的垃圾和污物暫存設(shè)施。現(xiàn)場查看 符合

13、一般不符合嚴(yán)重不符合3.2原輔料的管理1、采購的原料、輔料、食品添加劑、包裝容器或材料為實(shí)施生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，必須選用獲證產(chǎn)品?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴(yán)重不符合2、生產(chǎn)工藝布局合理，原料、輔料、半成品和成品、生熟食品應(yīng)分開放置，避免交叉污染?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴(yán)重不符合3、生產(chǎn)加工食品用水應(yīng)符合GB5749生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。查看資料 符合嚴(yán)重不符合4、原輔料進(jìn)貨臺賬應(yīng)如實(shí)記錄購進(jìn)食品、食品原料、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容；保存采購供貨者的相關(guān)證照、采購發(fā)票、檢驗(yàn)檢疫符合證明等憑證，保存期限不得

14、少于二年?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴(yán)重不符合序號內(nèi)容核查項(xiàng)目核查方法結(jié)論核查記錄3.3食品添加劑的管理1、應(yīng)對所有使用的食品添加劑的種類、來源、用途、用量等使用情況到當(dāng)?shù)乜h（市、區(qū)）質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局備案?，F(xiàn)場查看查閱材料 符合嚴(yán)重不符合2、食品添加劑應(yīng)獨(dú)立存放，使用天平或秤等工具稱量；食品添加劑質(zhì)量應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定；食品添加劑的品種、使用范圍和使用量應(yīng)符合GB2760的規(guī)定。現(xiàn)場查看 符合嚴(yán)重不符合3.4回收食品對回收食品應(yīng)進(jìn)行登記并進(jìn)行合理處置；不得使用非食品原料回收食品生產(chǎn)加工食品。查閱材料 符合一般不符合嚴(yán)重不符合3.5包裝和標(biāo)識1、食品的包裝或盛裝容器嚴(yán)禁使用非食品用包裝物，包裝容器和材料

15、應(yīng)符合國家相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定?，F(xiàn)場查看查閱材料 符合嚴(yán)重不符合2、應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)姆绞教峁┊a(chǎn)品名稱、生產(chǎn)地址、生產(chǎn)者、生產(chǎn)日期和保質(zhì)期等必要信息?，F(xiàn)場查看查閱材料 符合一般不符合嚴(yán)重不符合3.6產(chǎn)品貯運(yùn)1、應(yīng)有相對獨(dú)立、固定的原輔料、成品貯存場地，儲存物須離地離墻存放，便于通風(fēng)換氣，有防鼠、防蟲措施?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴(yán)重不符合2、貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備應(yīng)當(dāng)安全、無害，保持清潔；不得將食品與有毒、有害物品一同運(yùn)輸。現(xiàn)場查看 符合一般不符合 嚴(yán)重不符合序號內(nèi)容核查項(xiàng)目核查方法結(jié)論核查記錄3.7產(chǎn)品檢驗(yàn)產(chǎn)品必須進(jìn)行嚴(yán)格的出廠檢驗(yàn)，檢驗(yàn)感官指標(biāo)和凈含量并進(jìn)行記錄。每年每個(gè)品種必須

16、到有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)送檢至少一次?，F(xiàn)場查看查閱材料 符合一般不符合嚴(yán)重不符合3.8產(chǎn)品銷售產(chǎn)品只在規(guī)定的限定區(qū)域內(nèi)銷售；如實(shí)記錄批發(fā)食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、購貨者名稱及聯(lián)系方式、銷售日期等內(nèi)容，保留載有相關(guān)信息的銷售票據(jù)，記錄、票據(jù)的保存期限不得少于二年?，F(xiàn)場查看查閱材料 符合一般不符合嚴(yán)重不符合四、 從業(yè)人員管理序號內(nèi)容核查項(xiàng)目核查方法結(jié)論核查記錄4.1人員健康管理從業(yè)人員應(yīng)持有有效健康體檢證明后方可上崗，并每年體檢一次；患有有礙食品衛(wèi)生的疾病的人員不得從事食品生產(chǎn)工作。查閱材料 符合嚴(yán)重不符合4.2人員行為管理1、從業(yè)人員上崗時(shí)，應(yīng)穿戴潔凈的工作服、帽、鞋和口罩，頭發(fā)、口鼻置于帽和口罩內(nèi)?，F(xiàn)

17、場查看 符合一般不符合嚴(yán)重不符合2、從業(yè)人員應(yīng)保持個(gè)人整潔，不留長指甲、不涂指甲油、不佩戴外露飾物；加工場所內(nèi)禁止吸煙和吐痰；在工作前可能污染雙手的活動后，應(yīng)洗凈雙手。現(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴(yán)重不符合食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)必備條件不符合項(xiàng)改進(jìn)表單 位 名 稱生 產(chǎn) 地 址產(chǎn)品名稱及品種序號不合格項(xiàng)內(nèi)容及性質(zhì)不合格項(xiàng)改進(jìn)情況改進(jìn)審核結(jié)論1核查人員： 年 月 日業(yè)主： 年 月 日復(fù)核人員： 年 月 日2核查人員： 年 月 日業(yè)主： 年 月 日復(fù)核人員： 年 月 日3核查人員： 年 月 日業(yè)主： 年 月 日復(fù)核人員： 年 月 日注：1、此表用以幫助食品生產(chǎn)加工小作坊不斷改進(jìn)食品質(zhì)量安全條件。一般不

18、符合項(xiàng)通常在5個(gè)工作日內(nèi)完成改進(jìn)。 2、復(fù)核人員、審核時(shí)間、審核方法由當(dāng)?shù)厥称匪幤繁O(jiān)督部門確定。食品生產(chǎn)加工小作坊單位名稱生產(chǎn)地址產(chǎn)品名稱銷售范圍聯(lián) 系 人聯(lián)系電話核查結(jié)論核查人員于 年 月 日對該食品小作坊進(jìn)行了核查，共計(jì)查出：符合項(xiàng) 項(xiàng)。嚴(yán)重不符合項(xiàng) 項(xiàng)。一般不符合項(xiàng) 項(xiàng)。經(jīng)綜合評價(jià)，對該食品小作坊的核查結(jié)論是：合格 不合格現(xiàn)場核查人員（簽名） 年 月 日業(yè)主意見：負(fù)責(zé)人（簽名）年 月 日（蓋章）生產(chǎn)必備條件現(xiàn)場核查報(bào)告注:為選擇項(xiàng)，在選擇項(xiàng)框內(nèi)打“”食品生產(chǎn)加工小作坊許可審核意見表名 稱負(fù) 責(zé) 人經(jīng)營場所主體類型審 查 意 見 經(jīng)審查，申請人提交材料齊全，且申請條件符合要求。 建議準(zhǔn)予許可。 受理審查人員簽字 年 月 日核 準(zhǔn) 意 見 同意準(zhǔn)予許可。 審核人簽字： 年 月 日備 注核發(fā)食品生產(chǎn)加工小作坊許可證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期 年 月 日領(lǐng)取許可證情況 本人領(lǐng)取了食品生產(chǎn)加工小作坊許可證 份。 領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日 領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注注：指定代表或委托代理人領(lǐng)取許可證時(shí)，可不再提交領(lǐng)取人身份證復(fù)印件。食品生產(chǎn)加工