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1、2016 年送教上門學(xué)生評(píng)估表基 本 情 況學(xué)生姓名學(xué)生性別出生年月殘障類型智商分值主要病史生長(zhǎng)發(fā)育身高情況特別情況評(píng) 估 項(xiàng) 目項(xiàng)目情況記錄等級(jí)感知覺(jué)粗大動(dòng)作精細(xì)動(dòng)作言語(yǔ)能力認(rèn) 知 能 力識(shí)字算術(shù)交往自理能力服從指令協(xié)調(diào)能力情緒表現(xiàn)行為控制其它情況評(píng)估 鑒疋優(yōu)勢(shì)不足建議評(píng)估人簽名年 月日學(xué)校意見(jiàn)年 月日填表說(shuō)明：1. 殘障類型：癲癇病、多動(dòng)、精神病、唐氏、腦癱、自閉、自閉、自殘行為、攻擊行為、 眩暈及其他類型。2. 感知覺(jué)：對(duì)冷熱、疼痛的感知，視覺(jué)辨認(rèn)，即注視、追視，聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)的反應(yīng)與 辨別。3. 粗大運(yùn)動(dòng)：包括坐、站、跑、跳、推、端、拋、擊、踢、接、拍。4. 精細(xì)動(dòng)作：雙手配合、手眼

2、協(xié)調(diào)、握筆寫字。5. 言語(yǔ)能力：語(yǔ)言模仿、語(yǔ)言理解、言語(yǔ)表達(dá)與溝通。6. 認(rèn)知能力：說(shuō)出日常物品的名稱，有時(shí)間概念、能分類、配對(duì)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單識(shí)字（大小、 多少、人口手等）和簡(jiǎn)單算術(shù)（ 10 以內(nèi)數(shù)數(shù)、 3 以內(nèi)加減法）。7. 交往能力：能認(rèn)識(shí)自己，能與陌生人打招呼，并進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通。8. 自理能力：能自己進(jìn)食、入廁、整理物品、收拾餐具。9. 服從指令：按照老師指示完成規(guī)定要求情況。10. 協(xié)調(diào)能力：站、坐、蹲、行走等動(dòng)作協(xié)調(diào)能力。11. 情緒表現(xiàn)：能喜怒哀樂(lè)的四種表情狀態(tài)，測(cè)試期間情緒表現(xiàn)無(wú)較大波動(dòng)，對(duì)喜好物品進(jìn) 行轉(zhuǎn)交時(shí)無(wú)激烈情緒。12. 行為控制：在老師要求下或無(wú)人監(jiān)管情況下的自控表現(xiàn)。13. 其他情況：即該生所表現(xiàn)出表中未列的其他

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