疤痕妊娠超聲診斷實(shí)用教案

1、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮(zgng)瘢痕妊娠 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位(y wi)妊娠 妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包繞 第1頁(yè)/共36頁(yè)第一頁(yè)，共37頁(yè)。 瘢痕(bn hn)妊娠發(fā)生率 文獻(xiàn)(wnxin)報(bào)道所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為：1/18001/2216 瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為 0.15% （15 例瘢痕妊娠/萬(wàn)例剖宮產(chǎn)） 瘢痕妊娠占異位妊娠比例約為 1%6%第2頁(yè)/共36頁(yè)第二頁(yè)，共37頁(yè)。 瘢痕妊娠由 Larsen 于1978 年首次報(bào)

2、道，至 2002 年，經(jīng) MEDLINE 檢索到的瘢痕妊娠19 例；2002至2007 年英文文獻(xiàn)報(bào)道達(dá) 94 例。中文文獻(xiàn)檢索到相關(guān)文獻(xiàn)百余篇，半數(shù)以上發(fā)表于近 5 年 因此，瘢痕妊娠的發(fā)生率近年有明顯上升趨勢(shì)(qsh)，成為較常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師重視第3頁(yè)/共36頁(yè)第三頁(yè)，共37頁(yè)。近年來(lái)瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因：隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對(duì)值上升現(xiàn)代診斷技術(shù)提高，尤其超聲技術(shù)的提高使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)(fxin)對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，也使其發(fā)現(xiàn)(fxin)率提高手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因第4頁(yè)/共36頁(yè)第

3、四頁(yè)，共37頁(yè)。瘢痕妊娠的發(fā)病(f bng)機(jī)制導(dǎo)致受精卵在前次剖宮產(chǎn)瘢痕位置著床的原因，目前還不清楚各種學(xué)說(shuō)中涉及較多的發(fā)病機(jī)制：剖宮產(chǎn)術(shù)（CS）損傷子宮內(nèi)膜剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，而子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細(xì)胞是修復(fù)內(nèi)膜功能層所必需(bx)的條件，瘢痕妊娠時(shí)由第5頁(yè)/共36頁(yè)第五頁(yè)，共37頁(yè)。于著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如， 絨毛直接植入子宮肌層剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮壁肌層致其連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，再次妊娠(rnshn)時(shí)，孕卵種植于該裂隙或竇道處剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良第6頁(yè)/共36頁(yè)第六頁(yè)，共37頁(yè)。 剖宮產(chǎn)切口處血供不足，導(dǎo)致瘢痕修復(fù)不全，瘢痕處有較寬大裂隙 可能與剖

4、宮產(chǎn)縫合(fngh)技術(shù)有關(guān) 近年來(lái)更多采用的切口單層無(wú)反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合(fngh)，較容易引起切口愈合不良 而既往采用較多的切口雙層縫合(fngh)，即第二層反轉(zhuǎn)縫合(fngh)，多數(shù)切口愈合良好第7頁(yè)/共36頁(yè)第七頁(yè)，共37頁(yè)。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕(bn hn)的超聲表現(xiàn) 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕聲像圖表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲 部分可見(jiàn)子宮下段切口處瘢痕裂隙，表現(xiàn)為瘢痕處由黏膜(ninm)層向漿膜層的楔形凹陷，或呈三角形裂隙第8頁(yè)/共36頁(yè)第八頁(yè)，共37頁(yè)。瘢痕(bn hn)妊娠的臨床表現(xiàn) 均有剖宮產(chǎn)史，文獻(xiàn)報(bào)道瘢痕妊娠(rnshn)發(fā)生時(shí)間距最近一次剖宮產(chǎn)的間隔為 3 個(gè)月至 17 年不等

5、主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，少數(shù)伴腹痛 或表現(xiàn)為人工流產(chǎn)清宮術(shù)中大出血，或術(shù)后反復(fù)陰道出血，重復(fù)超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)為瘢痕妊娠(rnshn) 瘢痕妊娠(rnshn)也可無(wú)特殊表現(xiàn)，與正常妊娠(rnshn)相似，但多無(wú)早孕反應(yīng)第9頁(yè)/共36頁(yè)第九頁(yè)，共37頁(yè)。準(zhǔn)確診斷(zhndun)瘢痕妊娠的重要性 由于(yuy)瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不充分時(shí)易致誤診 誤診為正常早孕時(shí)，若行人工流產(chǎn)術(shù)可能導(dǎo)致大出血；未及時(shí)診斷且瘢痕妊娠繼續(xù)妊娠時(shí)，有子宮破裂危及患者生命的危險(xiǎn)；誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠也可能因延誤診斷導(dǎo)致大出血或子宮破裂第10頁(yè)/共36頁(yè)第十頁(yè)，共37頁(yè)。瘢痕妊娠的臨床診斷(zhndu

6、n)標(biāo)準(zhǔn) 子宮下段剖宮產(chǎn)史 停經(jīng)后有或無(wú)陰道不規(guī)則出血 婦檢宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大(png d) 瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學(xué)檢查第11頁(yè)/共36頁(yè)第十一頁(yè)，共37頁(yè)。瘢痕(bn hn)妊娠的超聲檢查方法 使用經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲探頭，多切面掃查 仔細(xì)觀察妊娠物著床位置，與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，若為瘢痕妊娠則進(jìn)一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊血流情況 瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度(hud)（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度(hud)） 宮腔、宮頸的情況第12頁(yè)/共36頁(yè)第十二頁(yè)，共37頁(yè)。 經(jīng)陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)( jigu)、血流情況、肌壁厚度等均優(yōu)于經(jīng)腹超聲，是目前最常用

7、的檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)84.6% 經(jīng)腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關(guān)系及子宮體、宮頸情況時(shí)更有優(yōu)勢(shì) 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)兩種途徑聯(lián)合應(yīng)用，以獲取更全面清晰的超聲圖像第13頁(yè)/共36頁(yè)第十三頁(yè)，共37頁(yè)。瘢痕(bn hn)妊娠的超聲表現(xiàn) 根據(jù)瘢痕妊娠的聲像圖表現(xiàn)可大致將其超聲表現(xiàn)分為三種類型 單純?nèi)焉锬倚?混合回聲(hushng)包塊型 部分位于宮腔型第14頁(yè)/共36頁(yè)第十四頁(yè)，共37頁(yè)。 單純?nèi)焉锬倚停浩蕦m產(chǎn)瘢痕處見(jiàn)胎囊 胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或卵黃(lunhung)囊，活胎時(shí)可見(jiàn)胎心搏動(dòng)；胎囊較大時(shí)可明顯向前（膀胱方向）凸出 前方肌層變?。ㄗ畋√?0. 1 0. 4 c

8、m） 胎囊旁可見(jiàn)豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 顯示滋養(yǎng)血管來(lái)自切口肌層第15頁(yè)/共36頁(yè)第十五頁(yè)，共37頁(yè)。 混合回聲包塊型： 子宮下段前壁瘢痕處見(jiàn)不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲、低回聲及中等回聲區(qū) 子宮下段常見(jiàn)局部隆起 包塊與膀胱(png gung)間的子宮肌層常明顯變薄（甚至菲?。?CDF I 顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主第16頁(yè)/共36頁(yè)第十六頁(yè)，共37頁(yè)。 部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi) 妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，妊娠囊可向?qū)m腔延伸，首次(shu c)檢查時(shí)妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)現(xiàn)妊娠囊達(dá)宮腔內(nèi)，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處 也可能宮腔內(nèi)發(fā)

9、育胎兒，而一部分胎盤卻位于瘢痕處 另宮頸機(jī)能較差者，宮頸內(nèi)口不閉合，部分妊娠囊也可位于宮頸管內(nèi)第17頁(yè)/共36頁(yè)第十七頁(yè)，共37頁(yè)。 部分位于宮腔型：超聲表現(xiàn) 一部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時(shí)妊娠囊常變形(bin xng)，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長(zhǎng) 或混合回聲包塊型者妊娠物有少部分伸入宮腔 因此，瘢痕妊娠時(shí)宮腔內(nèi)并不一定沒(méi)有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處 此時(shí)尤需注意與宮內(nèi)妊娠鑒別第18頁(yè)/共36頁(yè)第十八頁(yè)，共37頁(yè)。超聲隨診觀察瘢痕妊娠治療(zhlio)效果 超聲在瘢痕妊娠治療隨診中起到重要作用 定期隨診超聲觀察瘢痕妊娠病灶(bngzo)

10、大小變化、瘢痕處子宮肌層厚度改變、及病灶(bngzo)血流情況，特別是保守治療后的隨診觀察非常必要 期待療法也必須超聲隨診以觀察病灶(bngzo)變化情況第19頁(yè)/共36頁(yè)第十九頁(yè)，共37頁(yè)。超聲診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)1997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超聲診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱第20頁(yè)/共36頁(yè)第二十頁(yè)，共37頁(yè)。 值得注意的是，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于大多數(shù)瘢痕妊娠的超聲診斷，但是不夠完善。因?yàn)樯贁?shù)瘢痕妊娠，其妊娠組織（妊娠囊等）除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)，此類表現(xiàn)(bio

11、xin)的瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要超聲醫(yī)師引起重視第21頁(yè)/共36頁(yè)第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。鑒別診斷：宮頸(n jn)妊娠宮頸膨大(png d)如球狀，宮體及峽部不大，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊或不均勻混合回聲包塊宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胚胎組織不超過(guò)宮頸內(nèi)口，宮頸外口部分?jǐn)U張宮頸妊娠病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為絨毛著床于宮頸腺體上第22頁(yè)/共36頁(yè)第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。瘢痕(bn hn)妊娠與宮頸妊娠鑒別要點(diǎn)n病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無(wú)剖宮產(chǎn)史n病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下（宮頸管內(nèi)）n超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見(jiàn)

12、妊娠囊或混合回聲(hushng)包塊，而宮頸妊娠時(shí)超聲示宮頸管異常膨大，內(nèi)見(jiàn)妊娠囊或混合回聲(hushng)包塊，宮頸內(nèi)口緊閉、外口松第23頁(yè)/共36頁(yè)第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。鑒別診斷：妊娠滋養(yǎng)(zyng)細(xì)胞疾病 超聲表現(xiàn)為混合回聲(hushng)包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，鑒別要點(diǎn)： 經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號(hào)，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常無(wú)血流信號(hào)，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流 血 -hCG 的測(cè)定：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血 -hCG 水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血 -hCG 水平常明顯低于正常妊娠 第24頁(yè)/共36頁(yè)第二十

13、四頁(yè)，共37頁(yè)。瘢痕(bn hn)妊娠的治療 治療方法：全身或局部藥物治療+清宮、選擇性子宮動(dòng)脈栓塞(shuns)（UAE）+ 清宮術(shù)、子宮局部病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮全切術(shù)等 強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，根據(jù)多方面因素綜合考慮，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮壁的深度及病灶大小、血 -hCG 值、陰道出血量等，以及患者對(duì)生育的要求、經(jīng)濟(jì)狀況第25頁(yè)/共36頁(yè)第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。選擇性子宮(zgng)動(dòng)脈栓塞及清宮術(shù) 如妊娠囊侵入瘢痕較表淺，或大部分凸向?qū)m腔時(shí)，可在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)，必要時(shí)可先進(jìn)行選擇性子宮(zgng)動(dòng)脈栓塞（uterine arteries embolism，UAE

14、）后再行清宮術(shù) UAE 可有效、快速止血，成功保留子宮(zgng)，使清宮術(shù)中出血減少，或可栓塞后聯(lián)合藥物、手術(shù)或期待治療第26頁(yè)/共36頁(yè)第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。 清宮(qn n)術(shù)治療： 應(yīng)在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下（或兩者同時(shí)監(jiān)測(cè)）進(jìn)行清宮(qn n)術(shù) 無(wú)論藥物治療或是 UAE 后，是否行清宮(qn n)術(shù)，應(yīng)依據(jù)子宮前壁瘢痕處肌層厚度等具體情況而定，如果妊娠組織與膀胱之間子宮肌層已經(jīng)很薄，或已凸向膀胱，則清宮(qn n)術(shù)為絕對(duì)禁忌第27頁(yè)/共36頁(yè)第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。手術(shù)(shush)治療 如病灶較大，子宮肌層薄，且超聲提示血供豐富時(shí)，可選擇手術(shù)治療，進(jìn)行開(kāi)腹或腹腔鏡下病灶局部切除+子宮

15、下段瘢痕修補(bǔ)術(shù) 無(wú)生育要求或大出血等緊急情況下，為保全(boqun)生命可選擇全子宮切除術(shù)第28頁(yè)/共36頁(yè)第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。結(jié) 語(yǔ) 綜上所述，由于瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者(hunzh)生命安全，早期診斷和正確處理至關(guān)重要 超聲檢查可清晰顯示瘢痕妊娠的位置、范圍、子宮肌壁厚度以及其血供情況等，能準(zhǔn)確、及時(shí)診斷瘢痕妊娠，并能動(dòng)態(tài)觀察瘢痕妊娠治療效果及保守治療時(shí)病灶變化，因此超聲檢查在瘢痕妊娠的診斷、治療中起著非常重要的作用第29頁(yè)/共36頁(yè)第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。 對(duì)典型超聲圖像超聲醫(yī)師診斷并不困難(kn nn)。但因患者就診時(shí)間不同，或臨床忽略早期超聲檢查，待檢查時(shí)已無(wú)典型超聲圖像，易引起誤診 因此，遇有剖宮產(chǎn)史的早孕婦女，尤其伴有陰道出血者，應(yīng)警惕瘢痕妊娠的可能性，超聲醫(yī)師應(yīng)對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí)，方可對(duì)不典型超聲圖像作出正確判斷第30頁(yè)/共36頁(yè)第三十頁(yè)，共37頁(yè)。第31頁(yè)/共36頁(yè)第三十一頁(yè)，共37頁(yè)。第32頁(yè)/共36頁(yè)第三十二頁(yè)，共37頁(yè)。第33頁(yè)/共36頁(yè)第三十三頁(yè)，共37頁(yè)。第34頁(yè)/共36頁(yè)第三十四頁(yè)，共37頁(yè)。第35頁(yè)/共36頁(yè)第三十五頁(yè)，共37頁(yè)。感謝您的觀看(