關(guān)于血氣分析

1、什么是血氣v血氣指的是在溶解于血液中的分子和復(fù)合物v包括：氣體分子成分：o2，co2與氣體成分相關(guān)的物質(zhì)成分：hco3電解質(zhì)成分：k，na，glu血液酸堿度：ph氧飽和度，sao2但是v不是所有的血中氣體都常規(guī)檢測vco（cohg），n2v也不是所有的血氣都是測量血中真正的氣體vo2，co2常規(guī)檢測它們分壓，即 paco2和pao2 什么是血氣分析v血液氣體分析采用血液氣體分析儀，通過測定血液氣體以了解v肺的呼吸功能肺的呼吸功能v體內(nèi)酸堿平衡體內(nèi)酸堿平衡v是重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)重要的監(jiān)測參數(shù)之一。目的啊判讀血氣數(shù)據(jù)時需要關(guān)注v病人直接的環(huán)境信息吸入氧氣(fio2)環(huán)境大氣壓v額外實驗室數(shù)據(jù)以往血氣檢測

2、電解質(zhì)、血糖、血尿素氨血紅蛋白含量、血細胞壓積胸部x線肺功能檢測v臨床信息包括病史和體格檢查生命體征、呼吸頻率呼吸努力程度精神狀態(tài)組織灌注狀態(tài)他不是一個人在戰(zhàn)斗參考值單位生化對照ph7.35 7.45phpco235 48mmhgpo283 108mmhgna+136 145mmol/l130 150k+3.4 4.5mmol/l3.5 5.5ca2+1.15 1.35mmol/l2.25 2.75glu3.33 5.27mmol/l3.4 6.2lac0.5 2.2mmol/lhct35 51hco318.0 23.0mmol/ltco222.0 29.0mmol/l20.2 30.0be2

3、.0 3.0mmol/lso2c95 98thb11.7 17.4g/dl這就是傳說中的血氣phvph：氫離子濃度的負對數(shù)。v細胞外液的正常值：7.35 7.45v靜脈血較動脈血低 0.03 0.05vph7.45：失代償性堿中毒v但是，ph正常時不能排除體內(nèi)存在酸堿失衡paco2vpaco2：動脈二氧化碳分壓，血漿中物理溶解的二氧化碳產(chǎn)生的壓力v正常值：35 45mmhgv靜脈血較動脈血高 5 7mmhgvpaco245mmhg：通氣不足，呼吸性酸中毒為什么呢 ？pao2vpao2：動脈氧分壓，血漿中物理溶解的氧氣所產(chǎn)生的壓力v正常值：80 100mmhgv反應(yīng)機體氧合情況彌散通氣灌注bev

4、be：剩余堿，paco2為40mmhg的氣體平衡后，將ph糾正到7.40所需要的酸或堿的量。v正常值：3mmol/lv反應(yīng)血漿中堿儲備的增加或減少的情況vbe3mmol/l：代謝性堿中毒或慢性呼吸性酸中毒的代償表現(xiàn)就是距離正常的“差值”sbvsb：標準碳酸氫鹽，指血樣標本在37和血紅蛋白完全氧合條件下，用paco2為40mmhg的氣體平衡后所測得的血漿hco3濃度。v正常值：22 27mmol/lvsb在代謝性酸中毒時下降 代謝性堿中毒時增高standard bicarbonateabvab：實際碳酸氫鹽，指隔絕空氣中的血液標本，在實際paco2和血樣飽和度（so2）條件下測得血漿碳酸氫鹽的濃

5、度。v其值受到呼吸和代謝兩方面因素影響absb：二氧化碳蓄積，呼吸性酸中毒ab45 高碳酸血癥 通氣不足 35 45 正常碳酸根 通氣正常 1，即存在部分通氣過度(浪費)通常肺底部比值1，即為相對通氣不足比值為0，即為極端vq不平衡，如動靜脈瘺v通氣灌注失衡和彌散障礙形成了pao2與pao2的差異，p(a-a)o2v當通氣灌注失衡越大時，說明低氧血癥越重p(a-a)o2v隨年齡的增大，pao2呈下降、p(a-a)o2呈增高改變vp(a-a)o2正常范圍515mmhgv有限的p(a-a)o2存在是由于在健康肺的vq失衡(主要是重力結(jié)果)導(dǎo)致一些低vq單位，通常在肺底vpao21090.43年齡病

6、例vf 27，主訴胸痛，x，pe正常ph 7.45paco2 31mmhghco3- 21 mmol/lpao2 83 mmhg(fio2 21，pb 747mmhg)v初診：病毒性胸膜炎，對癥治療v第二日癥狀無改善，再診時查ct示肺栓塞v討論：vpio2fio2(pbph2o)0.21(74747)147mmhgvpao2pio21.2pco21471.231110mmhgvp(a-a)o2pao2pao21108327mmhgvp(a-a)o2說明氣體運輸不正常不能僅憑pao2說事pao2/fio2v氧合指數(shù)： pao2/fio2在fio250和pao2100mmhg時表現(xiàn)穩(wěn)定正常值 10

7、0/0.21=480pao2/fio2300：氣體交換嚴重缺陷pao2/fio2200：急性呼吸窘迫綜合征pao2， sao2v氧分壓： pao2溶解于血漿中的氧分子(未與血紅蛋白結(jié)合)與氧測量電極上發(fā)生自由碰撞形成氧分壓；如果被測試樣品為動脈血，則為pao2vpao2僅反映溶解于血漿中的氧分子v血紅蛋白氧飽和度sao2：所有可利用的血紅素結(jié)合位點被氧飽和的百分比vsao2和hb共同反映與血紅蛋白結(jié)合的氧氧合曲線vpao2由pao2和肺泡毛細血管表面狀態(tài)決定，與能吸收氧氣的血紅蛋白量關(guān)系不大vpao2決定sao2的多少嚴重貧血 co中毒 pao2正常高鐵血紅蛋白血癥酸堿平衡v氧合和通氣問題通常

8、可以被單一的變量(pao2,paco2)所評估，幾乎僅與呼吸系統(tǒng)相關(guān)v酸堿平衡可能由于肺，腎，胃腸，甚至外源性(化學(xué)物質(zhì)、毒物)等多方面所影響酸堿平衡v二氧化碳 co2代謝副產(chǎn)品，與血液中的水h2o結(jié)合形成碳酸h2co3，進而解離成氫離子和碳酸氫根，這個雙向可逆的反應(yīng)形成了體內(nèi)最大的緩沖體系 co2h2o h2co3 h+hco3 hco3 24 hco3 phpklog 7.46.1log ph 0.03(paco2) 0.0340 paco2酸堿平衡v電解質(zhì)異常往往是酸堿平衡紊亂最先出現(xiàn)的實驗室跡象v陰離子間隙(ag)：常規(guī)檢測的陽離子與陰離子的差v( na k+ ) ( hco3 cl

9、)v常簡化為 na ( hco3 cl )v na ( co2 cl )vag正常值124mmol/l陰離子間隙(ag)v臨床意義v正常：v無陰離子間隙酸中毒的實驗室證據(jù)v但不排除陰離子間隙酸中毒v很低或負：v鹵素離子當作氯離子被檢測，溴中毒(某些止咳藥含有溴酸美沙芬)v過量的未被檢測的陽離子，鋰中毒v未測出的陰離子減少，低蛋白血癥v升高：v可能出現(xiàn)陰離子間隙代謝性酸中毒，越高可能性越大v乳酸酸中毒v腎功能不全v糖尿病酮癥酸中毒v少見：v乙酰水楊酸(阿司匹林)，某些口服毒藥的分解產(chǎn)物(乙烯乙二醇，甲醇)過量酸堿紊亂v酸血癥：血ph7.45v堿中毒：生理過程v過度利尿 代謝性堿中毒v急性高通氣

10、呼吸性堿中毒酸堿紊亂v原發(fā)性酸堿紊亂：酸堿紊亂是由于初始hco3或paco2改變造成 hco3 ph paco2vhco3：代謝性酸中毒，酸血癥v 代謝性堿中毒，堿血癥vpaco2： 呼吸性堿中毒，堿血癥v 呼吸性酸中毒，酸血癥酸堿紊亂v代償：在原發(fā)事件之后， hco3或paco2產(chǎn)生的適應(yīng)性改變盡量能使機體趨于正常，以不致影響phv作用機制：生化緩沖paco2每 或 10mmhghco3 相應(yīng) 或 1mmol/l代謝性酸中毒v血漿中hco3原發(fā)性減少所致vph, hco3 ，ab sb v臨床相關(guān)因素增高的陰離子間隙v乳酸酸中毒，酮酸酸中毒，中毒及用藥過量（乙二醇，阿司匹林）正常的陰離子間隙

11、v腹瀉，腎小管酸中毒，間質(zhì)性腎炎，過量的氯化銨，輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，乙酰唑胺治療 hco3ph paco2代謝性堿中毒v血漿中hco3原發(fā)性增高所致vph, hco3 ，ab sb v臨床相關(guān)因素氯化物易感v收縮堿中毒，利尿，皮質(zhì)激素，胃引流，嘔吐，大量輸注庫存血氯化物抵抗v任何高醛固酮狀態(tài)（cusing綜合征），嚴重的鉀耗竭 hco3ph paco2呼吸性酸中毒v血漿中paco2原發(fā)性增高所致vph,paco2 ，ab sb v臨床相關(guān)因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)阻抑v藥物過量，麻醉胸廓運動減弱或功能障礙v重癥肌無力，脊髓灰質(zhì)炎，重度肥胖，膈肌麻痹，連枷胸肺部疾病 和/或 上呼吸道疾病v重度哮喘，慢

12、性阻塞性肺疾病，重度肺炎，重度肺水腫，上呼吸道阻塞 hco3ph paco2呼吸性堿中毒v血漿中paco2原發(fā)性減少所致vph ,paco2 ，ab sb v臨床相關(guān)因素自主高通氣v低氧血癥v肝衰竭v焦慮高通氣綜合征v敗血癥v任何急性肺疾患急性肺栓塞，肺炎，輕度哮喘發(fā)作，輕度肺水腫 hco3ph paco2代酸呼酸vph , hco3 ， paco2 v臨床相關(guān)因素：v呼吸心跳驟停：急性呼酸和乳酸堆積v慢性呼吸性酸中毒病人發(fā)生中毒性休克伴有乳酸酸中毒呼酸代堿vph 或或不變, hco3 ， paco2 v臨床相關(guān)因素：v慢性阻塞性肺病發(fā)生高碳酸血癥引起呼吸性酸中毒v心衰利尿治療時，出現(xiàn)呼酸合并

13、代堿呼堿代酸vph 或或不變, hco3 ， paco2 v臨床相關(guān)因素：v細菌性敗血癥致急性腎小球壞死，合并乳酸酸中毒及水楊酸中毒，引起代酸v直接興奮呼吸中樞引起通氣增加而致呼堿呼堿代堿vph , hco3 ， paco2 v臨床相關(guān)因素：v肝硬化病人過度通氣時發(fā)生呼堿代酸代堿vph, hco3 ， paco2根據(jù)不同的嚴重程度而表現(xiàn)不同v臨床相關(guān)因素：v腎功能不全時接受胃腸減壓paco2變化時的ph和hco3v paco2 (mmhg) ph hco3(mmol/l) 15 7.617.74 15.320.5 20 7.557.66 17.722.8 30 7.457.53 21.025.

14、6 40 7.387.45 22.826.8 50 7.317.36 24.127.5 60 7.247.29 25.127.9 70 7.197.23 25.728.5 80 7.147.18 26.228.9 90 7.097.13 26.529.2酸堿圖曾經(jīng)有人總結(jié)v 技巧1 沒有檢測血清電解質(zhì)時不要解釋任何血氣數(shù)值。記住血清co2值超過正常范圍總是說明某些類型的酸堿失衡(除非實驗出錯)，血清co2正?？赡艹霈F(xiàn)在兩種或幾種酸堿失衡中。計算陰離子間隙(ag)，如果ag升高計算碳酸氫鹽間隙。ag大于或等于20mmol/l則明顯說明陰離子間隙酸中毒。如果碳酸氫鹽間隙偏差大于或等于6mmol/l

15、，很可能除ag外還有另外一種酸堿失衡曾經(jīng)有人總結(jié)v 技巧2 單一的酸堿失衡不會產(chǎn)生正常的血ph。雖然在單一性輕微失衡中ph值不在正常范圍，單正常的ph值和顯著不正常的hco3和paco2始終說明兩種或更多原發(fā)性酸堿失衡。例如，敗血癥患者ph7.40pco220mmhghco312mmol/l正常的ph值是由于兩種復(fù)合型的酸堿失衡：急性呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒檢測動脈血氣時應(yīng)注意v1，確定是動脈血v通常動脈血會頂起針管活塞，尤其是血氣針v2，改變fio2時，應(yīng)使患者有足夠的時間達到穩(wěn)態(tài)v健康肺：3minsvcopd：20minsv呼吸機輔助呼吸：30mins檢測動脈血氣時應(yīng)注意v3，取樣時抗凝

16、劑用量v過量肝素會導(dǎo)致paco2v4，血樣含有氣泡或暴露空氣v空氣中 po20.21760160mmhg pco2 0mmhg pao2改變v血樣含有氣泡或暴露空氣會造成 paco2 phv氣泡會造成血氣機測量時的直接錯誤檢測動脈血氣時應(yīng)注意v5，正確輸入fio2v6，體溫對血氣結(jié)果的影響pao25mmhg t 1 pco2 2mmhg參考值單位生化對照ph7.35 7.45phpco235 48mmhgpo283 108mmhgna+136 145mmol/l130 150k+3.4 4.5mmol/l3.5 5.5ca2+1.15 1.35mmol/l2.25 2.75glu3.33 5.27mmol/l3.4 6.2lac0.5 2.2mmol/lhct35 51hco318.0