胰腺腫瘤病變的影像學(xué)診斷

1、胰腺病變的影像學(xué)診斷胰腺病變的影像學(xué)診斷 1、胰腺炎2、胰腺3、胰腺實(shí)質(zhì)性乳頭狀上皮腫瘤4、實(shí)性假乳頭狀瘤5、漿液或粘液性囊腺瘤6、胰島細(xì)胞瘤7、胰后囊腫（淋巴管瘤）胰液量 750ml-1500ml/d 多種消化酶 胰島b細(xì)胞-胰島素、a細(xì)胞-胰高血糖素 d細(xì)胞-生長(zhǎng)抑素等 一、急性胰腺炎概述 急性胰腺炎（急性胰腺炎（ap）是臨床最常見急腹癥之一，是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化學(xué)性炎癥。死亡率高：其中重癥胰腺炎國(guó)內(nèi)死亡率為25%-40%，國(guó)外為15%-30%，主要原因是胰腺及胰周組織壞死繼發(fā)感染。 常見病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等。腹痛腹痛 飲酒或高脂餐后中上腹偏左

2、、腰背放射飲酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 惡心惡心, ,嘔吐嘔吐 腹脹腹脹 病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后病情加重表現(xiàn)，腸麻痹脹氣、后 腹膜炎癥腹膜炎癥 腹膜炎體征腹膜炎體征 其他其他: :gerygery-turner-turner征、征、 發(fā)熱、黃疸、發(fā)熱、黃疸、 cullencullen征、休克征、休克急性胰腺炎診斷原則(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍(3)急性胰腺炎特征性的ct表現(xiàn)符合以上三條中兩條即可診斷急性胰腺炎ct檢查方法 檢查前準(zhǔn)備：患者空腹。有造影劑禁忌癥者僅做平掃，無禁忌癥者可行碘過敏試驗(yàn)后行增強(qiáng)掃描 ct平掃： 掃描范圍:常規(guī)自

3、肝頂部至腎下級(jí)，特殊者可向上下延伸。掃描層厚2mm。 意義：平掃能發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、密度減低、輪廓不清，有無出血和鈣化等，但對(duì)胰腺壞死、水腫程度以及胰周、胰外多間隙滲液情況鑒別存在一定困難。 增強(qiáng)掃描： 動(dòng)脈期時(shí)間延時(shí)2030s; 胰腺期胰腺期時(shí)間延時(shí)35-40s左右; 門靜脈期延時(shí)門靜脈期延時(shí)60s左右， 肝臟期延時(shí)65-79s。 選擇在胰腺實(shí)質(zhì)期及門靜脈期進(jìn)行掃描，胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)程度最高，胰腺病灶增強(qiáng)差值最大，此時(shí)胰周動(dòng)靜脈顯示最佳，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)壞死灶、水腫區(qū)，而且還有利于判斷胰周血管的受累狀況。胰腺解剖位置 胰腺為腹膜后的狹長(zhǎng)腺體，屬腹膜后器官，可分為頭、頸、體、尾四部分；胰頭三面為十

4、二指腸圍繞，前方為橫結(jié)腸系膜，后方為下腔靜脈，膽總管等，胰頭左后下部有一突出部繞至腸系膜上動(dòng)靜脈后方為鉤突；胰頸位于胃幽門部后下方，后方為門靜脈起始段，胰體前方與小網(wǎng)膜囊相鄰，后方為腹主動(dòng)脈，雙腎及脾靜脈，胰尾行經(jīng)脾腎韌帶之間，末端達(dá)脾門。肝臟膽囊肝固有動(dòng)脈門靜脈膽總管下腔靜脈肝總動(dòng)脈腹腔干脾動(dòng)脈胰頸胰管胰體胰尾鉤突升部腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上靜脈胰頭水平部十二指腸乳頭降部副胰管腹膜后間隙 腹膜后間隙是腹后壁的壁腹膜和腹橫筋膜之間區(qū)域的總稱，它上達(dá)膈，下至盆腔，兩側(cè)與腹膜下筋膜連續(xù)，并經(jīng)腰肋三角向上與后縱隔相通。以腎筋膜為中心，腹膜后間隙為三個(gè)間隙： 1.腎旁前間隙：位于腹后壁的壁腹膜、側(cè)椎筋膜和

5、腎前筋膜之間，內(nèi)有胰、十二指腸，升、降結(jié)腸等器官。包括腎筋膜前層、雙側(cè)結(jié)腸后間隙、橫結(jié)腸系膜、小腸系膜根部、胰周主要韌帶結(jié)構(gòu)等。 2.腎周間隙：由腎前后筋膜圍成，內(nèi)有腎、腎上腺、腎脂肪囊和輸尿管等。 3.腎旁后間隙：位于腎后筋膜、側(cè)椎筋膜和腹橫筋膜之間，內(nèi)有腎旁脂體。 胰周胰周是指：雙側(cè)腎旁前、后間隙；腎周間隙；腹膜下間隙（網(wǎng)膜囊、肝腎隱窩、肝下間隙、脾腎韌帶、左右結(jié)腸旁溝、髂窩、腹盆腔積液）。 遠(yuǎn)處擴(kuò)散遠(yuǎn)處擴(kuò)散（盆外、膈下間隙、雙肺受累和胸水）急性胰腺炎的ct表現(xiàn) 一、胰腺改變：一、胰腺改變： 胰腺體積改變：胰腺體積改變：胰腺體積增大是胰腺炎最早的表現(xiàn),同時(shí)胰腺邊緣趨于模糊。 胰腺密度改變：

6、胰腺密度改變：胰腺整體密度不均勻,胰腺水腫的ct值低于正常胰腺(40-50hu),壞死區(qū)域的ct值更低,而出血區(qū)域的ct值高于正常胰腺,達(dá)(50-70hu),增強(qiáng)后無強(qiáng)化低密度區(qū)為壞死區(qū)。 胰腺包膜改變：胰腺包膜改變：正常時(shí)ct不易顯示,當(dāng)胰腺發(fā)生壞死或包膜下積液時(shí),包膜即被掀起,厚1mm左右,在體尾部顯示清晰,易被破壞,并累及胰周。 二、胰周改變胰周改變：胰腺炎性滲出致胰腺邊界模糊不清，胰周出現(xiàn)脂肪壞死，表現(xiàn)為胰周脂肪密度增高、模糊。胰周積液以小網(wǎng)膜囊(最常見),腎旁前間隙(左側(cè)最常受累)；若外滲胰液積聚于胰腺內(nèi),表現(xiàn)為局限性小低密度區(qū),稱胰內(nèi)積液。腎前筋膜尤其是左側(cè)腎周筋膜可受累增厚，炎癥

7、可穿破腎周筋膜進(jìn)入腎周間隙。 三、胃腸道改變：三、胃腸道改變：炎癥可影響相鄰胃壁產(chǎn)生灶性胃壁增厚改變；若波及十二指腸，小腸和橫結(jié)腸時(shí)可以反射性引起腸道積氣,積液；十二指腸降段可因胰頭增大，胰周水腫而受壓；胰周積液及假性囊腫可壓迫鄰近腸道造成梗阻；病變還可從橫結(jié)腸及小腸系膜根部向腸系膜擴(kuò)散,可引起水腫、蜂窩織炎、積液、出血、壞死等,其中以前兩項(xiàng)最常見。 四、遠(yuǎn)處擴(kuò)散遠(yuǎn)處擴(kuò)散：ap向前累及后腹膜，引起腹腔積液或腹膜增厚；向下、向后經(jīng)腎旁間隙擴(kuò)散致椎旁、盆部腹膜外間隙甚至大腿上部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊及園狀韌帶裂隙入肝，經(jīng)橫結(jié)腸系膜達(dá)到橫結(jié)腸，還可由網(wǎng)膜囊經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹腔，向上可累計(jì)膈肌引起胸腔積液、胸膜增厚

8、。四、胰腺并發(fā)癥：四、胰腺并發(fā)癥： 1 1、蜂窩織炎、蜂窩織炎：常發(fā)生在胰體和胰尾，故常累及小網(wǎng)膜囊及左腎旁前間隙，病變輕微時(shí)ct上僅表現(xiàn)為腎前筋膜增厚，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為大片低密度軟組織影，形態(tài)不規(guī)則,無包膜，不增強(qiáng)。它可沿橫結(jié)腸及小腸系膜蔓延，向下可達(dá)盆腔，大腿上部，并可繼發(fā)壞死和感染形成膿腫。 2 2、膿腫、膿腫：通常在病程的3 3周周以上發(fā)生，胰內(nèi)、外積液、壞死組織、蜂窩織炎都可繼發(fā)感染形成膿腫，密度低于蜂窩織炎，但高于一般積液和假性囊腫內(nèi)的液體，增強(qiáng)后壁可有強(qiáng)化；膿腫的可靠征象為病灶區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)氣體，多呈不規(guī)則小氣泡或與壞死組織混合存在。 3 3、假性囊腫：、假性囊腫：常在病程的第4-64-

9、6周周形成,為積液未能及時(shí)排空，吸收，被纖維囊或肉芽組織所包圍而形成。囊腫可發(fā)生于胰腺任一部位，并與積液擴(kuò)散途徑分布范圍一致。病變形態(tài)多發(fā)類圓形，大小不一,多數(shù)為單房，囊壁較均勻，厚薄不一,增強(qiáng)后囊壁有不同程度強(qiáng)化,其內(nèi)液體一般密度較低,伴有出血或壞死組織較多時(shí),其內(nèi)密度不均,呈混合密度。急性胰腺炎嚴(yán)重程度ct平掃分級(jí)，按balthazar分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)。分為五級(jí)如下： a級(jí)：胰腺及胰周脂肪顯示正常，（表現(xiàn)為淀粉酶升高）。評(píng)分為0分。 b級(jí)：胰腺局部或普遍增大,胰腺輪廓不規(guī)則，胰周脂肪層尚正常，未見胰周滲液。 評(píng)分為1分。 c級(jí)：胰腺腫大,炎癥累及胰周，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或

10、脂肪層消失。 評(píng)分為2分。 d級(jí)：除上述表現(xiàn)外，胰周有單個(gè)胰液儲(chǔ)留或有蜂窩織炎。評(píng)分為3分。 e級(jí)：胰周兩個(gè)或兩個(gè)以上區(qū)域胰液儲(chǔ)留，或胰內(nèi)或以外氣體出現(xiàn)，或膿腫形成評(píng)分為4分。 急性胰腺炎在balthazar分級(jí)法上水腫型主要分布在a 、b 級(jí)和c 級(jí)； 出血壞死性胰腺炎主要分布在d 、e 級(jí)。 a 、b 兩級(jí)均為水腫性； c 級(jí)水腫性占多數(shù)； d 級(jí)、e 級(jí)水多為出血壞死性型。 胰腺、胰周、胰外擴(kuò)散范圍 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)：胰腺不大，無胰周受累級(jí)：胰腺腫大，胰腺平面胰周間隙受累級(jí)：胰腺明顯增大，廣泛的腎旁前間隙受累，包括腎筋膜前層。結(jié)腸后間隙、小腸系膜根部、網(wǎng)膜囊、胰周韌帶等。級(jí)： 級(jí)+腎旁后間隙或

11、腎周間隙和（或）腹膜下多間隙或（和）其它遠(yuǎn)處擴(kuò)散（如腰肌、盆外、髂窩、膈下間隙、胸腔、下肺野）二、胰腺導(dǎo)管細(xì)胞腺癌（胰腺癌） 胰腺最常見的腫瘤。 40歲以上中老年多見。 早期癥狀無特異性，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。 胰頭癌常見，且癥狀出現(xiàn)較早。 絕大多數(shù)源于胰管上皮，極少部分源于腺泡上皮。 常局部侵犯（血管、神經(jīng)、鄰近臟器）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（血行、淋巴）。 ct是首選的檢查方法。胰腺癌影像學(xué)表現(xiàn)胰腺癌影像學(xué)表現(xiàn)【x線表現(xiàn)】 胰頭癌上消化道鋇餐造影可顯示十二指腸腸曲擴(kuò)大，內(nèi)側(cè)壁僵直不規(guī)則，可呈倒“3”字征?！綾t 典型表現(xiàn)】 胰腺局部增大、腫塊形成：是主要和直接征象。 胰腺密度改變：多低密度，均勻或不均勻，也

12、可等密度。 增強(qiáng)ct表現(xiàn)：多為少血供腫瘤表現(xiàn)。有助于發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。 胰頭癌可見胰體、胰尾萎縮，腸系膜上動(dòng)、靜脈移位。胰腺癌影像學(xué)表現(xiàn)胰腺癌影像學(xué)表現(xiàn) 膽、胰管梗阻：膽總管、胰管同時(shí)顯示，稱“雙管征”。胰管梗阻可引起潴留性囊腫、胰腺炎。 腫瘤侵犯周圍血管：與血管間脂肪間隙消失、包饒血管、血管變形及血管內(nèi)癌栓。為可切除性的依據(jù)。 腫瘤侵犯周圍臟器：胃腸道、網(wǎng)膜、系膜、脾臟等。 腫瘤轉(zhuǎn)移：血行肝臟等；淋巴腹膜后、肝門區(qū)及胃周?！緈ri】 橫斷面所見與ct相同。 mrcp可顯示梗阻擴(kuò)張的膽胰管。 小小 胰胰 腺腺 癌癌 螺旋螺旋ct: 胰頭癌胰頭癌 胰頭癌胰頭癌: 雙管征雙管征 胰腺癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)胰

13、腺癌侵犯周圍結(jié)構(gòu) 胰胰 腺腺 癌癌 肝肝 脾脾 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 胰胰 腺腺 癌癌 肝肝 、脾轉(zhuǎn)、脾轉(zhuǎn) 移移 胰胰 腺腺 囊囊 腺腺 癌癌胰腺癌 少見表現(xiàn)1：囊性變占胰腺癌比例8%大的腫瘤中央有壞死和化類似假性囊腫或囊性腫瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀囊性腫瘤 強(qiáng)化少見表現(xiàn)2： 強(qiáng)化早期高強(qiáng)化（高密度） 強(qiáng)化早期及胰腺期等密度部分延時(shí)強(qiáng)化（纖維組織增生）強(qiáng)化少見表現(xiàn)3動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化，中間不強(qiáng)化為低密度平衡期為高密度少見表現(xiàn)4：彌漫性浸潤(rùn)區(qū)別于自身免疫性胰腺炎、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤 術(shù)前可切除性評(píng)估術(shù)前可切除性評(píng)估 - 螺旋螺旋 ct 螺旋螺旋ct 判斷腫瘤可切除的準(zhǔn)確率約為判斷腫瘤可切除的準(zhǔn)確率約為 80%，判斷，判斷

14、腫瘤不可切除的準(zhǔn)確率可達(dá)腫瘤不可切除的準(zhǔn)確率可達(dá)100% 北京協(xié)和醫(yī)院采用北京協(xié)和醫(yī)院采用 螺旋螺旋ct 三維重建技術(shù)將胰腺癌三維重建技術(shù)將胰腺癌 術(shù)前可切除性評(píng)估的準(zhǔn)確率提高至術(shù)前可切除性評(píng)估的準(zhǔn)確率提高至 91.3，病例數(shù)，病例數(shù) 已累積已累積600 余例，基本取代了血管造影等有創(chuàng)檢查余例，基本取代了血管造影等有創(chuàng)檢查 術(shù)前可切除性評(píng)估術(shù)前可切除性評(píng)估 - mra正常動(dòng)、靜脈像正常動(dòng)、靜脈像胰腺癌侵犯門靜脈胰腺癌侵犯門靜脈不可切除 腫瘤侵犯肝動(dòng)脈 不可切除2例腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈三、胰腺實(shí)質(zhì)性乳頭狀上皮腫瘤常見表現(xiàn)：低度惡性邊界清楚的腫塊術(shù)后切除無瘤生長(zhǎng)少見表現(xiàn)1：約15%有惡變、

15、侵及周圍組織老年男性多見多部位同時(shí)發(fā)生腫瘤累及胰管（擴(kuò)張或感染）乳頭狀上皮腫瘤乳頭狀上皮腫瘤四、實(shí)性假乳頭狀瘤的ct表現(xiàn) 平掃密度極不均勻，腫塊邊緣較光滑，于胰腺分界清晰，有時(shí)可見鈣化（約占病例的30%左右，均出現(xiàn)于周邊部分，鈣化呈細(xì)條狀或斑點(diǎn)狀） 增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，期內(nèi)似見裂隙狀改變，實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯強(qiáng)化 包膜完整與否是判斷良性和低度惡性的重要依據(jù)實(shí)性假乳頭狀瘤五、漿液或粘液性囊腺瘤常見表現(xiàn)：中年或老年女性多見漿液性囊腺瘤2cm多房或單房分隔狀囊性病變 惡性傾向性漿液性囊腺瘤各種各樣的大囊狀體分葉狀外形位于胰頭 薄壁 壁無強(qiáng)化與假性囊腫及粘性性囊腺瘤相區(qū)別黏液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤六、六、 胰島細(xì)胞瘤胰島細(xì)胞瘤 發(fā)生于胰島細(xì)胞的腫瘤，分功能性發(fā)生于胰島細(xì)胞的腫瘤，分功能性和非功能性腫瘤。腫瘤血液供應(yīng)豐富。和非功能性腫瘤。腫瘤血液供應(yīng)豐富。 （1）功能性胰島細(xì)胞瘤：功能性胰島細(xì)胞瘤： 胰島素瘤最常見，其他有胃泌素瘤、胰胰島素瘤最常見，其他有胃泌素瘤、胰升血糖素瘤等。腫瘤體積較小，直徑升血糖素瘤等。腫瘤體積較小，直徑12cm。單發(fā)或多發(fā)。單發(fā)或多發(fā)。 （2）非功能性胰島細(xì)胞瘤多發(fā)