18水腫病小兒原發(fā)性腎病綜合征中醫(yī)診療方案

1、水腫病(小兒原發(fā)性腎病綜合征)中醫(yī)診療方案(2018 年版)一、診斷(一) 疾病診斷 1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)兒科常見病診療指南(ZYYXH/T24&286-2012)1 水腫病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。( 1)主癥表現(xiàn)：浮腫，身體困重，小便短少，尿濁或血尿。( 2)次癥表現(xiàn)：面色 ?白，惡心，嘔吐，納差，腹脹，腹痛。( 3)重癥表現(xiàn)：面色紫暗或黧黑，無(wú)尿，口有穢味，或伴胸水、腹水；頻 繁嘔吐，四肢厥冷，面色白或口唇青紫；頭痛，抽搐，譫語(yǔ)，嗜睡，昏迷。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組 2017年發(fā)布的兒童激素敏感、復(fù)發(fā) / 依賴腎病綜合征診治循證指南( 2016) 2

2、 原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1) 大量蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白定量 > 50mg/kg或晨尿蛋白/肌酐(mg/mg 2.0 ; 1周內(nèi)3次晨尿蛋白定性(+)(+。( 2)低蛋白血癥：血清白蛋白低于 25g/L 。( 3)高脂血癥：血清膽固醇高于 5.7mmol/L。( 4)不同程度的水腫。以上 4 項(xiàng)中以( 1)和( 2)為診斷的必要條件。(二) 證候診斷 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)兒科常見病診療指南 (ZYYXH/T247286-2012) 1。1. 本證( 1 )肺脾氣虛證：全身浮腫，顏面為著，面色 ?白或萎黃，神疲氣短，聲 低懶言，自汗，納呆，便溏，小便短少，平素易感冒， 舌淡或淡胖

3、，苔白或白滑， 脈浮細(xì)。( 2)脾虛濕困證：全身浮腫，肢體為著，按之凹陷，面色萎黃，身體困重， 倦怠乏力，或兼胸悶，腹脹，納少，便溏，小便短少，舌淡胖，舌邊有齒痕，苔 厚膩，脈沉緩。( 3)脾腎陽(yáng)虛證：全身明顯浮腫，按之深陷難起，腰腹下肢尤甚，或伴胸 水、腹水，畏寒肢冷，身體重著，神疲倦臥，脘腹脹滿，或腰膝酸軟，惡心，嘔 吐，納少，便溏，小便短少不利，面色 ?白，舌淡胖，舌邊有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力（4）肝腎陰虛證：浮腫較輕或無(wú)浮腫，頭痛，頭暈耳鳴，面色潮紅，五心 煩熱，盜汗，失眠多夢(mèng)，口干咽燥，或腰膝酸軟，或伴痤瘡，舌紅，苔少，脈細(xì) 數(shù)。（5）氣陰兩虛證：浮腫較輕或無(wú)浮腫，面色無(wú)華，神疲乏

4、力，自汗、盜汗 或午后低熱， 手足心熱，頭暈，耳鳴，口干咽燥或長(zhǎng)期咽痛， 咽部暗紅，易感冒， 舌紅少津，苔少，脈細(xì)弱。標(biāo)證（1）外感風(fēng)邪證：惡寒，發(fā)熱，頭身疼痛，咳嗽，噴嚏，流涕，無(wú)汗或有 汗，或喘咳氣急，或咽紅、喉核腫痛，舌紅，苔薄白，脈浮。（2）水濕內(nèi)停證：全身明顯浮腫，皮膚光亮，按之深陷難起，腹水明顯， 或伴胸水，或見胸悶、氣短喘咳，或身體困重，腹?jié)M泛惡，便溏，尿少，舌淡， 苔白，脈滑。（3）濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：身體困重，身熱不揚(yáng)，皮膚瘡瘍癤腫；惡心欲嘔，口粘 口苦，口臭，口干不欲飲，脘腹脹滿，納呆，大便不調(diào)；腰痛，小腹墜脹，小便 頻數(shù)短黃，或灼熱刺痛，尿血，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（4）瘀血阻滯

5、證：顏面浮腫，面色紫暗或晦暗，眼瞼下發(fā)青，唇舌紫暗， 皮膚粗糙或肌膚甲錯(cuò)，有紫紋或血縷，或脅下痞塊，腰痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀 斑，苔少，脈澀。（5）濕濁停聚證：身重困倦，精神萎靡，頭痛，眩暈，胸悶，腹脹，納呆， 惡心，嘔吐，大便粘膩，小便短少，口粘膩，舌淡，苔厚膩，脈滑。二、治療方法（一）辨證論治1. 本證（1）肺脾氣虛證 治法：健脾益氣、宣肺利水 推薦方藥：防己黃芪湯合五苓散加減。藥物組成：漢防己、黃芪、白術(shù)、 茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃?）脾虛濕困證 治法：健脾益氣、滲濕利水 推薦方藥：防己茯苓湯合參苓白術(shù)散加減。藥物組成：漢防己、黃芪、桂 枝、

6、茯苓、人參、白術(shù)、白扁豆、山藥、薏苡仁、蓮子肉、砂仁、桔梗等?；蚓?有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（3）脾腎陽(yáng)虛證治法：溫腎健脾、通陽(yáng)利水 推薦方藥：偏腎陽(yáng)虛者用真武湯加減，藥物組成：茯苓、白芍、白術(shù)、生 姜、附子；偏脾陽(yáng)虛者用實(shí)脾飲加減，藥物組成：附子、白術(shù)、大腹皮、厚樸、 木瓜、草果仁、檳榔、干姜、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射 劑）。（4）肝腎陰虛證 治法：滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰清熱 推薦方藥：知柏地黃丸加減。藥物組成：知母、黃柏、熟地黃、山藥、山 萸肉、茯苓、澤瀉、牡丹皮、麥冬等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸?劑）。氣陰兩虛證 治法：益氣養(yǎng)陰 推薦方藥：參芪地黃丸

7、加減。藥物組成：黨參、黃芪、生地黃、麥冬、山 藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸?劑）。2. 標(biāo)證（1）外感風(fēng)邪證 治法：外感風(fēng)寒者宣肺利水，疏風(fēng)散寒；外感風(fēng)熱者宣肺利水，疏風(fēng)清熱 推薦方藥：外感風(fēng)寒者用荊防敗毒散；外感風(fēng)熱者用銀翹散加減。麻黃、 桂枝、杏仁、甘草；或連翹、金銀花、桔梗、薄荷、竹葉、淡豆豉、荊芥、牛蒡 子等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）水濕內(nèi)停證 治法：益氣健脾，利水消腫 推薦方藥：五皮飲加減。藥物組成：生姜皮、桑白皮、陳皮、大腹皮、茯 苓皮、車前子等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（3）濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 治法：清熱

8、利濕 推薦方藥：上焦?jié)駸嵴哂梦逦断撅嫼先蕼訙p，藥物組成：金銀花、 野菊花、蒲公英、紫花地丁、 天葵子；中焦?jié)駸嵴哂酶事断镜ぜ訙p， 藥物組成： 滑石、黃芩、茵陳蒿、白蔻仁、 藿香、石菖蒲、薄荷；下焦?jié)駸嵴哂冒苏⒓訙p， 藥物組成：車前子、瞿麥、萹蓄、石韋、大黃、梔子、竹葉等?；蚓哂型惞π?的中成藥（包括中藥注射劑）。（4）瘀血阻滯證 治法：活血化瘀推薦方藥：桃紅四物湯加減。藥物組成：桃仁、紅花、熟地黃、川芎、當(dāng) 歸、芍藥、丹參等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃?）濕濁停聚證 治法：和胃降濁、化濕行水 推薦方藥：溫膽湯加減。藥物組成：半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、龍 骨、牡

9、蠣、蒲公英、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（二）中醫(yī)特色療法1. 灸法：脾腎陽(yáng)虛證：針刺腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、委中、命門。肝腎陰虛證：有 血尿者針刺腎俞、太溪、復(fù)溜穴。腰膝酸軟者針刺腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、委中、志室、 太溪。2. 耳針療法：王不留行貼：耳尖、神門、肺、脾、腎、三焦等穴位隨癥加 減?；颊呷∽?，穴位局部常規(guī)消毒后， 貼與相應(yīng)穴位， 并進(jìn)行按壓 1分鐘左右。 用于治療各型水腫。3. 貼敷療法：遂水散（甘遂、大戟、芫花各等量）共碾成極細(xì)末，每次13g,置臍內(nèi)，外加紗布覆蓋，膠布固定。每日換藥1次，10次為1個(gè)療程。用于治療各型水腫。（三）西藥治療根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組

10、2017年發(fā)布的兒童激素敏感、復(fù)發(fā) / 依賴腎病綜合征診治循證指南（ 2016）2 規(guī)范應(yīng)用利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免 疫抑制劑等藥物。同時(shí)積極控制危險(xiǎn)因素和合并癥，如感染、電解質(zhì)紊亂、血栓 栓塞、嚴(yán)重高血壓、低血容量、嚴(yán)重低蛋白血癥、腎功能衰竭等。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1. 運(yùn)動(dòng)調(diào)理：無(wú)高度水腫、低血容量和感染的患兒毋需臥床休息，即使需 臥床者也應(yīng)在床上經(jīng)常變換體位，以預(yù)防血管栓塞并發(fā)癥。2. 飲食調(diào)理：注意飲食調(diào)攝，清淡、少鹽飲食，忌食辛辣、油膩之品，保證充足的蛋白質(zhì)、維生素類營(yíng)養(yǎng)的調(diào)攝。注意補(bǔ)充維生素D （每日500-1000IU ）及鈣劑。3. 情志調(diào)理：重視情志護(hù)理，避免情志刺激，保持心情舒

11、暢。三、療效評(píng)價(jià)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 3 中腎病綜合癥的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)（ 1 ）臨床控制：尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或 24 小時(shí)尿蛋白定量正常；尿 沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。水腫消失，臨床癥狀消失。(2) 顯效：尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“ +”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少 40%尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查減少40%水腫消失，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。(3) 有效：尿常規(guī)檢查蛋白減少 1個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少 <40%； 尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查減少 <40%。水腫消失，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。( 4)無(wú)效：臨床癥狀與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善或加重者。2. 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1) 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95%(2) 顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%且<95%(3) 有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%且<70%( 4)無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、 體征均無(wú)明顯改善或加重， 證候積分減少 <30%。(二)評(píng)價(jià)方法1. 評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn) 就診或入院當(dāng)天進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療 1 周和 2 周后各評(píng)價(jià) 1 次。2評(píng)價(jià)工具中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)證候積分變化確定。3信息收集 通過(guò)中醫(yī)四診、體格檢查收集相關(guān)臨床信息。