2018歐洲暈厥診治指引發(fā)布

1、2018歐洲暈厥診治指南發(fā)布!3月19日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC ）頒布了新版暈厥診斷和 管理指南。2001年ESC發(fā)布了第一版暈厥指南并于2004年和 2009年進(jìn)行了修訂；2015年，專家組認(rèn)為有足夠的新數(shù)據(jù)來更新 指南，再次啟動(dòng)了指南修訂。新版指南以患者為導(dǎo)向，重點(diǎn)在于治 療，旨在降低暈厥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和減少威脅生命的后果。 更新要點(diǎn)總結(jié)與2009版指南相比，新版指南刪除了多項(xiàng)III類建議，并調(diào)整了一 些建議的推薦等級，同時(shí)提出了許多新的建議和治療觀念，詳見圖1。圖1 2018版暈厥指南中的更新點(diǎn)注釋：OH，體位性低血壓； POTS、姿勢體位性心動(dòng)過速綜合征；PPS、心因性假性暈厥； ARVC

2、 :致心律失常性右室心肌??；SVT，室上性心動(dòng)過速； VT，室性心動(dòng)過速；HCM，肥厚型心肌??；CSM，頸動(dòng)脈竇按 摩；PCM，身體反壓動(dòng)作；ICD ,植入式心臟復(fù)律除顫器；I LR ： 植入式心電事件記錄儀；SNRT :竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間；LVEF，左 心室射血分?jǐn)?shù)；EPS，電生理檢查；AA，抗心律失常；SU，暈厥 單元；ED，急診室暈厥的概念和分類暈厥定義為腦灌注不足導(dǎo)致 的短暫性意識(shí)喪失（TLOC ），特征為起病迅速、持續(xù)時(shí)間短和 可以自行完全恢復(fù)。表1暈厥 的分類 暈厥的評估和診斷圖2新版指南對暈厥相矢概念的更新和修訂暈厥的初始評估要明確 下面四個(gè)矢鍵問題：（1 ）事件是TLOC嗎？（2）

3、如果是 TLOC，是否為暈厥？ （ 3）如果懷疑暈厥，是否有明確的病因?qū)W 診斷？（ 4 ）有無提示心血管事件或死亡高危的證據(jù)?圖3暈厥的初始評估和風(fēng)險(xiǎn)分層流程圖在急診室對TLOC的評估需回答下面三個(gè)尖鍵問題：（1 ）是否 存在可以識(shí)別的嚴(yán)重潛在病因？（2 ）如果原因不確定，出現(xiàn)嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)有多大？（ 3 ）患者是否應(yīng)該住院？圖4因 TLOC懷疑暈厥的患者在急診室的管理和風(fēng)險(xiǎn)分層所有患者都應(yīng)進(jìn) 行完整的病史采集、體格檢查（包括立位血壓）和標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢 查。懷疑心律失常性暈厥時(shí)，應(yīng)對高?；颊哌M(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如果患 者既往有心臟病或有提示結(jié)構(gòu)性心臟病或心源性疾病的數(shù)據(jù)時(shí)，需 進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。年齡

4、40歲、暈厥原因不明或者存在反射性 原因時(shí)，進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。懷疑反射性或直立性原因時(shí)，進(jìn)行傾斜試驗(yàn)。如有必 要，進(jìn)行血液檢測。例如，懷疑出血時(shí)檢測血細(xì)胞比容和細(xì)胞計(jì) 數(shù)，懷疑缺氧時(shí)進(jìn)行氧飽和度檢測和血?dú)夥治?，懷疑心肌缺血時(shí)檢 測肌鈣蛋白，懷疑肺栓塞時(shí)檢測D-二聚體。表2初步評估中提示 暈厥診斷的臨床特征對于嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性不明原因暈厥患者，需進(jìn)行長程心電監(jiān)測。這些 患者一般具有以下特征：（1 ）臨床或心電圖特征提示心律失常性 暈厥；（2）在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生暈厥的可能性很大；（3）如果找到 暈厥原因，可能從特定治療中獲益。對于不明原因的暈厥或雙支阻 滯（可能發(fā)生高度房室傳導(dǎo)）患者，進(jìn)行電生理檢查。對

5、于運(yùn)動(dòng)中 或運(yùn)動(dòng)后不久發(fā)生暈厥 的患者，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。懷疑神經(jīng)源性 0H的患者，考慮基本的自主神經(jīng)功能測試（Valsalva動(dòng)作和深呼 吸測試）和ABPM。懷疑TLOC為非暈厥原因時(shí)，考慮在家中或 醫(yī)院里視頻錄像。暈厥的管理和治療暈厥治療的總體框架是基于風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行干預(yù)并 盡可能確定暈厥的具體機(jī)制。預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)的效果在很大程度上取 決于暈厥的機(jī)制而不是它的病因。通常，預(yù)防復(fù)發(fā)的治療方法和基 礎(chǔ)疾病的治療方法存在不同。對于心源性猝死高危的患者，應(yīng)仔細(xì) 評估患者的風(fēng)險(xiǎn)。即使是沒有特定的治療，暈厥復(fù)發(fā)通常在醫(yī)學(xué)評估之后自發(fā)減少。 一般情況下，12年內(nèi)， 低于50%的患者會(huì)發(fā)生暈厥。圖6暈厥治療的

6、總體框架注 釋： ARVC，致心律失常性右心室心肌?。籆AD，冠狀動(dòng)脈疾病； DCM，擴(kuò)張型心肌?。籋CM，肥厚型心肌??；ICD，植入式心 臟復(fù)律除顫器；LQTS，長QT綜合征；SCD，心源性猝死 對于所有反射性暈厥和OH患者，要跟患者解釋診斷和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 進(jìn)行安撫，并就如何避免誘因給出建議。這些措施是治療的基礎(chǔ)， 對減少復(fù)發(fā)有重要影響。對于嚴(yán)重的反射性暈厥患者，需根據(jù)臨床 特征選擇一種或多種特異性治療方法：（1 ）低血壓的年輕患者， 可予米多君或氟氫可的松；（2）有前驅(qū)癥狀的年輕患者，推薦身 體反壓動(dòng)作，如有需要進(jìn)行傾斜訓(xùn)練；（3）無或短暫前驅(qū)癥狀的 部分患者'采取ILR指導(dǎo)的管理策

7、略；（4 ）停止或減弱老年高血 壓患者的降壓治療，目標(biāo)收縮壓為140 mmHg ； （5）主要為 心臟 抑制原因的老年患者，植入心臟起搏器。對于OH患者，根據(jù)嚴(yán)重程度選擇一種或多種特異性治療方法：（1）生活方式教育；（2）充足的水和鹽攝入；（3）停止/減弱 降壓治療；（4）身體反壓動(dòng)作；（5）腹帶或彈力襪；（6）睡眠時(shí) 抬高頭部；（7）米多君或氟氫可的松。確保所有心源性暈厥患者 接受特定的心律失常和/或潛在疾病的治療。不明原因暈厥、SCD高危的患者，評估ICD植 入的獲 益和風(fēng)險(xiǎn)。如果患者不適用于上述情況或治療失敗，需重新評估和 診斷并考慮其他治療方法。指南提出的建議是基于最佳科學(xué)證據(jù)， 但臨床中需要根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化管理。文獻(xiàn)索引:2018 ESC Guidelines for the diagnosis andmanagement of syncope: The Task Force fo