化療導致骨髓抑制的護理-丁雨紅

1、化療導致的骨髓抑制的化療導致的骨髓抑制的治療和護理治療和護理內容化療導致的骨髓抑制（Chemotherapy-induced myelosuppression)n定義與分級n特征與規(guī)律n對患者有何種危害n對化療有何種影響n高發(fā)于何種藥物、方案、病人n整套處理措施n常用藥物的作用機制，用法，療效，不良反應n護理概述骨髓抑制是最常見的化療劑量限制性毒性，僅少數(shù)藥物沒有或少有骨髓抑制，如BLM、左旋門冬酰胺酶、VCRn化療藥物干擾細胞增殖n血細胞的半壽期短 白細胞（4-6小時） 紅細胞（120天） 血小板（5-7天）概述n定義：化療導致骨髓造血能力下降，使外周血血細胞或其產物數(shù)量低于正常參考值。n最

2、初常表現(xiàn)為白細胞尤其是中性粒細胞缺少，其次是血小板減少，嚴重時血紅蛋白降低。n靶向治療藥物也可引起粒細胞減少，舒尼替尼/級的發(fā)生率約12%，索拉非尼為5%。概述分級（NCI-CTC 3.0)正常值I 級II 級III 級IV 級白細胞（109/L)4-103.0-3.92.0-2.91.0-1.91.0中性粒（109/L)3.81.5-2.01.0-1.40.5-0.90.5血紅蛋白（g/L)110-160100-11080-9965-7965血小板（109/L)100-30075-9950-7425-4925概述n不同藥物的骨髓抑制作用各不相同，多于2-3周恢復。n用藥前有肝病、脾亢、既往放

3、化療史發(fā)生骨髓抑制的高危因素。n可使化療劑量減少，或無法耐受化療。n可因此出現(xiàn)感染、出血，生活質量下降，甚至死亡。白細胞減少白細胞分類 中性粒細胞 最早以及最常見的下降組分 淋巴細胞 稍晚下降 單核細胞 嗜酸細胞 嗜堿細胞粒細胞缺少中性粒細胞下降易致感染，與其下降程度和持續(xù)時間有關nANC1.0*109/L，感染發(fā)生率呈比例升高nANC0.5*109/L，包括78%的敗血癥和90%的播散性真菌感染nANC0.1*109/L，持續(xù)3周所有患者感染，持續(xù)6周嚴重感染，死亡率達80%粒細胞缺少2個療程的3周方案粒細胞缺少性發(fā)熱中性粒細胞缺少性發(fā)熱（FN）：n發(fā)熱（38.3oC 1次， 或38.0oC

4、 1小時）n中性粒細胞缺少（0.5*109/L）其中有50%經(jīng)臨床證實存在感染，但只有20-25%經(jīng)病原學判定為感染處理措施n預防性處理 一級預防：具有FN高危因素患者在化療后給予預防措施 二級預防：化療后曾出現(xiàn)粒細胞缺少患者在此后的化療中給予預防性措施 n治療性處理 已出現(xiàn)粒細胞缺少患者給予治療性措施處理措施刺激造血：集落刺激因子選擇性地作用于粒系造血祖細胞，促進其增殖分化，可增加粒系終末分化細胞的數(shù)目與功能nG-CSF：粒細胞集落刺激因子nGM-CSF：粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子對因處理本程化療藥物調整I度：可在監(jiān)測血象條件下繼續(xù)化療II度及以上：暫?；?，待恢復至I度以下可繼續(xù)本程化療

5、IV度或發(fā)熱性粒細胞缺少：停止化療護理n飲食：高蛋白、高熱量、豐富維生素n根據(jù)醫(yī)囑，按時查血常規(guī)，了解血象下降的情況，并觀察病人有無發(fā)熱、出血等情況。n密切監(jiān)測患者的體溫q遵醫(yī)囑紫外線消毒病房q囑患者多臥床休息，不去公共場所，減少探視，注意飲食衛(wèi)生等q白細胞1109/L，容易發(fā)生嚴重感染，需采用保護性隔離措施：如使用層流床 貧血貧血分級（NCI-CTC 3.0)IIIIIIIV血紅蛋白（g/L)100-11080-9965-797g/L（Hct21%）以提高攜氧能力，改善生活質量輸血n在EPO上市之前，輸注紅細胞是對貧血病人唯一有效的治療方法n優(yōu)點：能迅速緩解癥狀。而且約有30-40%的腫瘤病

6、人用促紅細胞生成藥物治療無效，這些病人應該用紅細胞輸注糾正貧血n缺點：輸血后Hb呈短期升高，幾周后還需要再輸血，造成Hb水平的波動，導致反復出現(xiàn)生活質量的下降和貧血癥狀；約10%的病人出現(xiàn)發(fā)熱等輸血反應促紅細胞生成素n起始劑量：150 IU/kg tiw （或40,000 IU qw ）n8周后若療效欠佳，可增至200 IU/kgnHct40%時，下調劑量直到Hct降至36%n治療后2周內Hct增加4%，亦應減量（以 25%計）n血清紅細胞生成素200mu/ml時，不推薦使用EPO的不良反應n過敏反應n頭痛、低熱、乏力、肌痛、關節(jié)痛n惡心、嘔吐、 食欲不振、腹瀉 n肝臟損傷n血壓升高n血液粘度

7、增高，血栓形成（相對危險1.55）EPOn優(yōu)點：可以避免紅細胞輸注的很多危險和缺點。有臨床研究證實，使用EPO能夠改善生活質量和功能能力n缺點：達到Hb水平改善所需的時間長，而且并非所有病人均對治療有效護理n心理護理：貧血時臟器功能損傷導致生活質量下降，會出現(xiàn)疲乏、壓抑、失眠等癥狀，所以要多與患者溝通，告知在經(jīng)過適當?shù)闹委?，貧血的癥狀被糾正后，癥狀可改善，患者要對治療充滿信心。n當患者會自覺疲乏、應多休息，必要時可給予吸氧。n注意安全，防止頭暈發(fā)生跌倒。血小板減少血小板減少n多見于亞硝脲類、健擇等藥物n脾亢、曾行放化療或放射性核素內照射者高危n導致出血風險增加，化療劑量下降或無法繼續(xù)，甚至死亡

8、血小板減少分級（NCI-CTC 3.0)IIIIIIIV血小板（109/L)75-9950-7425-4925治療1）對因處理: 暫停化療或化療減量2）刺激造血：IL-11、TPO3）預防出血：輸注血小板、減少創(chuàng)傷性出血機會刺激造血nIL-11（白介素-11）：可直接刺激造血干細胞和巨核祖細胞增殖，誘導巨核細胞的成熟分化nTPO（血小板生成素）：是刺激巨核細胞生長及分化的內源性細胞因子，對巨核細胞生成的各階段均有刺激作用 IL-11的應用n預防性：上程出現(xiàn)III/IV度下降，于化療后24-48小時開始n治療性：血小板減少時n劑量：IL-11 50g/kg sc qdn停藥指針：應用7-14天，

9、或計數(shù)恢復正常時及時停藥IL-11的不良反應n心慌、心悸，有心衰、房顫、房撲病史的患者慎用n血管滲漏綜合征： 結膜充血， 胸腹腔積液、 下肢浮腫、 體重增加 TPO的應用n預防性：上程出現(xiàn)III/IV度下降，于化療后6-24小時開始n治療性：III-IV度血小板減少n劑量：TPO 300 U/kg sc qdn停藥指針：應用7-14天，或計數(shù)恢復正常，或升高 50*109/L時及時停藥TPO的不良反應n發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、肌肉關節(jié)酸痛、頭痛頭暈、血壓升高等n可造成血小板過度升高，應密切隨訪血象，及時停藥n嚴重心腦血管疾病、血液高凝狀態(tài)、或嚴重感染者慎用預防出血n輸注血小板的適應癥：PLT5*

10、109/LPLT10*109/L，伴發(fā)熱或出血癥狀n輸注新鮮冰凍血漿：補充凝血因子預防出血n防止出血，盡量減少創(chuàng)傷性操作，必要時可用藥物推遲經(jīng)期n避免使用具有抗凝作用的藥物n預防性應用止血藥護理q嚴密觀察病情變化，觀察有無出血情況q協(xié)助生活護理q避免碰撞、受傷，防止皮下出血，避免用力擤鼻、刷牙、剃須q避免進食粗糙、堅硬的食物；用軟毛牙刷刷牙等q拔針后增加按壓的時間，靜脈注射時止血帶不宜過緊，時間不宜過長q一旦病人出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、煩躁或突然意識喪失等癥狀，且血壓突然升高，心率變慢，則提示有顱內出血的可能，應及時通知醫(yī)生附：輸注紅細胞n懸浮紅細胞：由全血中盡量移除血漿后的濃縮，再適量

11、添加紅細胞保存液。n洗滌紅細胞：全血離心分離出血漿，用生理鹽水反復洗滌濃集紅細胞，去除98%以上的白細胞、血小板及鉀、氨、等輸注紅細胞注意事項n按輸血一般常規(guī)。按輸血一般常規(guī)。n血庫取血后放置血庫取血后放置3030分鐘才能輸注，常溫下不超過分鐘才能輸注，常溫下不超過4 4小小時。時。n防堵塞，輸血前可反復輕輕將血袋顛倒數(shù)次，碰到堵防堵塞，輸血前可反復輕輕將血袋顛倒數(shù)次，碰到堵塞切不可強行擠壓，以防止血栓進入血管。塞切不可強行擠壓，以防止血栓進入血管。n輸注時墨菲氏管取輸注時墨菲氏管取2/32/3，減少紅細胞滴下的落差，防，減少紅細胞滴下的落差，防止沖擊力過大引起溶血。止沖擊力過大引起溶血。n控制輸血速度，不宜過快，但當病人大出血時，可加控制輸血速度，不宜過快，但當病人大出血時，可加壓輸注。壓輸注。輸血小板注意事項n按輸血一般常規(guī)。n取血后盡早輸注，輸注前輕搖血袋。n血小板最佳儲藏溫度22c,