美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(ASA)輸血指南

1、.美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(ASA)輸血指南2006 年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(ASA)輸血指南應用對象是手術病人或 因有創(chuàng)操作而大量出血的病人，包括：(1)體外循環(huán)或心臟手術、急診、產科、器官移植以及非心臟大手術病人；(2)血液病及獲得性凝血功能障礙繼發(fā)大出血 病人； (3)危重病人； (4)拒絕輸血病人。1術前評估1. 1病史回顧包括先天性或獲得性疾病,如因子缺乏、鐮狀細胞貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜和肝病等。1. 2病人本人或其親屬述說是否存在相關危險因素 1)器官缺血如心肺疾病,可影響紅細胞轉運; (2)凝血功能障礙如應用華法林、氯吡格

2、雷和阿司匹林,可影響非紅細胞成分的轉運；(3)是否應用維生素及中草藥； (4)是否用過抑肽酶等藥物(再次應用可能引起過敏反應)。1. 3實驗室檢查包括血紅蛋白、紅細胞壓積和凝血測定，可估測輸血需求和大量失血可能。如存在凝血功能障礙還應進一步評估相關實驗室檢查結果。1. 4告知病人輸血利弊2術前準備2. 1調整或終止抗凝治療擇期手術前停用抗凝藥物(如華法林、氯吡格雷和阿司匹林),手術延期至抗凝藥作用消失。氯吡格雷、阿司匹林作用時間大約1周。華 法林作用持續(xù)幾天,逆轉藥物有維生素K、凝血酶原復合物、重組活化因子和新鮮冰凍血漿。改變抗凝狀態(tài)減少血栓形成會同時增加失血,應權衡利弊。

3、2. 2預防性應用藥物術前應用抗纖溶藥物(如抑肽酶、6-氨基己酸、氨甲環(huán)酸)可改善凝血功能，減少手術失血。但是應用抗纖溶藥物應考慮到潛在的不良預 后，如移植物血栓形成或栓塞以及罕見的大塊血栓形成。而再次應用抑肽酶可能引起嚴重的過敏反應?？估w溶藥物適用于大量失血病人，但是不應作為常規(guī)治療。術 前應用促紅細胞生成素可避免或減少特殊人群(如腎功能不全、慢性病貧血或拒絕輸血病人)的異體血輸入。但促紅細胞生成素價格昂貴，而且起效慢,使血紅蛋白濃度明顯增加需要幾周時間。2. 3術前收集自體血在需要時回輸收集的自體血，可減少或避免異體血輸入。但這樣可引起術前貧血，并使術中自體血或異體血需

4、要量增加,費用也相應增加,其可行性尚待探討。2. 4預計出血量大而須輸血時應確保病人及時獲得血液和血液成分。3術中術后失血和輸血的管理3. 1紅細胞輸入3. 1. 1監(jiān)測失血量定時觀察術野，與術者溝通，及時發(fā)現(xiàn)彌漫性微血管出血(凝血功能障礙)。應用常規(guī)方法計算失血量(如統(tǒng)計吸引器吸引血液量和紗布吸血量)。3. 1. 2監(jiān)測重要器官灌注和氧合常規(guī)監(jiān)測包括血壓、心率、血氧飽和度、尿量和心電圖。必要時應用特殊監(jiān)測，如超聲心動圖、混合靜脈血氧飽和度和血氣分析。3. 1. 3監(jiān)測血紅蛋白或紅細胞壓積大量失血或出現(xiàn)器官缺血征象時監(jiān)測血紅蛋白或紅細胞壓積。血紅蛋白< 60g/L，特別是急性貧血須輸入紅

5、細胞。血紅 蛋白>100g/L通常無須輸入紅細胞。血紅蛋白60100g/L是否須輸血應根據(jù)是否存在進行性器官缺血、進行性出血、血管內容量不足和氧合不 佳等危險因素決定。3. 1. 4異體紅細胞或自體血輸入在輸紅細胞之前先應用晶體或膠體維持充分的血管內容量和血壓，再輸入足量的紅細胞維持器官灌注。如果需要輸入自體血，急性等容血液稀釋和術中(或術后)紅細胞回輸是較好的選擇，可減少異體血輸入量。3. 2凝血功能障礙的處理3. 2. 1觀察術野和凝血功能檢查麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生都應該觀察術野是否發(fā)生彌漫性微血管出血(凝血功能障礙)。還應觀察吸引罐、手術紗布和引流量。凝血功能

6、60;檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、 D-二聚體和凝血酶時間。3. 2. 2輸入血小板在輸血小板之前如果有條件應做血小板計數(shù)測定。可疑血小板功能障礙(應用抗血小板藥物，體外循環(huán)等)應作血小板功能測定。如血小板功能正 常，血小板計數(shù)>100×109/L,無須輸血小板。大量出血病人血小板計數(shù)<50×109/L是輸血小板的絕對指征。血小板計數(shù) (50100)×109/L，是否需要輸血小板應根據(jù)潛在的血小板功能障礙、預

7、計或進行性出血、狹窄腔隙(如大腦和眼)出血等危險因素而定。已知或可疑 血小板功能障礙和微血管出血,即使血小板計數(shù)正常，也是輸血小板的指征。但如果血小板減少癥是由于血小板破壞增多(如肝素引發(fā)的血小板減少癥、特發(fā)性血小 板減少性紫癜、血栓形成性血小板減少性紫癜)，預防性輸入血小板無效。3. 2. 3輸入新鮮冰凍血漿出血病人在輸注前如果有條件應行凝血功能監(jiān)測(PT、INR和APTT)。如果PT、INR和APTT正常,無須輸新鮮冰凍血漿。輸新鮮冰凍血漿的指征包 括：(1)PT超過正常值1.5倍,或INR>2.0，或APTT超過正常值2倍,輸新鮮冰凍血漿以糾正凝血功能

8、障礙；(2)病人輸血量超過自身血 容量(大約70mL/kg)，繼發(fā)凝血因子缺乏,而又不能及時監(jiān)測PT、INR和APTT，輸新鮮冰凍血漿以糾正凝血功能障礙; (3)緊急逆轉華法林作用； (4)已知凝血因子缺乏而又不能獲得特異的凝血因子；(5)肝素抵抗(抗凝血酶缺乏)。3. 2. 4輸入冷沉淀出血病人在輸冷沉淀前如果有條件應測定纖維蛋白原濃度。纖維蛋白原>1.5g/L無須輸冷沉淀。輸冷沉淀的指征包括： (1)彌漫性微血管出血，纖維蛋白原<0.81.0g/L； (2)大量輸血病人不能及時監(jiān)測纖維蛋白原濃度，輸冷沉淀以糾正彌漫性微血管出血； 

9、;(3)先天性纖維蛋白原缺乏病人。此外,纖維蛋白原濃度1015g/L時是否需要治療應根據(jù)潛在或進行性出血、狹窄腔隙(如大腦、眼)出血等危險因 素而定。血友病出血病人須用特異濃縮物治療，如不能獲得特異濃縮物，則輸冷沉淀。每單位新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原24g /L。因此每單位新鮮冰凍血漿提供纖維蛋白原量相當于2單位冷沉淀。3. 2. 5大量出血藥物治療大量出血時可考慮應用去氨基精加壓素或局部止血劑(如纖維蛋白膠或凝血酶凝膠)控制出血。3. 2. 6重組活化因子傳統(tǒng)方法治療凝血功能障礙無效時可考慮應用重組活化因子。3. 3輸血不良反應的監(jiān)測和治療輸血不良反應包括細菌污染、輸血相關性急性肺

10、損傷(TRALI)、傳播傳染性疾病和輸血反應。3. 3. 1細菌污染血制品保存溫度高于2024，細菌會過度繁殖。血液成分細菌污染最常見于血小板，可引起病人死亡。如果病人輸血小板后6h內發(fā)熱，則提示敗血癥。 3. 3. 2輸血相關性急性肺損傷輸血相關性急性肺損傷(TRALI)是輸血后幾小時特異白細胞抗體的免疫反應引起的非心源性肺水腫。輸血后12h出現(xiàn)癥狀和 體征，6h內最明顯,表現(xiàn)為低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難,甚至氣管插管內液體(泡沫痰)。應立即停止輸血，加強監(jiān)護，支持治療。TRALI是輸血引起死亡的 三大原因之一，但是大多數(shù)病人可在96h內恢復。3. 3. 3傳染病過去20年中輸血引起的肝炎和自身免疫缺陷綜合征較多,現(xiàn)在傳染性風險已很罕見,其中一個主要原因是核酸技術的應用。該技術可檢測出人免疫缺 陷病毒、丙肝病毒和WestNile病毒。但至今瘧疾、Chagas病、嚴重急性呼吸道癥候群(SARS)和變異的Creutzfeldt-Jakob病 仍不能檢出。3. 3. 4輸血反應全身麻醉能掩蓋溶血和非溶血輸血反應癥狀。溶血反應的體征包括低血壓、心動過速、血紅蛋白尿和微血管出血，這些征象可能被錯誤地歸因于全麻 或其他因素。清