各部位感染的抗菌藥物 應(yīng)用原則與選藥

1、各部位感染的抗菌藥物各部位感染的抗菌藥物 應(yīng)用原則與選藥應(yīng)用原則與選藥易易 霞霞 云云選擇藥物的主要依據(jù)選擇藥物的主要依據(jù) 根據(jù)各感染部位病原體類型（表根據(jù)各感染部位病原體類型（表1） 根據(jù)各類藥物不同抗菌譜根據(jù)各類藥物不同抗菌譜 根據(jù)藥物藥動學(xué)和藥效學(xué)特點根據(jù)藥物藥動學(xué)和藥效學(xué)特點 根據(jù)各種藥物在各感染部位的濃度分布（表根據(jù)各種藥物在各感染部位的濃度分布（表2） 根據(jù)當(dāng)?shù)睾筒∪说乃幟艚Y(jié)果根據(jù)當(dāng)?shù)睾筒∪说乃幟艚Y(jié)果 根據(jù)感染宿主器官功能和過敏狀況根據(jù)感染宿主器官功能和過敏狀況 根據(jù)病人經(jīng)濟能力和當(dāng)?shù)厮幵锤鶕?jù)病人經(jīng)濟能力和當(dāng)?shù)厮幵?感染感染炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 定植定植感染感染 清除病源體清除病源體控

2、制炎癥控制炎癥 定性定性-何種病源體感染？（感染何種病源體感染？（感染VS定植）定植） 定位定位-何種部位？（血、體液、體表等）何種部位？（血、體液、體表等） 定度定度-炎癥損傷程度炎癥損傷程度表表1 常見部位感染的病原菌常見部位感染的病原菌 感染部位感染部位 可能病原體可能病原體 皮膚軟組織皮膚軟組織 葡萄球菌葡萄球菌 化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌 厭氧菌厭氧菌 呼吸道呼吸道（社）（社） 肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 卡他莫蘭菌卡他莫蘭菌 （醫(yī)）（醫(yī)） 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大腸埃希菌大腸埃希菌 陰溝桿菌陰溝桿菌 沙雷菌沙雷菌 腸道腸道 （社）（社）

3、大腸埃希菌大腸埃希菌 痢疾桿菌痢疾桿菌 （醫(yī)）（醫(yī)） 真菌真菌 金葡菌金葡菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 艱難梭菌艱難梭菌 泌尿生殖道泌尿生殖道 大腸埃希菌大腸埃希菌 腸球菌腸球菌 L型菌型菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 衣原體衣原體 支原體支原體組織濃度高的藥物組織濃度高的藥物 骨組織骨組織 克林霉素克林霉素 林可霉素林可霉素 骨骨/血血=1-2倍倍 磷霉素磷霉素 喹諾酮類喹諾酮類 前列腺前列腺 喹諾酮類喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素四環(huán)素 SMZ-TMP 膽汁膽汁 哌拉西林哌拉西林 頭孢哌酮頭孢哌酮 膽汁膽汁/血血=8-10 美洛西林美洛西林 頭孢曲頭孢曲 =10 四環(huán)素四環(huán)素 多西環(huán)

4、素多西環(huán)素 =10 紅霉素紅霉素 =8-251. 病毒及細菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般病毒及細菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。不需用抗菌藥物。2.首先留取糞便做常規(guī)檢查與細菌培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況首先留取糞便做常規(guī)檢查與細菌培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進行藥敏試驗，給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進行藥敏試驗，臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。3.腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時補充液體及電解質(zhì)。腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時補充液體及電解質(zhì)。4.輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情輕癥病例

5、可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時改為口服。好轉(zhuǎn)后并能口服時改為口服。 急性感染性腹瀉急性感染性腹瀉不同年齡段細菌性腦膜炎患者的病原菌不同。不同年齡段細菌性腦膜炎患者的病原菌不同。1給予抗菌藥物前必須進行腦脊液的涂片革蘭染色檢給予抗菌藥物前必須進行腦脊液的涂片革蘭染色檢 查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細菌。培養(yǎng)獲陽性結(jié)果后做藥敏試瘀斑作涂片檢查細菌。培養(yǎng)獲陽性結(jié)果后做藥敏試驗。驗。2盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。在獲知細菌培養(yǎng)和盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。在獲知細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗治療療效和

6、藥敏試驗結(jié)藥敏試驗結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗治療療效和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。果調(diào)整用藥。3選用易透過血腦屏障的抗菌藥物。宜選用殺菌劑，選用易透過血腦屏障的抗菌藥物。宜選用殺菌劑，用最大治療劑量靜脈給藥。用最大治療劑量靜脈給藥。 急性腦膜炎和腦膿腫的治療急性腦膜炎和腦膿腫的治療不同年齡細菌性腦膜炎患者的主要病原菌不同年齡細菌性腦膜炎患者的主要病原菌 年齡年齡 病原菌病原菌 1個月個月 流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟球菌、 50歲歲 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 年齡年齡50歲、歲、 肺炎鏈球菌、單核細胞增多肺炎鏈球菌、單核細胞增多 性李斯特菌、革蘭陰性性李斯特菌、革蘭陰性 醫(yī)院獲得性醫(yī)院獲

7、得性 金葡菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬金葡菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬 腦膜炎、腦膜炎、 不動桿菌屬、銅綠假單胞菌不動桿菌屬、銅綠假單胞菌常用抗菌藥物腦膜通透性常用抗菌藥物腦膜通透性容易透入容易透入 氯霉素氯霉素 SD SMZ 甲硝唑甲硝唑 異煙肼異煙肼 利福平利福平 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 氟康唑氟康唑炎癥時可達炎癥時可達 青霉素青霉素 氨芐西林氨芐西林 頭孢呋辛頭孢呋辛 頭孢噻唑頭孢噻唑有效濃度有效濃度 頭孢他啶頭孢他啶 頭孢曲松頭孢曲松 拉氧頭孢拉氧頭孢 磷霉素磷霉素 培氟沙星培氟沙星 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星炎癥時可達炎癥時可達 頭孢哌酮頭孢哌酮 萬古霉素萬古霉素 阿米卡星阿米卡星 慶大霉素慶大霉素一定濃度

8、一定濃度不易透入不易透入 多粘菌素多粘菌素 兩性霉素兩性霉素 克林霉素克林霉素 酮康唑酮康唑病原病原 宜選藥物宜選藥物 可選藥物備注可選藥物備注 金葡菌金葡菌 MSSA 苯唑西林苯唑西林 第一頭孢菌素，林可霉素，第一頭孢菌素，林可霉素， 氯唑西林氯唑西林 克林菌素克林菌素MRSA 萬古霉素磷霉素萬古霉素磷霉素 利福平，拉氧頭孢利福平，拉氧頭孢 或去甲萬古霉素或去甲萬古霉素 與萬古霉素或去甲萬古霉素與萬古霉素或去甲萬古霉素 聯(lián)合，不宜單用聯(lián)合，不宜單用注：有青霉素類過敏性休克史者不宜用頭孢菌素類注：有青霉素類過敏性休克史者不宜用頭孢菌素類 耐藥菌感染選藥耐藥菌感染選藥深部真菌感染深部真菌感染 深

9、部真菌感染發(fā)病率明顯上升深部真菌感染發(fā)病率明顯上升 念珠菌屬中非白念株增多，少見的真菌感染增多念珠菌屬中非白念株增多，少見的真菌感染增多(曲霉菌、足根霉菌屬、鐮刀菌屬等曲霉菌、足根霉菌屬、鐮刀菌屬等)治療困難治療困難 不同科室的病人發(fā)生感染的真菌不同不同科室的病人發(fā)生感染的真菌不同,在同一個體內(nèi)在同一個體內(nèi)可能同時伴有兩種或兩種以上的真菌感染可能同時伴有兩種或兩種以上的真菌感染. 對氟康唑、二性霉素對氟康唑、二性霉素B的耐藥菌株產(chǎn)生，并有增加的的耐藥菌株產(chǎn)生，并有增加的趨勢。趨勢。 診斷困難。預(yù)后嚴(yán)重，病死率高診斷困難。預(yù)后嚴(yán)重，病死率高(念珠菌念珠菌40， 侵襲性曲菌病侵襲性曲菌病50100

10、) 現(xiàn)有抗真菌藥現(xiàn)有抗真菌藥 品種少，療效不滿意，毒性大品種少，療效不滿意，毒性大 危險因素危險因素 確診確診 可疑可疑 經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療 總計總計 應(yīng)用廣譜應(yīng)用廣譜 16 21 34 71 抗生素抗生素 靜脈插管靜脈插管 10 3 3 16 中性粒細中性粒細 3 9 34 46 胞減少胞減少 長期使用類長期使用類 6 11 18 35 固醇激素固醇激素 胃腸外營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng) 3 4 3 10 ICU 4 1 0 5 真菌定植真菌定植 3 4 1 8 外科術(shù)后外科術(shù)后 10 5 0 15 其他其他 6 5 7 18真菌感染高危因素分析真菌感染高危因素分析深部真菌感染深部真菌感染病原菌病原菌 首

11、選首選 次選次選念珠菌屬念珠菌屬 兩性霉素兩性霉素B 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑 咪康唑咪康唑隱球菌屬隱球菌屬 兩性霉素兩性霉素B 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑 咪康唑咪康唑 +氟胞嘧啶氟胞嘧啶曲菌曲菌 兩性霉素兩性霉素B 無替代藥物無替代藥物毛霉菌屬毛霉菌屬 兩性霉素兩性霉素B 無替代藥物無替代藥物組織胞漿菌組織胞漿菌 兩性霉素兩性霉素B 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑球孢子菌屬球孢子菌屬 兩性霉素兩性霉素B 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑皮炎芽生菌皮炎芽生菌 兩性霉素兩性霉素B 酮康唑酮康唑 伊曲康唑伊曲康唑常見厭氧菌藥敏常見厭氧菌藥敏 膈上感染膈上感染 膈上膈上

12、/膈下膈下 膈下膈下藥物藥物 梭桿菌屬梭桿菌屬 產(chǎn)黑類產(chǎn)黑類 消化球菌消化球菌 消化鏈消化鏈 放線菌放線菌 脆弱類脆弱類 梭狀芽梭狀芽 桿菌桿菌 球菌球菌 桿菌桿菌 胞桿菌胞桿菌克林克林 S1 S S1 S S S S-R氯霉素氯霉素 S S S S S S S甲硝唑甲硝唑 S S S S-R R S S青霉素青霉素 S S S S S R S頭孢唑啉頭孢唑啉 S S1 S S S R S頭孢西丁頭孢西丁 S S S S S S S-R拉氧頭孢拉氧頭孢 S S S S S S S-R亞胺培南亞胺培南 S S S S S S S大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 R S S S S R S-R 發(fā)生率：發(fā)生率

13、： 中國人群中國人群HP感染率感染率60% HP存在的部位：胃、十二指腸，大便、存在的部位：胃、十二指腸，大便、 唾液唾液 牙垢斑牙垢斑 感染途徑：感染途徑： 口口-口口 口口-糞糞 污染器材污染器材 高發(fā)人群：高發(fā)人群： 人群對人群對HP普遍易感，內(nèi)鏡室、普遍易感，內(nèi)鏡室、 口腔科醫(yī)務(wù)人員口腔科醫(yī)務(wù)人員 HP感染預(yù)后：感染預(yù)后： 大多數(shù)為無癥狀攜帶者，大多數(shù)為無癥狀攜帶者， 是慢性胃炎、潰瘍病最主是慢性胃炎、潰瘍病最主 要病因要病因幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員HP感染狀況感染狀況 上海調(diào)查上海調(diào)查1050名醫(yī)務(wù)工作者工作者名醫(yī)務(wù)工作者工作者 消化內(nèi)科醫(yī)生消化內(nèi)科醫(yī)生HP陽性率

14、陽性率82.4% 其它科醫(yī)生其它科醫(yī)生HP陽性率陽性率66.4% 湖南調(diào)查湖南調(diào)查6家大型醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員家大型醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員HP陽性率陽性率 44.7% ，非醫(yī)務(wù)人員非醫(yī)務(wù)人員32.9% 臺灣一項前瞻性研究從事內(nèi)鏡檢查工作者臺灣一項前瞻性研究從事內(nèi)鏡檢查工作者HP-IgG陽陽性率性率80%，抗體滴度，抗體滴度385.2u /ml 日本、英國、意大利、美國研究顯示內(nèi)日本、英國、意大利、美國研究顯示內(nèi) 鏡室和口腔鏡室和口腔科工作人員與其它人員無顯著性差異，與該類科室科工作人員與其它人員無顯著性差異，與該類科室人員自身保護意識比其它人員強，也與采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)人員自身保護意識比其它人員強，也與采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為主

15、有關(guān)。防為主有關(guān)。 幽門螺桿菌感染治療幽門螺桿菌感染治療 目前比較公認的治療方案質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑加兩目前比較公認的治療方案質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法。種抗生素組成的三聯(lián)療法。甲硝唑甲硝唑+四環(huán)素四環(huán)素+鉍鹽鉍鹽甲硝唑甲硝唑+羥氨芐西林羥氨芐西林+鉍鹽鉍鹽甲硝唑甲硝唑+羥氨芐西林羥氨芐西林+奧美拉唑奧美拉唑甲硝唑甲硝唑+克拉霉素克拉霉素+奧美拉唑奧美拉唑克拉霉素克拉霉素+羥氨芐西林羥氨芐西林+奧美拉唑奧美拉唑 新近提出三種抗生素（甲硝唑、羥氨芐西林、克拉新近提出三種抗生素（甲硝唑、羥氨芐西林、克拉 霉素）加一種質(zhì)子泵抑制劑霉素）加一種質(zhì)子泵抑制劑子消毒療程一周，根除率達子消毒療程一周，根除率達95%性傳播性感染選藥性傳播性感染選藥病名病名 可選可選 次選次選 療程療程梅毒梅毒 青霉素類青霉素類 多西環(huán)素多西環(huán)素 早期早期 2周周 2年年 3周周 神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒4周周 心血管梅毒心血管梅毒3-4周周 妊娠期梅毒妊娠妊娠期梅毒妊娠 早期和晚期各一療程早期和晚期各一療程淋病淋病 青霉素類青霉素類 頭孢曲松頭孢曲松 宮頸炎宮頸炎 1周周 大觀霉素大觀霉素 眼炎眼炎 5天天 多西環(huán)素多西環(huán)素 播散性淋病播散性淋病 4周周非淋球菌尿道炎非淋球菌尿道炎 衣原體衣原體 多西環(huán)素多西環(huán)素 支原體